No Kasus

KEMENTERIAN KESEHATAN
FORMULIR REKAM MEDIK MATERNAL (RMM)
RAHASIA

FORMULIR KETERANGAN KEMATIAN MATERNAL DI FASILITAS KESEHATAN

CATATAN:
1. Formulir ini harus dilengkapi untuk semua kasus kematian, termasuk kematian
yang terkait dengan abortus (termasuk abortus MOLA) dan hamil ektopik, wanita
hamil, melahirkan atau dalam 42 hari setelah terminasi kehamilan tanpa melihat
usia gestasi atau tempat terjadinya kehamilan tersebut
2. Bila kematian terjadi pada saat dalam perjalanan menuju fasilitas – bila pasien
masih dirujuk ke fasilitas kesehatan untuk memastikan kematian, maka form ini
diisi oleh petugas fasilitas kesehatan yang dituju – bila pasien kemudian dibawa
pulang dan tidak mencapai fasilitas kesehatan, maka form ini diisi oleh Bidan
Puksesmas/Koordinator di wilayah setempat.
1. Beri kode pada tempat yang sesuai
1. Lampirkan salinan resume kasus dari fasilitas kesehatan, otopsi verbal dan
partograf pada formulir ini
1. Lengkapi formulir (dan tindasannya) dalam 14 hari sejak terjadinya kematian
maternal. Formulir asli disimpan di institusi tempat terjadinya kematian dan
tindasannya dikirim ke Sekretariat AMP di kabupaten/kota.

1. LOKASI TERJADINYA KEMATIAN IBU

N
o
1.1 Provinsi JAWA TENGAH
1.2 Kabupaten/Kotamadya PEKALONGAN
1.3 Institusi RSUD KAJEN
1.4 Lokasi kejadian 1. Rumah
2. Polindes
3. PKM Non PONED
4. PKM PONED
5. RS Type D
6. RS Type C – dengan ICU/tanpa
ICU
7. RS Type B
8. RS Type A
9. RS Swasta
10. Lainnya: ________________________

2. RINCIAN TENTANG IBU MENINGGAL

2.1 Nama Ny. TIWI SETIAWATI
2.2 No. Register Fasilitas Kesehatan 216502
2.3 Alamat Pasien Cangak RT 03 RW 01, Bodeh
2.4 Usia 01-09-1999 / 20 tahun
2.5 Etnis 1. Sumatera
2. Jawa/Sunda
3. Bali

Hal 1 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

4. Kalimantan
5. Sulawesi
6. Nusa Tenggara
7. Maluku
8. Irian
9. Lainnya: _____________
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
2.6 Pendidikan 1. Tidak Sekolah
2. Sekolah Dasar
3. SMP
4. SMA
5. Akademi/Universitas
9. Tidak tahu
2.7 Berapa lama ibu sekolah __________ tahun
99. Tidak tahu
2.8 GPA G1P0A0
2.9 Usia gestasi 39 minggu
99. Tidak tahu

3. MASUK DI INSTITUSI TEMPAT KEJADIAN ATAU MELAPORKAN

KEMATIAN (Tidak diisi jika meninggal di rumah)

No
3.1 Tanggal masuk 31-03-2020 hh/bb/tt
99/99/99 Tidak ada informasi
3.2 Waktu masuk 13: 00 jam/mnt
99 : 99 Tidak ada informasi
3.3 Masuk saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Sesudah melahirkan/nifas
9. Tidak ada informasi
3.4 Kondisi saat masuk 1. Hidup
2. Meninggal saat masuk (DOA)
9. Tidak ada informasi/tidak dapat
dipastikan
3.5 Alasan masuk/dirujuk Hamil dengan PEB
3.6 Apakah dikirim/dirujuk dari fasilitas 1. Ya
lain 2. Tidak
9. Tidak diketahui
3.7 Jika Ya, berasal dari 1. Masyarakat
2. Perawat
3. Bidan
4. Puskesmas
5. Dokter SpOG / Poli Kandungan
6. RB
7. RS lain
8. Lainnya: ___________
88. TIDAK SESUAI (bila tidak dirujuk)
99. Tidak diketahui
Tanda vital saat masuk (tidak diisi jika Death On Arrival/DOA)
3.8 Kesadaran 1. Kompos Mentis
2. Apatis

Hal 2 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak ada informasi
3.9 Tekanan Darah 155/98 mmHg
999/ 999 Tidak ada informasi
3.1 Frekuensi Respirasi 20 x/mnt
0 99. Tidak ada informasi
3.1 Frekuensi Nadi 80x/mnt
1 666. Tak terraba
999. Tidak ada informasi
Informasi kematian
3.1 Tanggal meninggal 02/04/2020 hh/bb/tt
2
3.1 Waktu meninggal 22:30 jam/mnt
3
3.1 Meninggal saat 1. Hamil
4 2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
3.1 Diagnosis saat meninggal sesuai dengan Post Histerektomi H1, Syok hipovolemik
5 catatan medis irreversibel, HELLP syndrome, Anemia +
GGA, Syok sepsis

4. ASUHAN ANTENATAL

No
4.1 Apakah pasien mendapat asuhan 1. Ya
antenatal 2. Tidak
9. Tidak tahu/Tidak ada informasi
4.2 Bila Ya, dimana? 1. RS
2. RB
3. PKM
4. Polindes
5. Posyandu
6. Bidan Praktek Swasta
7. Lainnya: _________
8. TIDAK SESUAI ( bila tidak
mendapat ANC)
9. Tidak tahu
4.3 Pemberi asuhan antenatal 1. Dokter spesialis kebidanan
2. Dokter umum
3. Bidan
4. Perawat
8. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)
4.4 Jumlah kunjungan 1. Trimester I ______ kali
2. Trimester II ______ kali
3. Trimester III ______ kali
Total: ________ kali
88. TIDAK SESUAI (bila tidak
mendapat ANC)

Hal 3 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

99. Tidak tahu/tidak ada informasi

4.5 Apakah terdapat penyakit penyerta 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
4.6 Bila Ya, sebutkan 8. TIDAK SESUAI (tidak ada penyakit
penyerta)
4.7 Apakah terdapat penyulit/komplikasi 1. Hipertensi
2. Preeklamsi
3. Perdarahan
4. Infeksi
5. Kelainan letak
6. Riwayat seksio sesarea
7. Lainnya :
8. Tidak ada penyulit/komplikasi
9. Tidak tahu
4.8 Status HIV 1. Negatif
2. Positif
9. Tidak tahu/tidak diperiksa

5. INFORMASI PERSALINAN, NIFAS DAN NEONATAL

No
5.1 Apakah pasien dalam inpartu selama di 1. Ya
fasilitas ini? 2. Tidak
9. Tidak tahu
5.2 Bila Ya, apakah dibuat partograf? 1. Ya
2. Tidak
8. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9. Tidak tahu
5.3 Lama persalinan 1. Fase laten : _jam/_ menit
2. Fase aktif : __jam/_menit
3. Kala 2: __jam/_menit
4. Kala 3: __jam/_menit
8888. TIDAK SESUAI (tidak inpartu di
fasilitas ini)
9999. Tidak tahu
5.4 Jenis terminasi kehamilan 1. Belum lahir
2. Spontan
3. Vakum/Forsep
4. Ekstraksi Bokong
5. Versi ekstraksi
6. Embriotomi/dekapitasi/eviserasi
7. Seksio sesarea/per abdominam
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
Tindakan untuk mengatasi
5.5 Abortus 1. Resusitasi
2. Kuret (termasuk digital, aspirasi
vakum manual)
8. TIDAK SESUAI (bukan abortus)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.6 Hamil ektopik 1. Resusitasi

Hal 4 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

2. Laparatomi
8. TIDAK SESUAI (bukan hamil
ektopik)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.7 Perdarahan antepartum (HAP) 1. Resusitasi
2. Terminasi per vaginam tanpa
instrumen
3. Terminasi per vaginam dengan
instrumen
4. Terminasi seksio sesarea
8. TIDAK SESUAI (bukan HAP)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.8 Perdarahan postpartum (HPP) 1. Resusitasi, plus:
2. Kompresi Bimanual
Eksternal/Kompresi Bimanual
Internal
3. Manual plasenta
4. Koreksi inversio uteri
5. Kuretase
6. Penjahitan serviks
7. Ligasi arteri uterina/hipogastrika
8. Histerektomi
88. TIDAK SESUAI (bukan HPP)
99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.9 PEB/Eklamsi 1. Resusitasi
2. MgSO4 (1.Ya/2.Tidak)
3. Lama terminasi (1. <12 jam, 2.
>12jam)
8. TIDAK SESUAI (bukan
PEB/Eklamsi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.10 Infeksi 1. Resusitasi
2. Antibiotik (1. adekuat/2. tidak
adekuat)
3. Histerektomi
8. TIDAK SESUAI (bukan infeksi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.11 Emboli paru 1. Dirawat di ICU
2. Tidak dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan emboli
paru)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.12 Komplikasi anestesi 1. Resusitasi (Ya/Tidak)
2. Dirawat di ICU
8. TIDAK SESUAI (bukan komplikasi
anestesi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.13 Untuk komplikasi 5.5 – 5.12 apakah 1. Ya
dirawat di ICU? 2. Tidak
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.14 Tanggal dan jam melahirkan/tindakan 31/03/2020 hh/bb/tt
1 17:12 jam/mnt

Hal 5 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi

5.15 Tanggal dan jam tindakan 2 01/04/2020 hh/bb/tt
09:30 jam/mnt
99/99/99. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.16 Kondisi terburuk terjadi pada saat 1. Hamil
2. Melahirkan
3. Setelah melahirkan
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Tanda vital saat kondisi terburuk sebelum meninggal
5.17 Kesadaran terburuk 1. Compos Mentis
2. Apatis
3. Somnolen
4. Sopor
5. Koma
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.18 Tekanan Darah 54/31 mmHg
999. Tidak ada informasi
5.19 Respirasi Terpasang ventilator
99. Tidak ada informasi
5.20 Nadi Tidak teraba x/mnt
999. Tidak ada informasi
5.21 Syok 1. Ya
2. Tidak
9. Tidak diketahui/tidak ada informasi
Kondisi neonatal
Notes: Jika ibu mengalami abortus, MOLA, kehamilan ektopik, maka isikan pertanyaan
pada bagian ini dengan Tidak Sesuai
5.22 Dilahirkan di 1. Institusi tempat ibu meninggal
2. Tempat/institusi lain
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
5.23 Berat lahir 3250 gram
8888. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9999. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.24 Penilaian nafas 1. Langsung menangis
2. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
sederhana
3. Gangguan nafas yang memerlukan resusitasi
aktif
4. Tidak bernafas
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi
5.25 Luaran 1. Lahir hidup
2. Lahir mati
3. Lahir mati (maserasi)
4. Abortus
5. Ektopik
6. Belum dilahirkan
8. TIDAK SESUAI (ibu tidak melahirkan bayi)
9. Tidak tahu/tidak ada informasi

6. INTERVENSI (Beri tanda √ pada kotak yang sesuai)

Hamil muda Antenatal Intrapartum Postpartum Lainnya

Hal 6 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Evakuasi Transfusi Dgn Evakuasi Anestesi- v

instrument Umum
Laparotomi Versi luar Simfisiotomi Laparotomi Epidural
Histerektomi Seksio Sesarea v Histerektomi v Spinal v
Transfusi Histerektomi Transfusi v Lokal
Transfusi Plasenta Rawat di v
Manual ICU*
Intervensi lainnya/keterangan rinci – tuliskan di kolom ini:
Resusitasi :
Infus 3 jalur:
1. RL + Metergin 1 amp + oksitosin 1 amp 20 tpm
2. Transfusi WB
3. Transfusi WB

Inj. Asam Traneksamat 1000 mg (extra)

Siapkan kembali WB 2 kolf  stok darah PMI kosong  keluarga usaha darah

Sambil menunggu darah, infus 3 jalur:

1. RL + Metergin 1 amp+ oksitosin 1 amp 20 tpm
2. Loading RL 500 cc
3. Loading HES 1 kolf

SP Vascon mulai 0,1 mcg/kgBB/menit

Perawatan di ICU terpasang ventilator:

O2 + ventilator + PSIMV
PC: 14 PS: 11 PEEP 5 (diturunan bertahap s/d 60% bila SaO2 ≥ 92)
F: 12 x/menit FiPO2: 100%
I:E = 1:2 MSA 2,0
* lampirkan hasil pemeriksaan saturasi O2, FiO2, analisa gas darah, dan apakah
dilakukan pemasangan ventilator

7. TES LABORATORIUM

No
7.1 Hemoglobin Nilai terendah yang dicatat 8,9 gr/dl
99,9. Tidak diperiksa
7.2 Hematokrit Nilai terendah yang dicatat 25,2%
99,9. Tidak diperiksa
7.3 Jumlah trombosit Nilai terendah yang dicatat 43.000/µl
999999. Tidak diperiksa
7.4 Masa pembekuan darah Nilai tertinggi yang dicatat 8’:45”menit
99,9. Tidak diperiksa
7.5 Masa perdarahan Nilai tertinggi yang dicatat 4’; 00”menit
99,9. Tidak diperiksa
7.6 Proteinuria/ 1. Tidak ada proteinuria
Tingkat proteinuria positif 2. +1 3. +2 4. +3 5. >+3
9. Tidak diperiksa

Hal 7 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

7.7 Ureum Nilai tertinggi yang dicatat 62 mg/dl

99,9. Tidak diperiksa
7.8 Kreatinin Nilai tertinggi yang dicatat 2,96 mg/dl
9,99. Tidak diperiksa
7.9 Gula darah sewaktu tertinggi 100 mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.10 Gula darah sewaktu terendah 74 mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.11 Gula darah puasa tertinggi yang __mg/dl
dicatat 999. Tidak diperiksa
7.12 Gula darah puasa terendah dicatat ___________mg/dl
999. Tidak diperiksa
7.13 Gula darah 2 jam PP tertinggi ___________mg/dl
yang dicatat 999. Tidak diperiksa
7.14 Gula darah 2 jam PP yang ___________mg/dl
terendah dicatat 999. Tidak diperiksa
7.15 Serum GOT Nilai tertinggi yang dicatat 12 IU/L
999. Tidak diperiksa
7.16 Serum GPT Nilai tertinggi yang dicatat 8 IU/L
999. Tidak diperiksa
7.17 Albumin terendah yang dicatat 2,50 g/dL
99,9. Tidak diperiksa
7.18 Bilirubin tertinggi yang dicatat ________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
7.19 LDH tertinggi yang dicatat ________________ IU/L
9,9. Tidak diperiksa
7.20 Leukosit terendah yang dicatat 7.500 mm3
99999. Tidak diperiksa
7.21 Leukosit tertinggi yang dicatat 18.900 mm3
99999. Tidak diperiksa

8. PENYEBAB KEMATIAN
Penyebab Obstetrik Primer (mendasari) Kematian: Sebutkan:
Syok hipovolemik ireversibel ec atonia uteri
HELLP Syndrome
Syok sepsis
Anemia
Gagal ginjal akut

9. OTOPSI: Dilakukan Tidak dilakukan

Bila dilakukan, tuliskan garis besar temuan dan kirimkan hasil rincinya kemudian

10. RINGKASAN KASUS (salin atau lampirkan resume kasus/rangkuman singkat

tentang kejadian disekitar peristiwa kematian)
............................................................................................................................................................
..
TGL KONDISI PASIEN TINDAKAN
JAM
31/03/ S Pasien rujukan Puskesmas dengan tensi Konsul dr. Arif via telfon,
2020 tinggi, mual(-), muntah(-), pusing, kaki advis :
14.30 bengkak, protein urin +2 - Protab PEB

Hal 8 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

wib O KU : sedang - Siapkan op jam 16.30

Kesadaran E4V5M6
TD : 155/98
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit, lemah
S : 36 C
Mata CA -/- SI -/-
Thorax simetris, retraksi
Cor : S1 / S2 reguler
Pulmo : VES +/+ RH -/- WH -/-
Abd : TFU: 32 cm
His 1x10x15
Djj: 145x/menit
Genital: vt pembukaan 1cm, portio tebal,
kk(+), hodge I
Protein urin +2

A G1P0A0 hamil 39 minggu dengan PEB

15.20 S Kehamilan dengan tensi tinggi Konsul dr. Sutrisno Sp. An via
telfon, advis :
O KU : sedang - acc SC spinal + puasa
Kesadaran E4V5M6
TD : 155/98
RR : 20x/menit
HR : 80x/menit, lemah
S : 36 C
Mata CA -/- SI -/-
Thorax simetris, retraksi
Cor : S1 / S2 reguler
Pulmo : VES +/+ RH -/- WH -/-
Abd : TFU: 32 cm
His 1x10x15
Djj: 145x/menit
Genital: vt pembukaan 1cm, portio tebal,
kk(+), hodge I
Protein urin +2

A G1P0A0 hamil 39 minggu dengan PEB

Post SC Inj. Cefotaxime 1 gr/12jam
Inj. Santagesik 1 ampul/8 jam
Protap PEB
Rawat RPK
20.45 S Nyeri perut post sc(-), perdarahan +400cc, konsul dr. Arif, Sp.OG

Hal 9 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

lemas Advice: drip oksitosin 1amp

O KU : sedang + metergin 1amp dalam RL 20
Kesadaran : E4V5M6 tpm
- Misoprostol 3 tab per rectal
TD : 100/70 mmHg (manual)
- Cek hb
Nadi : 93x/menit - Obs perdarahan
RR : 20x/menit
S : 360C
SpO2 : 96%
Mata : CA +/+
Abdomen : TFU setinggi pusat
PPV + 400 cc
Urin +200 cc

A Perdarahan post SC
21.30 S Lemas, kunang kunang konsul dr. Arif, Sp.OG
Advice: transfusi 2 kolf
O KU : lemah - Infus dua jalur: jalur 1
Kesadaran : E3V4M6 drip oksitosin 1amp +
TD : 74/32 mmHg (manual) metergin 1amp dalam
Nadi : 108x/menit, lemah RL 20 tpm
RR : 16x/meni - Jalur 2 RL 500 cc
S : 360C - Inj. Asam tranexamat
SpO2 : 96% 1000 mg extra
Mata : CA +/+ - Pro ICU
Abdomen : TFU 1 jari diatas pusat konsul dr. Ruri, Sp.An
PPV + 400 cc Advice: ACC ICU luar
Urin +200 cc RO thorax besok
HB: 8,9

A Syok hemoragic ec PPH

post SC
23.10 S Lemas, mual muntah, pucat Konsul dr. Ruri, Sp. An
Advice: terapi lanjut
O KU : lemah
Kesadaran : E4V5M6
TD : 108/69 mmHg (monitor)
HR : 116x/menit, nadi lemah, tidak kuat
angkat
RR : 20x/menit
SpO2 : 100% NK
Kulit: pucat
Mata : CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen :

Hal 10 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

I: luka post op tertutup kasa kesan basah

oleh darah
A: BU (↓)
P: TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
lemah
P: timpani
Ekstremitas: akral dingin, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia:
PPV + 400 cc
Urin + 200 cc

HB: 8,9
Leukosit: 16.200
Eritrosit: 3,17 juta
Hematokrit: 26,7%
Platelet: 83.000

A P1A0 + syok hemoragik ec PPH post SC

a/i PEB H0
1/3/202 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Arief, Sp.OG
0 Advice:
01.50 O KU : lemah Infus 3 jalur:
4. RL + Metergin 1 amp+
Kesadaran : E3V2M4
oksitosin 1 amp 20 tpm
TD : 110/67 mmHg (monitor)
5. Transfusi WB
HR : 170x/menit, nadi lemah, tidak kuat
6. Transfusi WB
angkat
RR : 38x/menit Inj. Asam Traneksamat 1000
SpO2 : 100% NK mg (extra)
Kulit: pucat Tambah transfusi WB 2 kolf
Mata : CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: luka post op tertutup kasa kesan basah
oleh darah
A: BU (↓)
P: TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
lemah
P: pekak
Ekstremitas: akral dingin, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia:
PPV + 200 cc
Urin + 200 cc

Hal 11 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

A P1A0 + syok hemoragik ec PPH post SC

a/i PEB H1
02.10 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Arief, Sp.OG
sekaligus menginfokan jika
O KU : sakit berat darah PMI kosong
Advice:
Kesadaran : E1V1M1
Infus 3 jalur:
TD : 76/44 mmHg (monitor) 4. RL + Metergin 1 amp+
HR : 169x/menit, nadi lemah, tidak kuat oksitosin 1 amp 20 tpm
angkat 5. Loading RL 500 cc
RR : 36x/menit (sambal menunggu
SpO2 : 86% NK darah)
Kulit: pucat 6. Loading HES 1 kolf
Mata : CA +/+
Thorax: C/P dbn Konsul dr. Ruri,Sp.An
Abdomen : Advice
I: distensi (+) SP Vascon mulai 0,1
mcg/kgBB/menit
A: BU (↓)
P: TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
lemah
P: pekak
Ekstremitas: akral dingin, edema di
keempat ekstremitas

A Syok hemoragik ec perdarahan

intraabdomen
02.45 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Arief, Sp.OG
Advice
O Kesadaran : E1V1M1 Masukkan darah secepatnya
sedia PRC 5 kolf
TD : tidak teraba
Bila KU baik program operasi
HR : 161x/menit Edukasi keluarga
RR : 28x/menit Inj. Asam traneksamat 1000
SpO2 : 96% mg (extra)
Mata : CA +/+
Thorax: SDV +/+, S1S2 reg takikardi
Abdomen : distensi (+), pekak (+), verban
perdarahan (+)
Ekstremitas: akral dingin di keempat
ekstremitas

A Syok hemoragik ec perdarahan

intraabdomen
05.30 S Penurunan kesadaran, perdarahan Konsul dr. Ruri, Sp.An: tidak
pervaginam diangkat

Hal 12 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

O Kesadaran : E3V5M5 Telfon dr. Fina (DU PONEK)

TD : 166/105 mmHg (monitor)  advis: Ca glukonas setelah 4
pkl 06.45 TD 139/111 mmHg kolf darah
HR : 106x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 100% NRM 10 lpm
Mata : CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: distensi (+), luka tertutup kasa kesan
basah oleh darah
A: BU (↓)
P: TFU setinggi pusat, kontraksi uterus
lemah
P: pekak
Ekstremitas: akral dingin, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia:
PPV + 300 cc
Balance cairan: + 1380 cc, urin berwarna
kuning kemerahan

A Syok hemoragik ec perdarahan

intraabdomen
07.35 S Lemah Saran:
Pro I: Bilevel
O Somnolen II: Histerektomi
Sedia darah 1 kolf
TD: 141/117 mmHg
N: 109 x/menit
PPV (+)
08.25 S Lemah, pucat Konsul dr. Ruri, Sp.An
Advice
O TD : 142/100 mmHg (monitor) ACC operasi  GA
HR : 109x/menit
RR : 26x/menit
T: 36,5
Mata : CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen : TFU 2 jari ↓ pusat
Ekstremitas: akral hangat
Genitalia:
PPV + 500 cc

A P1A0 post SC

Hal 13 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

PPH
Syok hemoragik ec perdarahan
intraabdomen
Post histerektomi Inj. Cefotaxime 2x1
Inj. Ketorolac 3x1
Inj. Asam traneksamat 1 gr/8
jam
Transfusi sd Hb ≥ 10 gr%
11.15 S Post op histerektomi dengan anestesi GA – O2 + ventilator + PSIMV
intubasi (KTM kombinasi inhalasi) PC: 14 PS: 11 PEEP 5
(diturunan bertahap s/d 60%
bila SaO2 ≥ 92)
O Perdarahan ± 750 cc
F: 12 x/I FiPO2: 100%
Napas tidak adekuat I:E = 1:2 MSA 2,0
(masuk darah PRC 2 kolf = 440 cc) Head up 40˚
TD: 186/141 mmHg Infus 3 jalur: 2 jalur untuk
N: 103 x/menit transfusi & NaCl maintenance
RR: 19 x/menit Infus No 2= RDS:RL= 2:1/24
SaO2: 100% jam
Pantoprazol 2x1 amp IV
Ondansetron 3x4mg IV
Tramadol 3x100 mg IV
SP Fentanyl 25 mcg/jam s/d 2
hari  sebelumnya bolus 50
mcg
SP Nicardipin mulai 0,5
mcg/kg/menit max 3
mcg/kg/menit (jika tensi tinggi)
Furosemid 2 ampul IV dilanjut
SP Furosemid 5-10 mg/jam
Tatalaksana lain sesuai advis
DPJP
Cek BGA
Post transfusi  cek Hb 6 jam
Calc gluconas 1 amp IV
Vit K 3x1 amp IV
Asam Traneksamat 3x500 mg
IV
NGT dialirkan
13.00 S Kesadaran menurun -

O Kesadaran: E3M1V(ET)
TD: 150/125 mmHg
HR: 120 x/menit
RR: 17 x/menit
T: 36,5
SpO2: 100%
Drain: 500 cc darah

Hal 14 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

NGT: darah 50 cc
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel
Ext: akral hangat

A Post Histerektomi H0
13.30 S Kesadaran menurun -

O Kesadaran: E3M1V(ET)
TD: 130/103 mmHg
HR: 116 x/menit
RR: 15 x/menit
T: 36,5
SpO2: 100%
Drain: 50 cc darah (sejak pkl 13.00)
NGT: darah 50 cc
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel
Ext: akral hangat

A Post Histerektomi H0
14.30 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Arief, Sp.OG
Advice
Kesadaran: E3M1V(ET)  sopor Asam traneksamat 3x1 gr IV
Edukasi keluarga
TD: 132/106 mmHg
HR: 116 x/menit
RR: 16 x/menit
SpO2: 100%
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel
Ext: akral hangat, edema di keempat
ekstremitas
Drain: 250 cc darah (sejak pkl 13.00)
NGT: darah (+)
OPA: darah (+)

Post Histerektomi H0
15.00 S Penurunan kesadaran, perdarahan di drain Tatalaksana lanjut
masih menetes

O KU: lemah

Hal 15 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Kesadaran: E3M1V(ET)  sopor

TD: 104/74 mmHg
HR: 113 x/menit
RR: 13 x/menit
SpO2: 100%
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas
Drain: 300 cc darah (sejak pkl 13.00)
NGT: darah (+)
OPA: darah (+)

Post Histerektomi H0
16.00 Edukasi keluarga terkait
kondisi pasien, kemungkinan-
kemungkinan yang ada
16.00 S Penurunan kesadaran, perdarahan di drain Tatalaksana lanjut
masih menetes lambat Observasi KU, TTV, urine
output
O KU: lemah
Kesadaran: E3M1V(ET)  sopor
TD: 124/94 mmHg
HR: 119 x/menit
RR: 14 x/menit
T: 36
Mata: respon cahaya (-/-)
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin dan edema di keempat
ekstremitas
Drain: 330 cc darah (sejak pkl 13.00)
PPV: (-)

A Post Histerektomi H0
16.30 S Penurunan kesadaran, perdarahan di drain Tatalaksana lanjut
masih menetes lambat Observasi KU, TTV, urine
output
O KU: lemah
Kesadaran: E3M1V(ET)  sopor
TD: 113/32 mmHg
HR: 121 x/menit
RR: 14 x/menit
SpO2: 100%

Hal 16 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Mata: respon cahaya (-/-)

Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas
Drain: 330 cc darah (sejak pkl 13.00)
Urin bag: 200 cc (sejak pkl 14.00)
PPV: (-)

A Post Histerektomi H0
17.00 S Penurunan kesadaran, perdarahan di drain Tatalaksana lanjut
masih menetes lambat Observasi KU, TTV, dan urine
output
O KU: lemah
Kesadaran: E3M1V(ET)  sopor
TD: 124/78 mmHg
HR: 130 x/menit
RR: 14 x/menit
T: 36
Mata: respon cahaya (-/-)
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas
Drain: 330 cc darah (sejak pkl 13.00)
Urin bag: 200 cc (sejak pkl 14.00)

A Post Histerektomi H0
18.30 S Gelisah, perdarahan di drain masih menetes Konsul dr. Ruri, Sp.An
lambat, luka op rembes Advice
Transfusi TC 5 kolf
Bolus Fentanyl 25 mcg
O KU: lemah
Miloz 5 mg IV
Kesadaran: E4M6V(ET) SP Furosemide dijalankan,
TD: 105/57 mmHg sebelumnya bolus 2 mg
HR: 136 x/menit
RR: 22 x/menit Konsul dr. Arief, Sp.OG
SpO2: 100% Advice
S: 36 Tatalaksana lanjut
Drain:330 cc (sejak pkl 13.00)
Mata: respon cahaya (-/-)
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas

A Hasil lab DR ulang:

AT 43.000

Hal 17 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Hb 8,9
AL 16.100
Hct 25%

Post Histerektomi H0
19.00 S Perdarahan di drain mulai berhenti Tatalaksana lanjut
Observasi KU dan TTV
O KU: lemah
Kesadaran: E3M6V(ET)
TD: 114/102 mmHg
HR: 154 x/menit
RR: 16 x/menit
T: 36
SpO2:100%
Mata: isokor (+/+)
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral dingin di keempat ekstremitas

A Post Histerektomi H0
19.30 S Pasien sudah tenang (sudah masuk miloz), Konsul dr. Ruri, Sp.An
perdarahan drain sudah berhenti Advice
Tatalaksana lanjut
O KU: lemah
Kesadaran: E3M2V(ET)  sopor
TD: 122/76 mmHg
HR: 156 x/menit
RR: 15 x/menit
T: 36
SpO2: 100%
Drain: 330 cc (sejak pkl 13.00)
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral hangat, edema di keempat
ekstremitas

A Post Histerektomi H0
20.30 S Pasien sedang tertidur, perdarahan drain Tatalaksana lanjut
berhenti

O KU: lemah
Kesadaran: E3M2V(ET)
TD: 111/70 mmHg

Hal 18 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

HR: 126 x/menit

RR: 14 x/menit
T: 36
SpO2: 100%
Drain: 330 cc (sejak pkl 13.00)
Mata: isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen: supel, rembes pada luka
Ext: akral hangat, edema di keempat
ekstremitas

A Post Histerektomi H0
21.10 S Pasien sedang tertidur, perdarahan drain Konsul dr. Ruri, Sp.An 
berhenti tidak diangkat

Konsul kembali pkl 21.33

O Kesadaran : E3M2V(ET)
Advice
TD : 146/135 mmHg Observasi urine output hingga
HR : 157x/menit besok pagi
RR : 19x/menit Transfusi trombosit dijalankan
SpO2 : 100% sekaligus
Mata : isokor, CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen : luka tertutup kasa kesan basah
oleh darah, supel (+), drain ± 330 cc (sejak
pkl 13.00)
Ekstremitas: akral hangat
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00)

A Post histerektomi H0
22.36 S Pasien sedang tertidur Observasi KU, TTV, urine
output
O KU: lemah
Kesadaran : E3M2V(ET)
TD : 125/90 mmHg
HR : 159x/menit
RR : 14x/menit
SpO2 : 100%
Mata : isokor, CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: luka tertutup kasa kesan basah oleh
darah, drain ± 330 cc (sejak pkl 13.00)
A: BU (↓)

Hal 19 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00)

A Post histerektomi H0
23.35 S Pasien sedang tertidur setelah gelisah ± 20 Observasi KU, TTV, urine
menit lalu output

O Kesadaran : E3M2V(ET)
TD : 137/82 mmHg
HR : 159x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100%
Mata : isokor, CA +/+
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: distensi (-), luka tertutup kasa kesan
basah oleh darah, drain ± 330 cc (sejak pkl
13.00)
A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00)

Post histerektomi H0
A
2/4/202 S Pasien sedang tertidur Observasi KU, TTV, urine
0 output
O Kesadaran : E3M2V(ET)
00.30 TD : 130/90 mmHg
HR : 145x/menit
RR : 19x/menit
SpO2 : 100%
Kepala: NGT ± 130 cc darah
Mata : isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: luka tertutup kasa kesan basah oleh

Hal 20 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

darah, drain ± 30 cc darah

A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00 kemarin)

Post histerektomi H1
01.31 S Gelisah, merasa sulit bernapas Suction sekret (-)
Observasi KU, TTV, urine
O Kesadaran : E3M4V(ET) output
TD : 135/112 mmHg
HR : 162x/menit
RR : 16x/menit
SpO2 : 100%
Kepala: NGT ± 150 cc darah
Mata : isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen : drain ± 30 cc darah
Ekstremitas: akral hangat
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00 kemarin)

A Post histerektomi H1
03.20 S Gelisah, sensasi ingin muntah, tidak Konsul dr. Ruri, Sp.An
nyaman pada ETT, napas terasa sulit Advice: terapi lanjut

Kesadaran : E3M3V(ET)
TD : 149/116 mmHg
HR : 194x/menit
RR : 20x/menit
SpO2 : 100%
Kepala: NGT ± 200 cc darah
Mata : isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: distensi (-), luka tertutup kasa kesan
basah oleh darah, drain ± 30 cc darah
A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di

Hal 21 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00 kemarin)

Post histerektomi H1
05.55 S Napas terasa sangat sulit, gelisah, demam Konsul dr. Ruri, Sp.An 
tidak terhubung (mailbox)
O KU: sakit berat
Konsul dr. Arief, Sp.OG
Kesadaran : E3M2V(ET)
Advice:
TD : 154/136 mmHg Infus Paracetamol 1 gr (extra)
HR : 190x/menit
RR : 29x/menit
SpO2 : 100%
T: 39
Kepala: NGT ± 200 cc darah berwarna
hitam
Mata : isokor
Thorax: C/P dbn
Abdomen :
I: distensi (-), luka tertutup kasa kesan
sedikit basah oleh darah, drain ± 30 cc
darah
A: BU (↓)
P: supel
P: timpani
Ekstremitas: akral hangat, edema di
keempat ekstremitas
Genitalia: urine output 0 cc (sejak pkl
21.00 kemarin)

A Post histerektomi H1
Sp.OG S Lemah Tatalaksana lanjutkan
Lain-lain sesuai Sp. An
O KU: lemah Awasi KU dan VS
Kesadaran: spoor
TD: 152/117 mmHg
HR: 190 x/menit
Thorax: takikardi
Abdomen:
- luka op merah darah
- drain 30 cc
PPV: lochea
09.15 S Penurunan kesadaran O2 + ventilator  PSIMV
Sp.An PC: 14 PS: 11 PEEP 5

Hal 22 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

O GCS: 1-2-ETT F: 12 x/i FiPO2: 100%

TD: 140/131 (135) I:E = 1:2 MSA 2,0
N: 176 x/menit Head up 40˚
Infus 3 jalur:
RR 21 x/menit
-Infus I dan II untuk transfusi
SaO2: 100% & resusitasi
T: 41 Infus III= RDS:RL= 2:1/24
Rh (-/-), Wh (-/-) jam
Abd: bekas luka op merembes darah Transfusi fresh WB 2 kolf
Keluar darah dari NGT dan mulut Tatalaksana lain lanjut
Akral dingin SP Vascon 0,1 mcg/kg/menit
SP Fentanyl 20 mcg/jam
Anemis
SP Furosemid 5 mg/jam 
Urine tidak keluar  200 cc/24 jam Extra D40 1 fl
Paracetamol 3x1 gr infus
GDS: 79 selang-seling Santagesik 3x1
ampul IV
A Post op histerektomi hari I Tramadol IV STOP
Koma
Syok hipovolemik
HELLP syndrome
Anemia
GGA
11.45 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Arief, Sp.OG
Advice:
O KU: lemah Edukasi keluarga terkait
kondisi pasien
Kesadaran : E1M1V(ET)
TD : 117/95 mmHg
HR : 174x/menit, nadi teraba lembut
RR : 24x/menit
SpO2 : 89%
Mata : palpebral edema (+/+)
Thorax: C/P dbn
Abdomen : supel, luka op rembes
Ekstremitas: akral dingin dan edema di
keempat ekstremitas
Drain 30 cc
Urine output 0 cc

A Post histerektomi H1
12.30 S Penurunan kesadaran Konsul dr. Ruri, Sp.An
Advice
O KU: lemah Bolus D40% 2 fls
Infus maintenance diganti
Kesadaran : E1M1V(ET)
D10% 20 tpm
TD : 109/95 mmHg Setelah 1 jam evaluasi GDS
HR : 160x/menit

Hal 23 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

RR : 22x/menit
SpO2 : 97%
Mata : palpebral edema (+/+)
Thorax: C/P dbn
Abdomen : supel, luka op rembes
Ekstremitas: akral dingin dan edema di
keempat ekstremitas

GDS: 74

A Post histerektomi H1
14.35 S Penurunan kesadaran, drain 40 cc, BAK (-) GDS: 74  bolus D40% 2 fl
sejak kemarin sore, keluar perdarahan dari  GDS: 100
NGT ± 15 cc
Konsul dr. Arief, Sp.OG
Advice:
O KU: Tampak sakit berat Edukasi keluarga tentang
Kesadaran : E1M1V(ET) perburukan kondisi pasien 
TD : 143/87 mmHg 74/36 mmHg risiko kematiab
HR : 157x/menit
RR : 28x/menit Konsul dr. Ruri, Sp.An
SpO2 : 70% 96% Advice:
Terapi lanjut
Mata : CA (+/+), SI (+/+), palpebral edema
(+/+)
Thorax: C/P dbn
Abdomen : supel, luka op rembes
Ekstremitas: akral dingin di esktremitas
atas dan edema di keempat ekstremitas

A Post histerektomi H1
Koma
Syok hipovolemik
HELLP syndrome
Anemia
GGA
Syok sepsis
22.35 S Henti jantung Pasien henti napas dan henti
Henti napas jantung (22.00) Dilakukan
RJP 3 siklus (ke-1) (masih
terpasang Vascon 0,4
O HR= (-)
mcg/kgBB/menit)  cek Nadi
RR= (-) (-) dan RR (-)  Injeksi
Pupil anisokor 4mm/2 mm Epinefrin 1 amp (ke-1) (22.10)
 Konsul dr. Syarifah  RJP
A Cardiac arrest 3 siklus (ke-2)  cek Nadi (-)
dan RR (-)  konsul dr. Arief,

Hal 24 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA

 No Kasus

Sp.OG advice edukasi

keluargakonsul dr. Ruri
Sp.An tidak tersambung
Injeksi Epinefrin 1 amp (ke-2)
(22.20)  RJP 3 siklus (ke-3)
 cek Nadi (-), RR (-) 
Injeksi Epinefrin (ke-3)
(22.25) nadi (-), RR (-),
pupil midriasis maksimal (+/+),
RCL (-/-), RCTL (-/-), EKG
flat  pasien dinyatakan
meninggal pada 02 April 2020
pukul 22.30 WIB

11. FORMULIR INI DISELESAIKAN OLEH:

Nama
(tuliskan)
Jabatan

Telepon Fax

Tanggal Tanda tangan:

Hal 25 dari 25 Versi 24.05.10 RAHASIA