DATA PRIBADI PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN 2020/2021

KELAS/NO.ABSEN : .........../ .....

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama lengkap siswa : ............................................................
2. Jenis kelamin : ............................................................
3. Tempat & tanggal lahir : ............................................................
4. NISN (No.Induk Siswa Nasional) : ............................................................
5. NIS ( Nomor Induk Siswa) : ............................................................
6. Agama : ............................................................
7. Jumlah SKHUN SD/MI : ............................................................
8. Sekolah asal/kelas asal*) : ............................................................
9. Rencana Studi lanjut : ............................................................
10. Kewarganegaraan : ............................................................
11. Jumlah saudara kandung : .........................Anak ke : ..................
12. Jumlah saudara tiri : ...........No.HP siswa : .........................
13. Alamat : Dukuh/Jalan .......................................
Desa ..............................Rt/Rw ..........
Kec.: ....................... Kab. ..................
II. KETERANGAN ORANG TUA
A.KETERANGAN AYAH KANDUNG / IBU KANDUNG / WALI MURID :
No Keterangan Ayah Kandung Ibu Kandung Wali Murid
.
1. Nama Lengkap
2. Tempat/tanggal lahir
3. Agama
4. Pekerjaan
5. Penghasilan tiap bulan
6. Alamat rumah
7. No.Telepon/HP
8. Masih hidup/ sudah
meninggal

B. KETERANGAN KESEHATA SISWA :

1. Golongan darah : ..............................................................
2. Penyakit yang diderita : ..............................................................
3. Tinggi dan berat badan : ...........................................

C. KETERANGAN TEMAN :
1. Teman SMP yang rumahnya dekat : ..............................................................
2. Teman akrab : ..............................................................
3. Teman satu SD/MI : ........................................................

D. KETERANGAN LAIN-LAIN :
1. Jarak dari rumah ke sekolah
2. Lomba/pertandingan yg pernah diikuti : .............................................................
.............................................................
3. Masalah yang dihadapi : .............................................................
4. Hobi / cita-cita : .............................................................

Brangsong, ...............................

Ayah Kandung, Ibu Kandung, Wali murid, Peserta Didik,

.......................... ...................... .................. .......................