PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN ANTARA

PRAKTEK DOKTER UMUM DENGAN BIDAN PRAKTIK MANDIRI

NOMOR : 1/PKS/PMB/XII/2019

Pada hari ini, Senin tanggal Tiga Puluh Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas
bertempat di Purworejo, yang bertanda tangan dibawah ini :s
Nama : Nurlismi subbe
Jabatan : Bidan Praktek Mandiri

Bertindak sebagai pelaksana praktik mandiri bidan yang berkedudukan Desa Purwosari RT 003 RW
003 Kecamatan Kutoarjo, Kabupaten Purworejo, disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : dr.Muh.Arif.B.Allo
Jabatan : Dokter Umum

Bertindak untuk danatasnama Kepala Puskesmas Semawung Daleman Kutoarjo, Purworejo,

selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut sebagai “PIHAK”. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
mengadakan perjanjian kerja sama selanjutnya disebut “Perjanjian” dengan ketentuan-ketentuan
sebagai mana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PERNYATAAN PERJANJIAN KERJASAMA

BAB I
PELAYANAN MEDIK

Ruang lingkup pelayanan yang akan diberikan dari PIHAK PERTAMA meliputi :
1. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan
2. Pelayanan Persalinan
3. Pelayanan Pemeriksaan Ibu Nifas
4. Pelayanan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir
5. Pelayanan KB

BAB II
PROSEDUR PELAYANAN

Prosedur pelayanan meliputi pembayaran kleim pelayanan kebidanan yang telah diberikan
PIHAK PERTAMA oleh PIHAK KEDUA

Prosedur pelayanan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP)

1. Peserta menunjukkan kartu peserta yang ditetapkan PIHAK KEDUA /proses administrasi
2. Faskes melakukan pengecekan ke absahan kartu peserta
3. Faskes melakukan pemeriksaan kesehatan yaitu pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca
melahirkan, pelayanan penunjang, pemberian tindakan dan atau obat.
4. Setelah mendapatkan pelayanan, peserta menandatangani bukti pelayanan pada lembar yang
disediakan. Lembar bukti pelayanan disediakan oleh masing-masing Faskes
 5. Faskes melakukan pencatatan pelayanan dan tindakan yang telah dilakuka bila diperlukan
peserta akan memperoleh obat
6. Apabila Peserta membutuhkan pemeriksaan kehamilan, persalinan dan pasca melahirkan, maka
pelayanan dapat dilakukan
7. Bila berdasarkan hasil pemeriksaan ternyata peserta memerlukan pemeriksaan ataupun tindakan
spesialis, sub spesialis sesuai dengan indikasi medis, maka Faskes tingkat pertama
akan memberikan surat rujukan ke Faskes tingkat lanjutan yang bekerja sama dengan PIHAK
KEDUA sesuai dengan sistem rujukan yang berlaku
8. Surat rujukan berlaku untuk periode maksimal satu bulan sejak tanggal rujukan diterbitkan. Surat
rujukan disediakan oleh masing-masing Faskes dengan Format sesuai ketentuan PIHAK KEDUA
9. Faskes wajib menginput pelayanan yang diberikan ke dalam aplikasi pelayanan faskes tingkat
pertama.

BAB III
TARIF/ PEMBIAYAAN

Besaran tarif pelayanan program pelayanan kesehatan kebidanan neonatal yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA adalah:

1. Pelayanan Pemeriksaan Kehamilan : 1 X kunjungan Rp. 20.000

2. Pelayanan Persalinan : 1 X kunjungan Rp. 500.000
3. Pelayanan Pemeriksaan Ibu Nifas : 1 X kunjungan Rp. 20.000
4. Pelayanan Pemeriksaan Bayi Baru Lahir : 1 X kunjungan Rp. 20.000
5. Pelayanan KB
a. Pemasangan/ pencabutan KB IUD : 1 X kunjungan Rp. 100.000
b. Pemasangan/ pencabutan KB IMPLANT : 1 X kunjungan Rp. 100.000
c. KB Suntik 3 bulan : 1 X kunjungan Rp. 25.000

BAB IV
JANGKA WAKTU DAN KONTRAK

Perjanjian ini berlaku secara e+ektif sejak tanggal dua bulan Januari tahun dua ribu dua puluh
2-1-2020 dan berakhir pada tanggal tiga puluh satu bulan Desember tahun dua ribu dua puluh 31-12-
2020 Selambat-lambatnya tiga bulan sebelum berakhirnya jangka waktu Perjanjian, PARA PIHAK
sepakat untuk melakukan evaluasi pelaksanaan perjanjian ini. Pada jangka waktu sebagai mana
dimaksud dalam bab ini :
PIHAK KEDUA akan melakukan penilaian kembali terhadap PIHAK PERTAMA atas :
1. Fasilitas dan kemampuan pelayanan kesehatan
2. Penyelenggaraan pelayanan kesehatan selama jangka waktu Perjanjian, kepatuhan dan
komitmen terhadap Perjanjian

BAB V
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan dengan
perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat oleh PARA PIHAK
.
 BAB VI
PERUBAHAN (Hal hal yang belum diatur dalam perjanjian)

1. Pengalihan Hak dan Kewajiban

Hak dan kewajiban Perjanjian ini tidak boleh dialihkan, baik sebagian maupun seluruhnya
kepada pihak lain, kecuali dilakukan berdasarkan persetujuan tertulis.

2. Keterpisahan
Jika ada salah satu atau lebih ketentuan dalam Perjanjian ini ternyata tidak sah, tidak berlaku
atau tidak dapat dilaksanakan berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku, maka PARA
PIHAK sepakat melaksanakan Perjanjian ini sesuai peraturan perundangan. 3 Perubahan Perjanjian
ini tidak dapat diubah atau ditambah, kecuali dibuat dengan suatu Perjanjian perubahan atau
tambahan / addendum, amandemen, yang ditanda tangani oleh PARA PIHAK dan menjadi
bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

3. Batasan Tanggung Jawab

PIHAK KEDUA tidak bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas dan pelayanan kesehatan
dari PIHAK PERTAMA kepada Peserta dan terhadap kerugian maupun tuntutan yang diajukan
oleh Peserta.

4. Hukum Yang berlaku

Interpretasi dan pelaksanaan dari syarat dan ketentuan dalam Perjanjian ini adalah menurut
hukum 7 Republik Indonesia

5. Kesatuan
Setiap dan semua lampiran yang disebut dan dilampirkan pada Perjanjian ini, merupakan satu
kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

BAB VII
PENUTUP

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap / dua, asli masing - masing sama bunyinya diatas kertas
bermaterai cukup, serta mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Palopo, 31 Desember 2019

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Nurlismi Subbe, A. Md. Keb dr. Muh.Arif.B.Allo

PRAKTEK MANDIRI BIDAN “NURLISMI SUBBE”
Kel.temmalebba,kec.bara poros masamba-makassar km 112 No RM :
HP. 082291515777 Nama Pasien : Tanggal lahir :

LEMBAR PERSETUJUAN/ PENOLAKAN TINDAKAN

Pukul………………Tanggal………………….
Bidan Pelaksana Tindakan :
Pemberi Informasi :
Penerima :
JENIS INFORMASI TANDA
Diagnosis
Dasar Diagnosis
Tindakan Kebidanan
Tata Cara
Tujuan
Resiko dan Komplikasi

*Beri tanda (V) bila telah dilakukan penjelasan

Dengan ini saya sendiri/ isteri/ suami/ anak/ ayah/ ibu saya telah mendapatkan keterangan dan kesempatan bertanya
secara benar dan menyatakan dengan sesungguhnya SETUJU/ MENOLAK untuk dilakukan tindakan medis
berupa……………………………………...............................................................................................................

Demikian pernyataan PERSETUJUAN/ PENOLAKAN ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan

Palopo,

Saksi Bidan Yang menbuat pernyataan

Tanda tangan Tanda tangan Tanda tangan

(…………………) (…………………..) (……………………)

 BPM NURUL ISMI SUBBE
Kel.temmalebba kec.bara,poros masamba-
makassar km 112
telp (HP) : 082291515777

SOP
BAYI BARU LAHIR
Tanggal Terbit : 1 Januari 2020

1. Pengertian Melakukan penanganan lebih lanjut terhadap Bayi Baru Lahir

Mencegah terjadinya hipotermia Memberikan rasa nyaman pada bayi Mencegah
2. Tujuan
terjadinya aspirasi
3. Referensi Buku Saku Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial, Kemenkes RI 2010
4. Prosedur / langkah- 1. Pasien diberitahu bahwa bayi sudah lahir dan akan dilakukan penanganan lebih
langkah lanjut.
2. Menilai pernafasan pada bayi. Bila bayi tidak menangis, cepat bersihkan jalan
nafas dengan delee, jika tetap tidak menangis segera lakukan tindakan sesuai
standar : penanganan asfiksia pada bayi baru lahir .
3. Mengeringkan bayi dengan handuk kering, bersih,dan hangat.
4. Menjaga kehangatan bayi.
5. Memotong dan mengikat tali pusat.
6. Memeriksa tali pusat yang dipotong untuk memastikan tidak ada perdarahan.
7. Melakukan IMD selama 1 jam.
8. Mengukur antopometri bayi : berat, panjang, lingkar kepala, lingkar
dada, lingkar lengan.
9. Petugas memberi salep mata antibiotik tetrasiklin 1% pada kedua mata.
10. Petugas menyuntikan vit K 1mg intramuskular, pada paha kiri anterolateral.
11. Petugas memakaikan baju bayi dan memberikan kepada ibu untuk disusui.
12. Petugas menyuntikan HB0 pada jam ke-2
13. Petugas memandikan bayi pada jam ke-6.

5. Bagan Alir -
6. Dokumen terkait -