F.

PELAPORAN
Sistematika Penyusunan Pelaporan Penggunaan Dana
1. Cover

LAPORAN PENGGUNAAN DANA

BANTUAN KEUANGAN KEPADA PEMERINTAH DESA
TAHUN 20…

Desa :
Kecamata :
n
Kegiatan : ……Sesuai SK

2. Pendahuluan
- Gambaran Umum pelaksanaan kegiatan penggunaan dana

3. Maksud dan Tujuan

- Maksud dan tujuan penyusunan laporan penggunaan dana

4. Realisasi Penggunaan Dana

Kegiatan :
Volume :
Desa :
Kecamata :
n
Tahun : 20

ANGGARAN
NO URAIAN PAGU REALISASI SISA KET
(Rp.) (Rp.) (Rp.)
(1) (2) (3) (4) (5)=3-4 (6)

- “Uraian Rincian sesuai “Sesuai dengan “Sesuai dengan

dengan RAB” Pagu RAB” Realisasi”

JUMLAH

http://pupr.pacitankab.go.id/bk-desa Hal.1
5. Penutup
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………..

Pacitan, ……..-………- 20 …..

Mengetahui,

KETUA BPD DESA ………………. KEPALA DESA ………………….

KECAMATAN ……………. KECAMATAN ………………….

…………………………………… ……………………………………
(Nama Terang dan Stempel) (Nama Terang dan Stempel)
CAMAT ……………….

……………………………………
(Nama Terang dan Stempel)

6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab (yang satu bermaterai)

7. Lampiran
- Gambar teknis
- Foto Fisik 0% dan 100%

http://pupr.pacitankab.go.id/bk-desa Hal.2
Format Surat Pernyataan TanggungJawab

Surat Pernyataan Tanggung Jawab

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala Desa ....................... Kecamatan ................. Kabupaten Pacitan

Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Desa .................... Kecamatan.............

Kabupaten Pacitan selaku Penerima Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa
Tahun Anggaran 20.......

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana Bantuan Keuangan
Kepada Pemerintah Desa, pada APBD Kabupaten Pacitan Tahun Anggaran 20.......,
telah menggunakan dana tersebut sesuai dengan usulan proposal dan/atau
perubahannya dan pelaksanaannya telah memenuhi Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku serta saya akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan Dana
Bantuan Keuangan Kepada Pemerintah Desa Tahun Anggaran 20....... dimaksud.

Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam hal penggunaannya

sehingga dapat menimbulkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia mengganti
semua kerugian dimaksud serta bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab untuk dapatnya dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacitan, ....... - ......... - 20.....

Kepala Desa ............................................
Kecamatan .......................................

MATERAI
Rp 6.000,00

..............................................
(Nama Terang dan Stempel)

(Contoh Lamp Perbub 15 Tahun 2017*)

http://pupr.pacitankab.go.id/bk-desa Hal.3