Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan kedaan
Petunjuk : Berilah tanda centang (√) pada kolom “Ya” atau “Tidak” sesuai dengan kedaan yang sebenarnya.
yang sebenarnya.
Tanda tangan
Tanda tangan
……………….
……………….
PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR