Anda di halaman 1dari 24

KASUS UJIAN

I. IDENTITAS
a. Nama : Ny.M
b. Usia : 41 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Nguter,Sukoharjo
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD tidak tamat
g. Status :Menikah (ditinggal suami sudah 9 th yang lalu tetapi
belum cerai)
h. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
i. Pekerjaan : Wiraswasta (Penjual bumbu dapur)
j. Masuk RS : 10 November 2010
k. Diperiksa : 9 Desember 2010

II. RIWAYAT PSIKIATRI


Riwayat penyakit pasien diperoleh dari autoanamnesis dan alloanamnesis :
• Autoanamnesis pada tanggal 9 Desember 2010
• Alloanamnesis pada tanggal 9-10 Desember 2010 dengan:
− Tn.P, 55 tahun, SD, buruh tani, keponakan pasien, tidak tinggal
serumah dengan pasien
− Ny. S, 60 tahun, SD, penjual bumbu dapur, ibu pasien, tinggal serumah
dengan pasien

1
a. Keluhan Utama
Mengamuk
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Kurang lebih satu bulan sesudah pulang dari RSJD Surakarta (17
Oktober 2010) pasien gaduh gelisah dan mengamuk. Pasien mengamuk
sambil bicara kotor terhadap kakaknya Tn.St. Pasien tidak mau minum
obat. Pasien sering bicara kacau dan tidak nyambung. Pasien bertambah
marah bila didekati oleh tetangganya yang ingin membeli bumbu dapur di
rumahnya.Pasien tidak mau mandi dan sulit tidur, tetapi masih bersedia
makan dan minum. Menurut keponakan dan ibu pasien, penyakit tersebut
sudah diderita pasien sejak umur 8 tahun, pasien saat itu kadang-kadang
melamun sendiri dan sering kejang-kejang. Setelah peristiwa tersebut
pasien berteriak-teriak sendiri dan sulit tidur. Pasien menikah tahun 1995
dengan Tn.Sy dan mempunyai putra An.B. Namun sudah 9 tahun ini,
Tn.Sy meninggalkan pasien dan anaknya karena pasien sering berbicara
kotor dan nglantur padanya dan merasa malu mempunyai anak cacat
(sering kejang-kejang seperti pasien dan tidak bisa berbicara). Setelah
pasien ditinggal suaminya, kondisi pasien bertambah parah sering bicara
kacau dan sering kejang. Sejak masih sekolah SD, pasien adalah anak
yang suka menyendiri karena merasa teman-temannya takut dengan dia.
Prestasinya pun cukup selama di SD. Namun, sejak sering kejang, pasien
saat itu jarang masuk sekolah dan terpaksa putus sekolah sampai kelas 3
SD. Pasien selama masa remajanya sering bermain ke rumah buliknya
Ny.Tm hanya untuk minta potong rambut dan radio kecil. Namun, jika
Ny.Tm tidak menuruti permintaan pasien,pasien langsung marah dan
berteriak-teriak. Pasien di rumah tinggal bersama kedua orangtuanya dan
lebih dekat pada ibunya Ny.S.
Pasien dirawat pertama kali di RSJD Surakarta pada tahun 1998
selama 3 minggu karena pasien bingung, mondar-mandir,berteriak-teriak

2
sambil bicara kotor dan sulit tidur. Pasien saat itu suka ngluyur sampai
membuat keluarga melaporkan ke polisi untuk mencari pasien. Sepulang
dari RSJD, pasien mau minum obat tetapi tidak kontrol rutin setelah obat
habis. Pada tahun 2002, pasien kembali lagi ke RSJD Surakarta dan
dirawat selama satu bulan karena bicara sendiri dan pasien merasa ada
yang mencakar-cakar rambutnya. Saat itu pasien sering kejang-kejang.
Keluarga pasien yang tinggal serumah dengan pasien merasa takut
terhadap keadaan tersebut. Setelah satu bulan mondok, pasien pulang
dengan perbaikan. Keluarga pasien mengawasi pasien untuk minum obat
dan saat itu pasien mampu beraktivitas lagi sebagai penjual bumbu dapur.
Pasien dirawat kembali di RSJD Surakarta bulan Januari 2007 selama 3
minggu dengan keluhan bingung dan mengamuk tanpa sebab. Pasien saat
mengamuk membanting barang-barang di sekitarnya dan setelah
mengamuk pasien langsung kejang-kejang tak sadarkan diri. Keluarga
pasien saat itu menolak untuk dilakukan ECT. Setelah 3 minggu
perawatan, pasien pulang dengan perbaikan.
Pasien kemudian dirawat kembali dengan keluhan yang sama pada
bulan Desember 2008 selama satu bulan. Pasien saat itu mengamuk dan
bertengkar dengan Tn.K bapaknya karena pasien mengata-ngatai bapaknya
dengan perkataan kotor. Tn.K sempat memukul dan menendang pasien
dan menyebabkan pasien bertambah gaduh gelisah dan merusak barang-
barang di rumah. Sebelum masuk RSJD Surakarta, pasien jatuh dari
sepeda motor dan membentur kepala dan sempat dirawat di RS Klaten
selama 3 hari. Menurut tetangganya yang melihat peristiwa tersebut,
pasien jatuh langsung kejang. Saat disarankan untuk ECT oleh dokter
bangsalnya saat itu, pasien masih menolak. Setelah satu bulan perawatan
pasien pulang dengan perbaikan, tetapi kadang obat diminum kadang
tidak. Keluarga pasien pun sudah tidak mau mengawasinya minum obat
karena merasa sakit hati dengan pembicaraannya yang kacau.

3
Pasien kemudian dirawat kembali pada bulan Juni 2009 selama 1
bulan karena pasien lebih suka menyendiri dan tertawa sendiri. Kadang-
kadang pasien berbicara sendiri dan sering melamun. Apabila keluarga
mengajak bicara, pasien mudah tersinggung dan kadang-kadang
menendang barang di sekitarnya. Tetangga sekitar kadang-kadang
memperolok-olok pasien “koyo cah cilik rambute putih kabeh, wong
stress”.Sejak saat itu, pasien tidak mau bergaul dan sulit tidur. Setelah
perawatan, pasien pulang dengan perbaikan,tetapi pasien tidak kontrol ke
poli. Pasien saat itu tidak mau minum obat dan membuang obatnya karena
pasien merasa sudah sehat.

Autoanamnesis
Selama wawancara pasien dapat duduk tenang, pasien dapat
menjawab pertanyaan dari pemeriksa, tetapi kontak mata pasien tidak
adkuat terhadap pemeriksa. Saat ditanya siapa nama dan berapa umurnya
pasien, pasien dapat menjawab. Ketika ditanya bagaimana perasaannya,
pasien menjawab sangat baik. Saat ditanya dirinya ada di mana,pasien
menjawab di Jakarta. Beberapa menit, pasien mengalihkan pandangannya
ke televisi dan mengatakan bahwa orang-orang di sekitarnya kecil seperti
orang-orangan di TV tersebut. Pasien kemudian melihat jari-jari tangannya
juga kecil. Ketika ditanya kenapa dia dibawa ke RSJD Surakarta, pasien
menjawab karena Tn.K ingin membuang dia ke tempat tersebut. Pasien
juga meyakini bahwa tetangga sekitar yang lewat di depan rumahnya
menjelek-jelekkan pasien yang mengatakan “rambute putih kabeh, ora
nduwe bojo lan ora nduwe untu”, pasien juga meyakini bahwa suami
pasien Tn.Sy minggat meninggalkan pasien karena direbut oleh orang-
orang di sekitar rumahnya. Pasien kemudian melihat teman-teman di
sekitarnya dan kemudian mengatakan bahwa teman-temannya merasa
tidak suka dengan kehadiran pasien, diajak salaman tidak mau. Ketika
pemeriksa menyuruh salaman pada pasien lain, pasien malah tersenyum.

4
Pasien juga menceritakan bahwa pasien mengamuk dengan
bapaknya Tn.K karena pasien berkeyakinan bahwa bapaknya mau
memperistri dia dan berkeyakinan bahwa bapaknya marah karena pasien
menolaknya. Pasien juga berkeyakinan bahwa kakaknya Tn.St mengambil
uang sebesar 6 juta rupiah dari miliknya. Kakaknya juga sering makan di
rumah pasien yang menyebabkan pasien selalu bertengkar dengan
kakaknya tersebut. Ketika ditanya apa pekerjaan kakaknya, pasien
menjawab pekerjaannya ngarit di sawah dan ketika ditanya apa pekerjaan
bapaknya, pasien menjawab cuman nganggur dan tenguk-tenguk di rumah
setelah itu pasien kemudian menjawab bapaknya men-shooting dia seperti
di televisi. Pasien berkeyakinan bahwa Tn.K men-shooting semua tetangga
di rumahnya dan men-shooting dirinya. Ketika ditanya kenapa pasien di-
shooting, pasien berkeyakinan bahwa dirinya adalah ibu presiden yang
tugasnya hanya di rumah dan berdiam diri saja, kemudian pasien
mengatakan bahwa bapaknya menjadikan dirinya menjadi orang muda lagi
seperti anak-anak. Pasien juga berkeyakinan selain berkenalan dengan
menteri, juga polisi maupun tentara sampai orang gila kemudian pasien
malah tersenyum.
Pasien kemudian menceritakan silsilah keluarganya dari bapak dan
ibu pasien sampai kakak dan adik-adiknya. Ketika pasien mengatakan adik
yang bernama Sdr.An, pasien kemudian pasien berkata bahwa adikknya
itu telah mati dan kemudian dihidupkan lagi oleh bapaknya dan pasien
berkeyakinan melihat peristiwa itu. Ketika pasien ditanya apakah sudah
punya anak, pasien tidak punya anak, setelah itu pasien berkata bahwa
dulu dia pernah hamil kemudian pasien malah tersenyum lagi. Ketika
pasien ditanya apakah sudah salat, pasien menjawab belum dan tidak mau
salat. Ketika ditanya kenapa tidak mau salat, pasien menjawab takut
karena ada orang yang membisik-bisikkan di telinganya “ mbah
tuwek..mbah tuwek..rambute putih kabeh ora nduwe untu….”.

5
c. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien sudah pernah mondok sebanyak 5 x di RSJD Surakarta:
a. 13 Agustus s.d. 26 September 2002, pasien berbicara sendiri, tidak
bisa tidur, merasa ada yang mencakar-cakar rambutnya sendiri.
Setelah itu, pasien kejang-kejang tapi tidak diketahui berapa kali
dan berapa lama kejangnya. Pasien juga merasa bingung dan
mondar-mandir,kadang-kadang berteriak-teriak dan berbicara
kotor. Pasien mondok di RSJD Surakarta dan mendapat terapi
injeksi SA: deladryl 1:1 i.m. @ 1 ampul, chlorpromazine 2x100
mg, haloperidol 3x5 mg, trihexyphenidyl 3x2 mg dan amitriptilin
1x25 mg. Pasien kemudian pulang setelah perawatan dalam
keadaan membaik, teratur minum obat tetapi tidak kontrol rutin.
b. 9 Januari s.d.25 Januari 2007, pasien bingung, marah-marah sendiri
tanpa sebab, bicara kacau dan merusak barang di sekitarnya setelah
itu pasien kejang-kejang. Pasien mondok di RSJD Surakarta dan
mendapat terapi haloperidol 3x5mg, risperidone 3x2 mg,
trihexyphenidyl 3x2 mg, fenitoin 3x100 mg dan fenobarbital 3x30
mg. Pasien kemudian pulang dalam perbaikan, tetapi tidak teratur
minum obat.
c. 6 Desember 2008 s.d.9 Januari 2009, pasien kembali berteriak-
teriak, sulit tidur dan kemudian kejang-kejang. Pasien kemudian
mondok di RSJD Surakarta dan mendapat terapi injeksi lodomer:
deladryl 1:1 i.m.@ 1 ampul, risperidone 2x2 mg, trihexyphenidyl
2x2 mg,fenitoin 3x100 mg dan fenobarbital 3x30 mg dan pasien
pulang dalam perbaikan tetapi tidak kontrol rutin.

d. 20 Juni s.d.9 Juli 2009, pasien bingung, sulit tidur dan mudah
tersinggung terutama dengan kakaknya Tn.St.,kadang-kadang
membuang barang dan tertawa sendiri. Pasien sering melamun dan

6
akhir-akhir ini suka menyendiri dan tidak suka bergaul dengan
masyarakat sekitar. Pasien mondok di tempat yang sama dan
mendapatkan terapi yang sama. Pasien pulang dalam
perbaikan,tetapi tidak teratur minum obat.

e. 20 September s.d.17 Oktober 2010, pasien kemudian kembali


dipondokkan di tempat yang sama dengan gejala yang sama seperti
di atas, tetapi pasien kejang-kejang setiap saat tidak diketahui
berapa waktunya dan mendapat terapi injeksi diazepam 1 ampul i.v
pelan dan setelah pasien sadar kemudian diberikan terapi
risperidone 2x2 mg,trihexyphenidyl 2x2mg, fenitoin 3x100mg dan
fenobarbital 3x30 mg.

2. Riwayat Gangguan Medis


Riwayat trauma kepala : (+) bulan Desember 2008 dan sempat
dirawat di RS Klaten selama 3 hari.
Riwayat kejang : (+) sejak usia 8 tahun sudah mulai kejang-
kejang. Kadang-kadang sebelum kejang, pasien melamun. Namun,
akhir-akhir ini pasien sering mengamuk sebelum kejang.
Riwayat alergi : berdasarkan anamneses keluarga pasien,
pasien sering merasa gatal-gatal setelah makan telur dan daging ayam.
Riwayat diabetes mellitus : tidak ada berdasarkan hasil laboratorium
Riwayat hipertensi : tidak ada berdasarkan hasil dari vital sign

3. Riwayat Medis Umum


Riwayat penyalahgunaan zat : tidak ada
Riwayat merokok : tidak ada
Riwayat alkohol : tidak ada

7
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
a. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Saat pasien dalam kandungan, ibu pasien dalam keadaan sehat. Pasien
lahir lewat persalinan normal dibantu oleh bidan, langsung menangis,
cukup bulan, berat badan sewaktu lahir normal. Tidak ada kelainan dalam
proses kelahiran. Tidak memiliki kelainan bawaaan. Riwayat trauma,
infeksi dan kejang selama hamil disangkal. Pasien adalah anak yang
diharapkan oleh kedua orangtuanya
b. Riwayat Masa Anak Awal (0-3 Tahun)
Pasien tumbuh normal seperti anak-anak lainnya dan diasuh oleh ibu
kandung. ASI diberikan ibu sampai 1,5 tahun. Ibu sebagai pedagang
bumbu dapur dan bapak sebagai buruh tani. Pasien tumbuh normal sesuai
anak-anak lainnya dan diasuh oleh kedua orang tua dengan kasih sayang
dan perhatian yang cukup. Interaksi dengan kakaknya baik. Pasien tidak
pernah menderita sakit berat atau cedera kepala.
c. Riwayat Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun)
Pada saat ini, pasien sering kejang-kejang mulai umur 8 tahun. Pasien
sering melamun dan lebih suka menyendiri. Pasien jarang bergaul dengan
teman-temannya karena takut diolok-olok temannya. Hubungan dengan
pasien dengan teman-temannya kurang baik. Teman-temannya takut pada
pasien karena seing kejang. Pasien masuk SD dan tidak pernah tinggal
kelas. Prestasi selama di SD juga pas-pasan Pasien kemudian putus
sekolah sampai kelas 3 SD karena sering kejang. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien sama seperti anak seusianya.

d. Riwayat Masa Anak Akhir (Pubertas sampai dengan Remaja)


Pasien tidak melanjutkan sekolah lagi karena sering sakit kemudian lebih
sering membantu ibunya berjualan bumbu dapur. Pasien juga sering
berkunjung ke keponakan pasien Ny.Tm hanya untuk minta potong rambut
dan radio kecil, tetapi jika keinginannya tidak dipenuhi pasien suka

8
berteriak-teriak dan menangis. Pasien lebih suka tinggal di rumah dan
menonton televisi. Pasien tidak suka keluar rumah dan bergaul dengan
tetangga sekitarnya karena takut tetangganya akan mengatakan dia anak
kecil dan mempermalukan dia di depan orang sekitar. Pasien juga lebih
suka menyendiri di kamarnya.
e. Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan dan Pekerjaan
Pasien tidak tamat SD karena sering kejang-kejang. Pasien saat ini
lebih suka membantu ibunya menjual bumbu dapur di rumah. Sejak ±
1 tahun ini pasien sudah tidak bekerja dan lebih suka mnelamun di
kamarnya.
2. Riwayat Pernikahan
Pasien menikah dengan Tn.Sy tahun 1995 dan mendapatkan putra
An.B. Namun,putranya juga sering kejang seperti ibunya pada umur 7
tahun. Kejang diawali dengan demam setelah itu beberapa
hari,putranya tidak dapat bicara lagi setelah kejang. Kehidupan
pernikahannya kurang harmonis kadang-kadang Tn.Sy bertengkar
dengan pasien karena bicara istrinya yang kacau dan suka bicara kotor
kepadanya kemudian karena keadaan tersebut ditambah demngan
anaknya yang cacat, Tn.Sy meninggalkan pasien dan anaknya tanpa
pamit dan tanpa cerai, sudah sembilan tahun ini tidak bertemu lagi.
Saat ini pasien dan anaknya tinggal bersama orangtuanya.

3. Riwayat Agama
Pasien pemeluk agama Islam dan dari keluarga Islam yang tidak terlalu
ketat mengenai masalah agama dan pasien tidak melakukan shalat lima
waktu secara lengkap. Pasien mengaku takut jika melakukan salat
karena ada orang yang menjelek-jelekkan dia lewat bisikan di
telinganya.

9
4. Riwayat Psikoseksual
Pasien tidak pernah mendapatkan pelajaran seks dari kedua orang
tuanya dan pasien tidak pernah mendapatkan perlakuan pelecehan
seksual atau melakukan hubungan seksual diluar nikah.
5. Riwayat Aktivitas Sosial
Sejak remaja, pasien jarang bergaul dengan tetangga sekitarnya dan
mengikuti aktivitas PKK dan pengajian karena merasa takut akan
diolok-olok oleh orang sekitar tentang keadaanya.Pasien lebih suka
tinggal di rumah dan menonton televisi.
6. Riwayat kemiliteran
Pasien tidak pernah mengikuti pendidikan militer.
7. Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum
f. Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak kedua dari enam bersaudara. Tidak ada riwayat
gangguan jiwa dalam keluarga.

10
Pohon Keluarga

Tn.K Ny.S

tn.St Ny.M Tn.W Ny.C Tn.Sr Ny.An

38
43 thn 41 thn 35th 31 thn 26 th

An.B
Keterangan :
: lingkaran tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan
: kotak tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki
: blok merah tanda gambar yang menunjukkan riwayat gangguan jiwa
: tanda yang menunjukkan pasien
: tinggal serumah dengan pasien
:tanda yang menunjukkan meninggal

IV. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL


A. Gambaran Umum
1. Penampilan
Seorang wanita usia 41 tahun, tampak lebih tua dari umurnya, rambut
bergelombang berwarna hitam bercampur putih, memakai baju
seragam RSJ berwarna hijau dan perawatan diri baik.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor

11
Normoaktif. Saat wawancara pasien duduk dengan tenang di hadapan
pemeriksa, kontak mata dengan pemeriksa tidak adekuat.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif.

B. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan, bicara spontan, jawaban
kadang-kadang irelevan, volume suara cukup, intonasi dan artikulasi jelas

C. Kesadaran
Kuantitatif : compos mentis, GCS E4V5M6
Kualitatif : berubah
D. Alam Perasaan
1. Mood : labil
2. Afek : menyempit
3. Keserasian : inappropiate
E. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : auditorik (+) mendengar bisikan yang menjelek-
jelekan dia yang mengatakan bahwa ”dia mbah tuwek ora nduwe
untu” saat pasien mengerjakan salat.
2. Ilusi : tidak ditemukan
F. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Kontinuitas : asosiasi longgar
b. Hendaya berbahasa: tidak ada
2. Isi Pikir
a. Bentuk Pikir : non-realistik
b. Isi pikir :
1) Waham kebesaran (pasien meyakini dirinya adalah ibu presiden
yang bertugas di rumah, berdiam diri dan sedang dishooting

12
oleh bapaknya masuk TV, pasien juga meyakini bahwa dia
mengenal menteri, polisi, tentara sampai orang gila)
2) Waham cemburu (pasien meyakini bahwa suaminya minggat
karena direbut oleh tetangga di sekitarnya, kata pasien “…mau
dijadikan suami mereka…”).
3) Waham curiga (pasien meyakini bahwa kakaknya mengambil
uang 6 juta darinya digunakan untuk shooting dia seperti di TV,
pasien juga meyakini bahwa tetangga yang lewat di depan
rumahnya menjelek-jelekkan dia dengan kata-kata “..mbah
tuwek…mbak tuwek..rambute putih ora nduwe untu…koyo cah
cilik…wong stress..”).
4) Waham bizarre:
Pasien meyakini bahwa bapaknya mau memperistri dia,tapi
pasien tidak mau dan meyakini bahwa bapaknya marah-marah
karena menolak ajakan tersebut. Pasien berkeyakinan bahwa
bapaknya bisa membuat dia tambah muda seperti anak kecil.
Pasien juga berkeyakinan orang-orang di sekitarnya menjadi
kecil seperti yang ada di TV, pasien berkeyakinan bahwa jari-
jari tangannya bertambah kecil. Pasien meyakini bahwa adiknya
Sdr.An telah mati dan dihidupkan kembali oleh bapaknya.

c. Arus pikir: Asosiasi longgar

G. Kesadaran dan Kognisi


1. Orientasi
a. Orang: baik, pasien dapat mengenali pemeriksa dan perawat
bangsal
b. Tempat:buruk,pasien saat ditanya di mana dia berada
sekarang,pasien menjawab di Jakarta.

13
c. Waktu: baik, pasien dapat menyebutkan waktu pemeriksaan hari
kamis jam sebelas siang.

2. Daya ingat
a. Jangka panjang : baik, pasien menceritakan guru SD-nya dulu.
b. Jangka menengah: baik, pasien dapat mengingat saat dibawa ke
rumah sakit dengan ibunya
c. Jangka pendek: baik, pasien bisa menyebutkan makanan yang dia
makan pagi tadi.
d. Jangka segera:kurang, kurang bisa menyebutkan kembali kata
deretan angka 9734562 yang disebutkan pemeriksa kepadanya.
3. Konsentrasi dan Perhatian:
Konsentrasi kurang, pasien tidak dapat menjawab dengan tepat saat
diminta menyebutkan ulang urutan kata meja,lampu,kursi,batu,sepatu
secara terbalik. Perhatian juga kurang, kontak mata pasien dengan
pemeriksa tidak adkuat
4. Kemampuan visuospasial:
Baik,pasien dapat menggambar dengan tepat segiempat.
5. Pikiran abstrak :
Buruk, saat ditanya apa persamaan buah jeruk dan bola.Pasien
mengatakan buah jeruk rasanya masam.
6. Intelegensia dan kemampuan informasi:
Buruk,saat ditanya nama presiden sekarang, pasien menjawab tidak
tahu. Saat ditanya siapa Bung Karno itu,pasien menjawab tidak tahu.
7. Kemampuan menolong diri sendiri
baik , pasien dapat makan, mandi, minum tanpa bantuan orang lain

H. Pengendalian Impuls :
Pasien dapat mengendalikan impuls dengan baik.
I. Daya Nilai dan Tilikan

14
1. Daya Nilai Sosial:
Buruk,saat ditanya apa yang dilakukan bila menemukan dompet berisi
uang dan berisi KTP,pasien menjawab “saya tidak bawa dompet”.
2. Uji Daya Nilai:
Buruk, saat ditanya apa yang akan dilakukan jika melihat anak kecil
jatuh,pasien menjawab tidak tahu.
3. Penilaian Realita:
Terganggu
4. Tlikan diri:
Derajat 1, pasien menyangkal kalau dirinya sakit jiwa.

J. Taraf Dapat Dipercaya


Secara keseluruhan informasi di atas dapat dipercaya.

V. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT


a. Pemeriksaan Fisik
1. Status Interna
Keadan umum baik.
Vital sign : Tekanan darah : 110/70 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit
Frekuensi pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,4oC
a. Kepala : dalam batas normal
b. Mulut : gigi 1.1 missing 2.1 missing
1.2 missing 2.2 missing
1.3 missing 2.3 missing
1.4 missing 2.4 missing
3.8 missing
-oral higiene mulut sedang
c. Leher : dalam batas normal

15
d. Thorak : dalam batas normal
e. Abdomen : dalam batas normal
f. Ekstremitas : dalam batas normal

2 Status Neurologis :
a. Gejala rangsang meningeal (-)/Brudzinki I/II (-)/(-)
b. Pupil bulat isokor (3/3 mm),RC direct/indirect (-/-)
c. Parese Nn.kranialis (-),tanda lateralisasi (-)
d. Reflek fisiologis dalam batas normal
e. Reflek patologis tidak ditemukan
f. Gejala ekstrapiramidal tidak ditemukan
g. Pemeriksaan motorik dalam batas normal
h. Pemeriksaan sensorik dalam batas normal

b. Pemeriksaan Laboratorium(11/11/10)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Kolesterol total 122 mg/dL <200 mg/dL
Trigliserida 97 mg/dL <200 mg/dL
Ureum 25 mg/dL 10-50 mg/dL
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,5-0,9 mg/dL
GDS 90 mg/dL <130 mg/dL
SGOT 17 U/L <31 U/L
SGPT 10 U/L <32 U/L
LLD 18 mm/jam 2-20 mm/jam

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA


Wanita usia 41 tahun, pendidikan SD tidak tamat sampai kelas 3,
menikah, datang ke RSJD Surakarta diantar ibunya dan tetangganya. Dari
riwayat penyakit sekarang secara alloanamnesis pasien gaduh gelisah dan
mengamuk, sering bicara kacau dan marah-marah dan sering kejang.
Pasien sulit tidur, lebih suka menyendiri, tidak mau mandi dan jarang salat.
Sebelumnya, pasien pernah mondok di RSJD Surakarta selama 5 x mulai
bulan Agustus 2002 s.d Oktober 2010, pasien tidak control teratur dan

16
pasien sulit minum obat karena pasien merasa sehat. Dari autoanamnesis
didapatkan pasien meyakini bahwa suaminya minggat meninggalkannya
karena suaminya direbut oleh tetangga sekitar rumahnya.Pasien meyakini
bahwa bapaknya marah-marah pada dia karena menolak untuk diperistri
oleh bapanya. Pasien meyakini bahwa dirinya adalah ibu presiden yang
mengenal menteri,tentara, polisi sampai orang gila. Pasien juga mengaku
teman-teman sekitarnya sering menjelek-jelekkan dia. Pasien juga
mengaku bahwa tetangga sekitarnya yang lewat di depan rumahnya sering
menjelek-jelekkan dia sambil gedhek-gedhek. Pasien juga menceritakan
bahwa kakaknya merebut uang 6 juta untuk acara shooting di TV. Pasien
merasakan orang-orang di sekelilingnya menjadi kecil seperti anak-
anak.Pasien juga meyakini bahwa adiknya yang mati dihidupkan kembali
oleh bapaknya dan pasien saat itu melihat langsung kebangkitan adiknya
dari kubur.
Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantitatif compos mentis
GCS E4 V5 M6, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif,
pembicaraan bentuk non-realistik, isi pikir ditemukan banyak waham
seperti waham kebesaran, waham cemburu, waham curiga dan waham
bizarre, arus pikir asosiasi longgar. Ditemukan juga halusinasi auditorik.
Fungsi kognitif, daya nilai dan penilaian terhadap realita terganggu, tilikan
derajat 1.
Pada pemeriksaan status internus gigi pasien yang depan atas banyak
yang hilang, status neurologis, dan pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK


Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan
psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan
(distress) dan hendaya (impairment) dalam melakukan aktifitas kehidupan

17
sehari-hari, fungsi pekerjaan, dan perawatan diri. Dengan demikian dapat
disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Pada status mental didapatkan bentuk pikir non-realistik sehingga
pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik dan neurologis tidak
ditemukan adanya kelainan yang dapat mengakibatkan terjadinya penyakit
pada pasien saat ini. Sedangkan dari hasil aloanamnesis keluarga pasien,
didapatkan pasien pernah kejang pada umur 8 tahun dan semenjak itu semasa
remaja, pasien sering mengamuk dan gaduh gelisah sebelum kejang, kadang-
kadang pasien melamun kemudian tak berapa lama kejang. Berdasarkan data
ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang
mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini belum dapat
disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09)
tidak dapat disingkirkan.
Dari wawancara tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif
dan psikoaktif sebelumnya, sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku
akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan.
Dari pemeriksaan status mental : kesadaran kuantitatif compos mentis
GCS E4 V5 M6, kualitatif berubah, psikomotor normoaktif, kooperatif,
pembicaraan asosiasi longgar. Ditemukan halusinasi auditorik, isi pikir waham
kebesaran, waham cemburu, waham curiga dan waham bizarre serta bentuk
pikir yang nonrealistik. Fungsi kognitif, daya nilai sosial dan penilaian
terhadap realita terganggu, tilikan derajat 1. Pada pemeriksaan status internus
ditemukan banyak gigi atas depan banyak yang hilang, status neurologis, dan
pemeriksaan laboratorium saat ini dalam batas normal.
Berdasarkan data-data yang telah disebutkan di atas, maka sesuai
dengan kriteria PPDGJ III dapat didiagnosis dengan Axis I untuk pasien ini
dengan F 06.2 Gangguan Waham Organik (lir shizofrenia). Mengingat dari
hasil aloanamnesis keluarga pasien bahwa pasien sering kejang-kejang setelah
mengamuk dan gaduh gelisah, maka diagnosis Axis I di diferensial diagnosis
F 06.8 Gangguan Mental Akibat Kerusakan dan Disfungsi Otak dan Penyakit

18
lain YDT. Karena onset waktu pasien menderita penyakit ini berjalan lebih
dari 1 bulan (dari bulan Agustus 2002 s.d Oktober 2010) disertai dengan
gangguan persepsi halusinasi auditorik, serta terdapat gangguan isi pikir
berupa waham kebesaran, waham cemburu, waham curiga dan waham bizarre,
maka pemeriksa juga mendiferensial diagnosis ke F 20.0 Shizofrenia
paranoid.
Berdasarkan riwayat premorbid, hubungan interpersonal, minat,
emosional dan pengunaan waktu luang, didapatkan pasien dibesarkan
dalam keadaan kasih sayang dan perhatian penuh dari kedua orang tuanya.
Pasien sejak usia 8 tahun, sering kejang-kejang yang menyebabkan pasien
harus putus sekolah saat itu. Pasien semasa sekolahnya jarang berkunpul
dan bergaul dengan teman-temanya karena merasa takut kalau teman-
temannya menjelek-jelekkan dia. Pasien semasa remaja s.d dewasa sering
marah-marah sendiri tanpa sebab dan bicara kacau, kadang-kadang bicara
kotor terhadap keluarganya. Hal tersebut kadang-kadang membuat bapak
dan kakaknya sering bertengkar dengan pasien. Pasien sejak saat itu sering
menyendiri dan melamun. Pasien jarang mengikuti kegiatan sosial di
kampungnya karena pasien takut terhadap tetangga sekitar yang diyakini
sering mengolok-ngolok dia. Berdasarkan kehidupan premorbid seperti
ini, maka pasien didiagnosis Axis II berciri kepribadian paranoid.
Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna saat ini didapatkan
banyak gigi depan atas hilang, status neurologis dan hasil laboratorium
saat ini dalam batas normal. Maka Axis III saat ini belum didapatkan
diagnosis.
Berdasarkan psikodinamik pasien, pasien sering konflik dengan
kakak dan bapaknya karena pasien berkeyakinan bahwa kakaknya merebut
uang 6 juta dan sering minta makan terus di rumah pasien sedangkan
dengan bapaknya, pasien sering bicara kotor terhadap bapaknya.
Pada Axis V,skala GAF saat ini 40-31 karena ada beberapa
disabilitas dalam hubungannya dengan realita dan komunikasi.

19
VIII. DIAGNOSIS
a. Axis I : F 06.2 Gangguan Waham Organik (lir shizofrenia)
DD F06.8 Gangguan Mental Akibat Kerusakan dan
Disfungsi Otak dan Penyakit Fisik
Lainnya YDT
F 20.0 Shizofrenia paranoid
b. Axis II : ciri kepribadian paranoid
c. Axis III : belum ada diagnosis
d. Axis IV : Konflik keluarga
e. Axis V : GAF current 40-31
GAF HLPY 40-31

IX. DAFTAR MASALAH


a. Organobiologik: saat ini belum ditemukan
b. Psikologik:
1. Gangguan pikir (bentuk,isi dan arus pikir)
2. Gangguan persepsi (adanya halusinasi auditorik)
3. Gangguan fungsi kognitif (gangguan memori jangka segera,pikiran
abstrak dan pertimbangan)
4. Hilangnya fungsi peran, pemanfaatan waktu luang dan sosial
5. Daya nilai realita buruk
6. Tilikan diri buruk

X. PROGNOSIS
Prognosis yang meringankan
a. Gejala positif
b. Faktor pencetus jelas

20
Prognosis yang memberatkan
a. Onset muda
b. Sistem dukungan keluarga yang saat ini kurang peduli
c. Riwayat sosial dan pekerjaan premorbid yang jelek
d. Perilaku menarik diri dan autistik
e. Ditinggal suami
f. Banyak relaps
Prognosis
a. Qua ad vitam : duabia ad bonam
b. Qua ad sanam : dubia ad malam
c. Qua ad fungsionam : dubia ad malam

XI. PENATALAKSANAAN
a. Psikofarmaka
Haloperidol 3x5 mg
Trihexyphenidyl 3x2 mg

Fenobarbital 3x30 mg

Fenitoin 3x100 mg

Chlorpromazin 1x100 mg malam hari

b. Nonpsikofarmaka
Psikoedukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik:
− Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping pengobatan.
− Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan
rajin kontrol setelah pulang dari perawatan.
− Membantu pasien agar dapat kembali melakukan aktivitas
sehari-hari secara bertahap.

21
− Menggali kemampuan pasien yang bisa dikembangkan
Psikoterapi suportif terhadap keluarga :
− Memberikan penjelasan kepada keluarga mengenai
gangguan yang dialami pasien sehingga dapat mendukung kearah
kesembuhan.
− Menyarankan kepada keluarga agar lebih telaten dalam
pengobatan pasien dengan membawa pasien kontrol secara teratur dan
memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur, serta memberi
dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif.
c. Saran: EEG

XII. Follow up:


10 Desember 2010,S=normoaktif,kontak mata tidak adkuat
O=asosiasi longgar, mood labil, afek menyempit,
waham (+).
A=F 06.2 Gangguan waham organik
DD F 20.0 Shizofrenia paranoid
P= Haloperidol 3x5 mg
Trihexyphenidyl 3x2 mg

Fenobarbital 3x30 mg

Fenitoin 3x100 mg

Chlorpromazin 1x100 mg malam hari

22
XIII. Kronologis Penyakit

Tahun 2002 tahun 2007 tahun 2008 tahun 2009 tahun 2010

Bicara sendiri Bingung berhenti berobat berteriak2 bingung

Mengamuk Marah2 tidak kontrol sulit tidur mengamuk

Kejang mengamuk kejang membuang brng

23
Kejang sering melamun

Ketawa sendiri obat tidak habis diminum

Sulit tidur kontrol tidak teratur

Tidak teratur minumobat

Kontrol rutin

24

Beri Nilai