Laporan Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN. E DENGAN

HEAD INJURY DI RUANG AZALEA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

Dosen Pembimbing:
Angga Wilandika, S.Kep., Ners., M.Kep

Oleh
Resa Aulia Damayanti
102017034

Untuk memenuhi tugas Praktik Keperawatan Medikal Bedah II

Program Studi Vokasi Diploma III Keperawatan

PROGRAM STUDI VOKASI DIPLOMA III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
BANDUNG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
HEAD INJURY DI RUANG AZALEA
RSUP dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. E
Tanggal Lahir : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Tidak terkaji
Pekerjaan : Tidak terkaji
Agama : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Status : Tidak terkaji
Nomor RM : Tidak terkaji
Diagnosa Medis : HEAD INJURY
Tanggal Pengkajian :
Tanggal Masuk RS : 30 januari 2013

2. Identitas Penanggung Jawab Pasien

Nama : Tidak terkaji
Jenis Kelamin : Tidak terkaji
Pendidikan : Tidak terkaji
Hubungan dengan Pasien : Penolong
Alamat : Tidak terkaji

3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Seorang laki-laki Tn. E, berusia 24 tahun mengalami kecelakaan sepeda
motor pada tanggal 30 januari 2013 jam 17.00 pasien dibawa oleh yang
menolong ke IGD RS X. pasien datang dengan kondisi tidak sadarkan diri
selama 45 menit. Setelah mendapatkan pertolongan pertama di IGD kondisi
pasien stabil dan akhirnya dipindahkan ke ruang ICU jam 19.00 pada tanggal
31 januari 2013.

1
 Pada saat pengkajian di ruang ICU menunjukan bahwa kondisi pasien masih
mengalami penurunan kesadaran. GCS 10 (E3M4V3), pasien terlihat gelisah.
TD 123/69 mmHg, HR 132x/menit, RR 28x/menit , S 37,2℃ . BB 42 Kg dan
TB 150 cm. terdapat hematoma pada dahi kanan ± 12 cm, konjungtiva
anemis, terdapat edema palpebra, pupil anisokor, dan reaksi pupil terhadap
cahaya menurun. Terhadap luka pada bibir bagian bawah, tidak sianosis, tidak
ada kelainan congenital, terdapat sekret pada tenggorokan dan mulut,
terpasang mayo, tidak terdapat lidah jatuh, mulut klien berbau tidak sedap,
suara nafas gargling. Pasien terpasang oksigen 4 liter/menit dan terpasang
NGT dan terpasang dower kateter, urine berwarna kuning jernih.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Tidak terkaji
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak terkaji

4. Riwayat Psikososial Spiritual

a. Data Psikologis
Tidak terkaji
b. Data Sosial
Tidak terkaji
c. Data Spiritual
a. Praktik ibadah saat di rumah
Tidak terkaji
b. Praktik ibadah saat di rumah sakit
Tidak terkaji

5. Riwayat Activity Daily Living (ADL)

No Kebiasaan di rumah di rumah sakit
1 Nutrisi
Makan
 Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
 Frekuensi
 Porsi
 Keluhan
Minum
 Jenis Tidak terkaji Tidak terkaji
 Frekuensi
 Jumlah (cc)

2
  Keluhan
2 Eliminasi
BAB
 Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Warna
 Konsistensi
 Keluhan
BAK
 Frekuensi Tidak terkaji Tidak terkaji
 Warna
 Jumlah (cc)
 Keluhan
3 Istirahat dan tidur
 Waktu tidur
o Malam, pukul Tidak terkaji Tidak terkaji
o Siang, pukul
 Lamanya
 Keluhan
4 Kebiasaan diri
 Mandi Tidak terkaji  Tidak terkaji
 Perawatan kuku  Tidak terkaji
 Perawatan gigi  Mulut bau
 Perawatan rambut  Tidak terkaji
 Ketergantungan  Tidak terkaji
 Keluhan/gangguan  Mulut klien berbau tidak
sedap

6. Pengkajian Risiko Jatuh

No Riwayat Risiko Jatuh MORSE
1 Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 0
Tidak ada atau 3 bulan 0
2 Kondisi Kesehatan > 1 diagnosa penyakit 0
< 1 diagnosa penyakit 0
3 Hambatan Ambulansi Perabot 0
Tongkat / penopang 0
Tidak ada / tirah baring 0
4 Terapi IV Terapi IV terus men erus 0
5 Anti Koagulan Tidak ada 0
6 Gaya Berjalan Kerusakan / terganggu 0
Lemah 0
Normal / tirah baring 0
7 Status Mental Lupa keterbatasan 0
Sadar kemampuan sendiri 0
SKOR 0-0 0-0 >0
RISIKO Rendah Sedang Tinggi
Jumlah

7. Pemeriksaan Fisik

3
a. Status Kesehatan Umum
Penampilan umum :
Kesadaran : GCS 10 (E3M4V3)
Tanda-tanda vital : TD = 123/69 mmHg
HR = 132 kali/menit
RR = 28 kali/menit
S = 37,2 OC
Status Antopometri : BB = 42 kg
TB = 150 cm

b. Sistem Pernapasan
Pasien terpasang oksigen 4 liter, terdapat sekret, terpasang mayo, suara nafas
gargling,
c. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva anemis,
d. Sistem Pencernaan
Terdapat luka pada bibi bagian bawah, pasien terpasang NGT
e. Sistem Endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan getah bening
f. Sistem Perkemihan
Pasien terpasang dower kateter, urine berwarna kuning jernih, urine keluar
300 cc/12 jam.
g. Sistem Persarafan
 N1 (Olfaktorius): tidak terkaji
 N2 (Optikus): tidak terkaji
 N3, N4, N6 (Okulomotoris, Trokhealis, Abdusen): pupil anisokor dan
reaksi pupil terhadap cahaya menurun.
 N5 (Trigeminus): tidak terkaji
 N7 (Fasialis): terdapat hematoma pada dahi kanan kurang lebih 12cm
 N8 (Auditorius): tidak terkaji
 N9 dan N10 (Glosofaringeus): tidak terkaji
 N11 (Asesorius): tidak terkaji
 N12 (Vagus): tidak terdapat lidah jatuh

4
  Pemeriksaan Tanda Meningeal
- Test kaku kuduk (-)
- Test Brudzinski 1 (-)
h. Sistem Muskuloskeletal
Tidak terkaji
i. Sistem Integumen
Terdapat hematom pada dahi kanan, terdapat edema palpebra
j. Sistem Reproduksi
Tidak ada gangguan pada area genital

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Urea 32 8 - 20 mg/dl
Kreatinin 1,00 0,6 – 1,2 mg/dl
SGOT 23 5 – 40 u/L
SGPT 12 7 – 56 u/L
K 41 Mmol/L
Na 140 Mmol/L
CI 93 Mmol/L

b. Program Terapi : tidak terkaji

B. ANALISA DATA
No. Data Subjektif Etiologi Masalah
1. Do : Trauma kepala bersihan jalan
- Pasien terlihat gelisah ↓ nafas tidak
- TD : 123/69 mmHg Intracranial efektif
- HR : 132x/menit ↓
- RR : 28x/menit Jaringan otak rusak
- Terdapat sekret ↓
- Suara nafas gargling Perubahan

5
 - Terpasang oksigen 4 autoregulasi/edema
liter/menit sebral
Ds : ↓
- Tidak terkaji Kejang
↓
Perubahan pola napas
↓
Bersihan jalan nafas
tidakefektif
2 Do : Trauma kepala Penurunan
- TD : 123/69 mmHg ↓ kapasitas adaptif
- HR : 132x/menit Intracranial intrakranial
- RR : 28x/menit ↓
- Pasien mengalami Jaringan otak rusak
penurunan kesadaran ↓
- Pupil anisokor Perubahan autoregulasi
- Reaksi pupil terhadap ↓
cahaya menurun Gangguan neurologis
- Pasien terlihat gelisah vocal
Ds : ↓
- Tidak terkaji Deficit neurologis
↓
Gangguan persepsi
sensori/penurunan
kapasitas adaptif
intrakranial

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
2. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial berhubungan dengan

6
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. E Ruangan : Azalea
No. Medrek : Diagnosa Medis : Head injury

Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas Setelah dilakukan tindakan Observasi
tidak efektif keperawatan 2x24 jam diharapkan - Monitor tanda dan gejala infeksi - Jika adanya tanda dan gejala
bersihan jalan nafas tidak efektif saluran napas. infeksi, langsung diberi tindakan
meningkat dengan kriteria hasil : - Monitor intake output cairan. - Agar kita mengetahui cairan
- Meningkat Terapeutik yang keluar atau masuk.
- Atur posisi semi-fowler. - Agar mudah untuk bernafas.
- Pasang perlak. - Agar tidak koto kemana mana.
- Buang sekret pada tempat sputum. - Agar bersih
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik -
atau ekspektoran

2 Penurunan kapasitas Setelah dilakukan tindakan Observasi

adaptif intrakranial keperawatan 3x24 jam diharapkan - Identifikasi penyebab peningkatan
penurunan kapasitas adaptif TIK
intrakranial meningkat dengan - Monitor tanda dan gejala
kriteria hasil : peningkatan TIK.

7
 - meningkat - Monitor cairan serebro-spinalis.
Terapeutik
- Berikan posisi semi fowler
- Atur ventilator agar PaCo2
optimal.
- Pertahankan suhu tubuh.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : TN. E Ruangan : Azalea

8
 No. Medrek : Tidak terkaji Diagnosa Medis : Head injury

Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf

08.00 - Observasi TTV S: Resa aulia
Kamis 1 - Mengganti cairan infusan O:
- Mengobservasi intake output cairan - Pasien terlihat gelisah
- Mengatur posisi pasien dengan semi fowler - TD 123/69 mmHg
- Membersihkan sekret - HR 132x/menit
- Memberi makan - RR 28x/menit
- Memberikan obat - Terdapat sekret
- Monitor tanda dan gejala infeksi - Suara nafas gargling
- Terpasang oksigen 4 liter
A:
- Masalah bersihan jalan nafas tidakefektif
belum teratasi.
P:
- Lanjut intervensi
- Observasi TTV. S: Resa aulia
2 - Mengganti cairan infusan. O:
- Mengatur posisi pasien dengan semi fowler. - TD 123/69 mmHg
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan - HR : 132x/menit
TIK. - RR : 28x/menit

9
Hari/Tanggal DX Waktu Implementasi dan Catatan Perkembangan Evaluasi Paraf
- Memonitor tanda dan gejala peningkatan - Pasien mengalami penurunan kesadaran
TIK. - Pupil anisokor
- Mengobservasi suhu tubuh agar stabil. - Reaksi terhadap cahaya menurun
- Memonitor intake output cairan. - Pasien terlihat gelisah
A:
- Masalah penurunan kapasitas adaptif
intracranial belum teratasi.
P:
- Lanjut intervensi

10
11