LAPORAN KASUS

TIA dd/ Stroke Infark

PENYUSUN

dr. Rifa Nataputri

INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSU PAKUWON SUMEDANG

2019
 STATUS RUANGAN

IDENTITAS PASIEN

 Nama : Tn. W
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 10 Juni 1959
 Umur : 60 tahun
 Alamat : Dano Permai
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Kawin
 Ruang Perawatan : VIP
 Pekerjaan : PNS
 Tanggal Dirawat : 18 Agustus 2019
 Tanggal Pemeriksaan : 18 Agustus 2019

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA : Pusing berputar

ANAMNESIS KHUSUS :

Pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing berputar sejak 2 jam SMRS. Pusing
dirasakan tiba-tiba. Pasien sulit membuka mata karena jika membuka mata terlihat berputar.
Respon pasien terhadap pertanyaan jadi lebih lambat. Pasien mengerti jika ditanya tapi respon
untuk menjawabnya lebih lambat. Kadang pasien terlihat gelisah. Pasien mengeluh lemas,
kesemutan dan baal di kaki.

Pasien menyangkal adanya kelemahan tungkai, muntah, bicara rero, dan penurunan
pengelihatan. Tidak ada gangguan BAK dan BAB. Keluarga pasien menyangkal memiliki riwayat
darah tinggi. Setelah kurang lebih 4 jam di RS pasien mengeluhkan sulit bicara, bicara rero, mulut
sedikit mencong ke kanan, tetapi tidak ada kelemahan tungkai.

Pasien memiliki riwat kencing manis sejak 3 tahun dan berobat dengan menggunakan
insulin.

RPD : DM 2

2
R.pengobatan : Sedang pengobatan DM 2 dengan insulin 10-0-10 unit

R. kebiasaan :-

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : sakit sedang, tampak lemas

Kesadaran : E4M5V6, compos mentis

Tanda-tanda vital ;

 Tekanan darah: 120/80 mmHg

 Nadi : 98x, reguler
 Respirasi : 20x, tipe abdominotorakal
 Suhu : 36 oC

STATUS GENERALIS

Kepala : pupil bulat, isokor, RC +/+

conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-

kaku kuduk (-), paralisis N VII dan XII (-)

Thorax : pulmo :gerakan simteris, retraksi (-), sonor, VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

cor : BJ normal, regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+), nyeri tekan suprapubic (-),

nyeri ketok CVA -/-

Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema tungkai +/+

Reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

Status Neurologi :

Kuduk kaku (-), Kaku kuduk (-)

Sensorik : ekstremitas atas +/+

Ekstremitas bawah ↓/+

Motorik : 5/5/5/5

Parese CN 7 : -/+

3
Parese CN 12 : -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

5 Agustus 2018

Hematologi

Hemoglobin : 13.00 gr/dl

Hematokrit : 39.0 %

Leukosit : 9.200/uL

Trombosit : 302.000/mm3

Kimia Klinik

GDS : 295

Kolesterol total : 215

Trigliserida : 234

Na : 135

K : 3.6

Fungsi Ginjal

Kreatinin : 0.45 mg/dL

RESUME

Laki – laki usia 60 tahun datang dengan keluhan pusing berputar sejak 2 jam SMRS.
Respon terhadap pertanyaan menjadi melambat, kadang terlihat gelisah, dan mengeluh baal dan
kesemutan di kaki. Setelah 4 jam di RS pasien mengeluhkan bicara rero dan mulut mencong ke
kanan. Pasien menyangkal adanya hemiparese pada ekstremitas. Pasien memiliki riwayat DM 2.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis. Tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 98x, respirasi 20x, dan suhu 36oC. Parese CN7 kiri.

DIAGNOSIS KERJA

4
TIA dd/ Stroke Infark

DIAGNOSIS BANDING

IVB

Stroke PIS

DIAGNOSIS TAMBAHAN

PENATALAKSANAAN

 Rawat inap
 Oksigen 2-3 lpm
 Infus 2A + NS 20 gtt/menit
 Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)
 Citicolin 2x 1000 mg (iv)
 Novorapid 10 – 0 – 10
 Diet TD III (diet DM)

FOLLOW UP

Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi

18 Agustus 2019 S:  Oksigen 2-3 lpm
Pusing (+), Bicara rero (+),  Infus 2A + NS 20 gtt/menit
lemah anggota gerak (-), lemas  Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)
(+), baal (-), kesemutan (+)  Citicolin 2x 1000 mg (iv)
O:
 Novorapid 10 – 0 – 10
Parese CN 7 kiri
 Aspilet 1x1 (po)
GDP : 206
 Mecobalamin 2x1
A:
 Diet TD III (diet DM)
TIA dd/ Stroke Infark

19 Agustus 2019 S : Pusing (+) berkurang, Bicara  Oksigen 2-3 lpm

rero (-), lemah anggota gerak (-),  Infus 2A + NS 20 gtt/menit
lemas (+), baal (-), kesemutan  Oksigen 2-3 lpm

5
 Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
berkurang  Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)
O:  Citicolin 2x 1000 mg (iv)
Parese CN 7 (-)  Novorapid 10 – 0 – 10
GDP : 189  Aspilet 1x1 (po)
A:
 Mecobalamin 2x1
TIA dd/ Stroke Infark
 Diet TD III (diet DM)