Anda di halaman 1dari 5

LAPORAN KASUS

HIPERTENSI + DM 2

PENYUSUN
dr. Rifa Nataputri

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RSU PAKUWON SUMEDANG
2019
STATUS RUANGAN

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. E
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 12 November 1961
 Umur : 47 tahun
 Alamat :
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Kawin
 Ruang Perawatan : Perawatan 1, Kelas 2
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal Dirawat : 27 Januari 2019
 Tanggal Pemeriksaan : 27 Januari 2019

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Nyeri kepala
ANAMNESIS KHUSUS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala sejak satu hari SMRS. Nyeri
kepala hilang timbul, hilang saat sudah meminum obat nyeri. Nyeri kepala membuat
pasien hanya berbaring sehingga mengganggu aktivitas pasien. Keluhan disertai lemas,
mual, dan muntah. Muntah dengan frekuensi lebih dari tiga kali sehari, sehingga sulit
makan. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati.
Pasien menyangkal adanya pusing berputar, nyeri telinga, Pasien juga menyangkal
adanya lemah anggota gerak, bicara rero. Pasien menyangkal adanya keluhan BAB dan
BAK.
Pasien mengaku memiliki riwat kencing manis tetapi tidak pernah berobat ke
dokter. Pasien hanya meminum obat-obatan herbal yang dibeli sendiri. Pasien nyangkal
adanya riwayat darah tinggi, stroke, penyakit jantung ataupun ginjal. Pasien memiliki
kebiasaan meminum teh manis setiap pagi dan sore hari.

2
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang, tampak lemas
Kesadaran : E4M5V6, compos mentis
Tanda-tanda vital ;
 Tekanan darah: 180/100 mmHg
 Nadi : 86x, reguler
 Respirasi : 22x, tipe abdominotorakal
 Suhu : 36,7 oC

STATUS GENERALIS
Kepala : edema palpebra +/+, pupil bulat, isokor, RC +/+
conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
kaku kuduk (-), paralisis N VII dan XII (-)
Thorax : pulmo :gerakan simteris, retraksi (-), sonor, VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/-
cor : BJ normal, regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrik (+),
nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema tungkai +/+
Reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
5 Agustus 2018
Hematologi
Hemoglobin : 13.8 gr/dl
Hematokrit : 42.0 %
Leukosit : 11.500/uL
Trombosit : 212.000/mm3
Kimia Klinik
GDS : 342 gr/ml
Fungsi Ginjal
Kreatinin : 0.33 mg/dL

3
RESUME
Perempuan 47 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri kepala, mual, muntah
dan nyeri uluhati. Pasien mengeluh setiap makan selalu dimuntahkan. Pasien memiliki
riwayat diabetes mellitus dengan pengobatan obat herbal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis.
Tekanan darah 180/100 mmHg, nadi 86x, respirasi 22x, dan suhu 36,7oC. Nyeri tekan
epigastrik (+).

DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi + DM 2

DIAGNOSIS BANDING
Hipertensi + IVB
TIA

PENATALAKSANAAN
 Rawat inap
 Infus NaCl 0.9% 20 gtt
 Amlodipin 1 x 10 mg
 Ondansetron 1 ampul (iv) (extra)
 Glimepirid 1 x 2mg (po)
 Diet TD III
 Besok cek GDP

FOLLOW UP
Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
28 Januari 2019 S:  Infus NaCl 0.9% 20 gtt
Nyeri kepala berkurang, muntah  Amlodipin 1 x 10 mg
(-), lemas (-)  Captopril 2 x 25 mg
O: (po)
TD:170/100, N:78, R:20, S:36  Ondansetron 1 ampul

4
Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
GDP : 245 (iv) (extra)
A:  Glimepirid 1 x 2mg (po)
Hipertensi + DM 2  Metformin 3 x 1
 Diet DM TD III
 Besok cek GDP

29 Januari 2019 S:  Infus NaCl 0.9% 20 gtt


Nyeri kepala berkurang, muntah  Amlodipin 1 x 10 mg
(-), lemas (-)  Captopril 2 x 25 mg
O: (po)
TD:160/90, N:70, R:20, S:36,6  Ondansetron 1 ampul
GDP : 203 (iv) (extra)
A:  Glimepirid 1 x 2mg (po)
Hipertensi + DM 2
 Metformin 3 x 1
 Diet DM TD III
 Besok cek GDP
30 Agustus 2019 S:  Infus NaCl 0.9% 20 gtt
Nyeri kepala (-), muntah (-),  Amlodipin 1 x 10 mg
lemas (-)  Captopril 2 x 25 mg
O: (po)
TD:140/90, N:75, R:20, S:36,6  Ondansetron 1 ampul
GDP : 198 (iv) (extra)
A:  Glimepirid 1 x 2mg (po)
Hipertensi + DM 2
 Metformin 3 x 1
 Diet DM TD III
Besok cek GDP