Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

G2P0A1 GRAVIDA 8 – 9 MINGGU + HEG

PENYUSUN
dr. Rifa Nataputri

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RSU PAKUWON SUMEDANG
2019
STATUS RUANGAN

IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. W
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 19 Januari 1990
 Umur : 29 tahun
 Alamat : Regol
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Kawin
 Ruang Perawatan : Bunda
 Pekerjaan : IRT
 Tanggal Dirawat : 12 Juli 2019
 Tanggal Pemeriksaan : 12 Juli 2019

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Muntah - muntah
ANAMNESIS KHUSUS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan muntah sejak 2 hari SMRS. Frekuensi
muntah lebih dari 10x per hari, dengan jumlah sekitar setengah geas akua setiap muntah.
Awalnya muntahan berisi makanan dan air, hari ini muntahan berisi air berwarna kuning
dan terasa pahit dan panas di tenggorokan.
Pasien mengeluh lemas, nafsu makan berukurang. Keluhan disertai dengan nyeri
ulu hati. Tidak ada keluhan demam, nyeri perut bawah, bengkak di kaki, mulas, dan keluar
bercak darah. Pasien menyangkal memiliki riwayat darah tinggi, kencing manis, dan
penyakit lambung sebelumnya.
Pasien mengaku sedang hamil anak ke 2 dengan usia kehamilan 8 – 9 minggu.
Pasien rutin memeriksakan kandungannya ke dokter kandungan. Pasien memiliki riwayat
keguguran pada kehamilan pertama pada usia kehamilan 6-7 minggu. Dokter kandungan
pasien mengatakan kepada pasien bahwa pasien memiliki risiko lemah kandungan. Pasien
belum berobat untuk keluhan saat ini. masih normal. Satu minggu SMRS pasien
mengalami batuk, pilek dan demam. Pasien tidak berobat untuk mengobati batuk pilek dan
demamnya, namun batuk pileknya sudah sembuh saat ini.

2
RPD : Abortus karena lemah kandungan
R.pengobatan : -
R. kebiasaan : -

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang, tampak lemas
Kesadaran : E4M5V6, compos mentis
Tanda-tanda vital ;
 Tekanan darah: 100/60 mmHg
 Nadi : 74x, reguler
 Respirasi : 20x, tipe abdominotorakal
 Suhu : 36,4 oC

STATUS GENERALIS
Kepala : pupil bulat, isokor, RC +/+
conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
kaku kuduk (-), paralisis N VII dan XII (-)
Thorax : pulmo :gerakan simteris, retraksi (-), sonor, VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/-
cor : BJ normal, regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+), nyeri tekan epigastrik (+),
nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema tungkai +/+
Reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
5 Agustus 2018
Hematologi
Hemoglobin : 12.0 gr/dl
Hematokrit : 37.0 %
Leukosit : 9.500/uL

3
Trombosit : 322.000/mm3
Urine
Urin Lengkap
Makroskopis Urine
Warna Urin : Kuning
Kejernihan Urin : Keruh
Kimia Urine
pH Urine : 5.0
Berat Jenis : 1.025
Nitrit urin : Negatif
Protein urin : Positif 1
Glukosa urin : Negatif
Keton urin : Psotif 4
Urobilinogen : Normal
Bilirubin : Negatif
Blood : Positif 4
Mikroskopis Urine
Sel Epitel : Banyak
Eritrosit : Banyak
Leukosit : 10-15
Kristal : Negatif
Slinder : Negatif
Bakteri : Negatif
Lain-lain :-

RESUME
Wanita usia 29 tahun datang dengan keluhan vomitus sejak 2 hari SMRS, frekuensi
lebih dari 10 kali. Keluhan disertai dengan nyeri ulu hati. Pasien sedang hamil anak ke2
dengan usia kehamilan minggu ke 8-9. Pasien memiliki riwat abortus saat anak pertama.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis.
Tekanan darah 100/60 mmHg, nadi 74x, respirasi 20x, dan suhu 36,4 oC. Hasil
pemeriksaan urin didapatkan keton positif 4.

4
DIAGNOSIS KERJA
G2P0A1 gravida 8 – 9 minggu + HEG

DIAGNOSIS BANDING
G2P0A1 gravida 8 – 9 minggu + Syndrome dyspepsia

PENATALAKSANAAN (konsul dr. Pipih Sp.OG)


 Rawat inap
 Infus RL tetes cepat  Sambung infus D 10% + ondansetron 8 mg 20 gtt
 Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)
 Asam folat 1x1 (po)
 Diet HEG

Farmakologi
FOLLOW UP
Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
13 Juli 2019 S:  Rawat inap
Muntah (-), mual (+), nyeri ulu hati  D 10% + ondansetron 8
(+) mg 20 gtt
O:  Ranitidin 2 x 1 ampul
TD:110/80, N:86, R:20, S:36 (iv)
NT epigastrik (+)  Asam folat 1x1 (po)
A:  Diet HEG
G2P0A1 gravida 8–9 minggu +
HEG
14 Juli 2019 S:  Rawat inap
Muntah (-), mual (+), nyeri ulu hati  D 10% 20 gtt
(-)  Ranitidin 2 x 1 ampul
O: (iv)
TD:110/80, N:86, R:20, S:36  Asam folat 1x1 (po)
NT Epigastrik (-)  Diet HEG

A:

5
Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
G2P0A1 gravida 8–9 minggu +
HEG
15 Juli 2019 S:  BLPL
Muntah (-), mual (-), nyeri ulu hati  Ranitidin 2 x 1
(-)  As. Folat 1 x 1
O:
TD:110/80, N:86, R:20, S:36
NT Epigastrik (-)
A:
G2P0A1 gravida 8–9 minggu +
HEG