Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS

SINDROM NEFROTIK AKUT

PENYUSUN
dr. Rifa Nataputri

INTERNSIP DOKTER INDONESIA


RSU PAKUWON SUMEDANG
2019
STATUS RUANGAN

IDENTITAS PASIEN
 Nama : An. M. R
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tempat, Tanggal Lahir : Sumedang, 29 Juli 2005
 Umur : 14 tahun
 Alamat : Cikurubuk
 Agama : Islam
 Status Perkawinan : Belum Kawin
 Ruang Perawatan : Perawatan III, Kelas 3
 Pekerjaan : Pelajar
 Tanggal Dirawat : 5 Agustus 2019
 Tanggal Pemeriksaan : 5 Agustus 2019

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA : Bengkak di wajah
ANAMNESIS KHUSUS :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan bengkak di wajah saat bangun tidur, keluhan
dirasakan sejak 1 hari SMRS. Bengkak di wajah membaik saat siang hari. Bengkak
dirasakan dibagian tubuh lain seperti di kaki. Pasien sedikit sesak dan BAK nya sedikit
keruh namun jumlahnya masih normal. Satu minggu SMRS pasien mengalami batuk, pilek
dan demam. Pasien tidak berobat untuk mengobati batuk pilek dan demamnya, namun
batuk pileknya sudah sembuh saat ini.
Pasien menyangkal adanya gatal dan nyeri dibagian yang bengkak, BAK merah,
riwayat alergi makanan ataupun obat, sedang mengkonsumsi obat, sesak, dan nyeri dada.
Pasien tidak mengeluhkan adanya gangguan BAB.

RPD : Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama. Hipertensi (-), gangguan
ginjal (-), alergi obat (-).
R.pengobatan : -
R. kebiasaan : -

2
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sakit sedang, tampak lemas
Kesadaran : E4M5V6, compos mentis
Tanda-tanda vital ;
 Tekanan darah: 120/80 mmHg
 Nadi : 90x, reguler
 Respirasi : 24x, tipe abdominotorakal
 Suhu : 36 oC

STATUS GENERALIS
Kepala : edema palpebra +/+, pupil bulat, isokor, RC +/+
conjunctiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
kaku kuduk (-), paralisis N VII dan XII (-)
Thorax : pulmo :gerakan simteris, retraksi (-), sonor, VBS +/+, ronkhi -/-, wheezing
-/-
cor : BJ normal, regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : cembung, soepel, bising usus (+), nyeri tekan suprapubic (-),
nyeri ketok CVA -/-
Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time <2 detik, edema tungkai +/+
Reflex fisiologis +/+, reflex patologis -/-

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
5 Agustus 2018
Hematologi
Hemoglobin : 12.8 gr/dl
Hematokrit : 38.0 %
Leukosit : 10.500/uL
Trombosit : 422.000/mm3
Kimia Klinik
Fungsi Ginjal
Ureum : 24.0 mg/dL
Kreatinin : 0.59 mg/dL

3
Urine
Urin Lengkap
Makroskopis Urine
Warna Urin : Kuning
Kejernihan Urin : Jernih
Kimia Urine
pH Urine : 6.0
Berat Jenis : 1.010
Nitrit urin : Negatif
Protein urin : Negatif
Glukosa urin : Negatif
Keton urin : Negatif
Urobilinogen : Normal
Bilirubin : Negatif
Blood : Positif 1
Mikroskopis Urine
Sel Epitel : 0-1
Eritrosit : 3-5
Leukosit : 0-2
Kristal : Negatif
Slinder : Negatif
Bakteri : Negatif
Lain-lain :-

RESUME
Anak laki-laki 14 tahun datang dengan keluhan edema di wajah dan di ekstremitas
bawah. Edema muncul saat bangun tidur sejak 1 hari SMRS. Pasien sedikit sesak dan
BAK nya sedikit keruh. Seminggu SMRS pasien mengeluhkan batuk pilek demam tapi
tidak berobat untuk mengobati batuk pilek dan demamnya. Pasien menyangkal adanya
keluhan nyeri dan gatal pada area yang bengkak, BAK merah (-), alergi obat (-), riwayat
sedang pengobatan (-), tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.

4
Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, compos mentis.
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 90x, respirasi 24x, dan suhu 36 oC. Edema palpebral +/
+, edema ekstremitas bawah +/+.

DIAGNOSIS KERJA
Sindrom Nefrotik Akut

DIAGNOSIS BANDING
Angioedema ec. Alergi
Sindrom Nefritik
CKD

DIAGNOSIS TAMBAHAN
-

PENATALAKSANAAN
 Rawat inap
 Infus RL 8 gtt/menit
 Cefotaxime 2 x 1g (iv)
 Captopril 2 x 12,5 mg (po)
 Diet TD III

Farmakologi
FOLLOW UP
Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
6 Agustus 2019 S:  Infus RL 8 gtt/menit
Bengkak di mata (+) dan  Cefotaxime 2 x 1g (iv)
kaki (+) berkurang. BAK  Captopril 2 x 12,5 mg
t.a.k (po)
O:  Diet TD III
Mata : edema palpebral +/+
Ekstremitas bawah :
edema +/+

5
Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
TD:130/80, N:86, R:22,
S:36
A:
Sindrom Nefrotik Akut
7 Agustus 2019 S:  Infus RL 8 gtt/menit
Bengkak di mata (+) dan  Cefotaxime 2 x 1g (iv)
kaki (-), bak t.a.k  Captopril 2 x 12,5 mg
O: (po)
Mata : edema palpebral +/+  Diet TD III
Ekstremitas bawah :
Edema -/-
TD:120/80, N:88, R:22,
S:36,6
A:
Sindrom Nefrotik Akut
8 Agustus 2019 S:  Infus RL 8 gtt/menit
Bengkak di mata (-) dan  Cefotaxime 2 x 1g (iv)
kaki (-), bak t.a.k  Captopril 2 x 12,5 mg
O: (po)
Mata : edema palpebral -/-  Diet TD III
Ekstremitas bawah :
Edema -/-
TD:120/80, N:80, R:20,
S:36,6
A:
Sindrom Nefrotik Akut
9 Agustus 2019 S:  Infus RL 8 gtt/menit
Bengkak di mata (-) dan  Cefotaxime 2 x 1g (iv)
kaki (-)  Captopril 2 x 12,5 mg
O: (po)
Mata : edema palpebral -/-  Diet TD III
Ekstremitas bawah :  BLPL
Edema -/-
TD:120/80, N:82, R:20,

6
Tanggal Dirawat Pemeriksaan Terapi
S:36,7
A:
Sindrom Nefrotik Akut