YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp./Fax (0536) 3227707

E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Winda Prilia Sisca
NIM : 2018.C.10a.0952
Ruangan Praktik :-
Tanggal & Jam Pengkajian :-

PENGKAJIAN

I. IDENTITAS KLIEN & PENANGGUNG JAWAB

A. Identitas Klien
Pada pengkajian ini, Nama klien Ny.Aminah , tempat dan tanggal lahir kuala
kurun,1mei 1992, agama kristen, suku bangsa dayak, pendidikan terakhir sekolah
menengah pertama, pekerjaan ibu rumah tangga, golongan darah O, alamat jalan
beliang no 110, diagnosa medis anemia.

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama penanggung jawabklien adalah Tn. Malik, berumur 30 tahun, jenis kelamin
laki-laki, agama kristen, suku bangsa dayak, pendidkan terakhir sekolah menengah
pertama, pekerjaan swasta, golongan darah B, alamat jala beliang no 110, hubungan
klien dengan keluarga Tn malik adalah suami dari klien.

II. STATUS KESEHATAN

1. Alasan Kunjungan / Keluhan Utama :
Klien mengatakan kepala pusing, lemah,letih dan lesu
2. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST) :
Klien mengatakan hamil anak kedua dengan HPHT 18 September 2018, ibu datang
dengan keluhan sering pusing, lemah, letih, lesu. Dari hasil pemeriksaan didapatkan
konjungtiva anemis, pucat, CRT > 2 detik, tanda-tanda vital tekanan darah 90/80
mmHg, Nadi 88x/menit, Pernafasan 24 x/menit, Suhu 37, 5°C, BB: 55 kg, TB: 156
cm, Pemeriksaan leupold 1 yaitu 2 jari diatas pusat, Leupold 2 Punggung Kanan,
Leupold 3 masih bisa goyang, leupold 4 kepala belum masuk PAP, DJJ 140x/menit,
hasil Lab. Hb: 9 gr/dl, pasien mengatakan sebelum hamil kedua tidak menggunakan
KB sama sekali.
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu / Yang Pernah Dialami :
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat kesehatan yang lalu/yang pernah
dialami.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Klien mengatakan tidak ada penyakit keluarga atau penyakit keturunan.
 5. Riwayat Obstetri Dan Ginekologi
( Tidak ada )
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum :
Klien tampak lemah, konjungtiva klien anemis, dan dilakukan pemeriksaan leupold
1- 4, DJJ 140x/menit, hasil lab 9 gr/dl.

2. Status Mental :
tingkat Kesadaran Compos Menthis, Ekspresi wajah meringis, bentuk badan
simetris, cara berbaring bebas, berbicara baik, suasana hati gelisah, penampilan
cukup rapi, fungsi kognitif ;Orientasi waktu, klien mengetahui waktu pagi,sore dan
malam, Orientasi orang klien dapat membedakan keluarga dan petugas/perawat,
Orientasi tempat klien mengetahui dirinya sedang dirawat
3. Tanda-tanda Vital :
Pada saat pengkajian tekanan darah 90/80 mmHg, Nadi 88x/menit, Pernafasan 24
x/menit, Suhu 37, 5°C, BB: 55 kg, TB: 156.
4. Perrnapasan (BREATHING)
(tidak ada )
5. Cardiovaskular (BLEEDING)
Tidak ada nyeri dada, pusing tidak ada, tidak ada odema, Ictus Cordis terlihat,
suara jantung normal S1,S2 tunggal.
6. Persarafan (BRAIN)
Penilaian kesadaran pada Ny.Aminah di dapatkan nilai GCS, E : 4 (spontan
membuka mata), V : 5 (berbicara dengan baik dan jelas), M : 6 (mengikuti
perintah pemeriksa dengan baik), Total nilai GCS 15, Kesadaran Compos Menthis,
Pupil isokor, Refleks cahaya kanan (positif) dan kiri (positif).
Uji Syaraf Kranial Nervus Kranial I (Olfaktorius) ; klien dapat mencium aroma
minyak ayu putih, Nervus Kranial II (Optikus) : klien dapat melihat dengan baik,
Nervus Karnial III ( Okulomotorus) : klien dapat menggerakkan kongjungtiva dan
feklek pupil, Nervus Kranial IV (Troklearis) : klien dapat menggerakkan bola mata
ke atas dan ke bawah, Nevus Kranial V (Trigeminus) : klien dapat menggerakkan
rahaang ke semua arah, Nervus Kranial VI (Abdosen) : klien dapat menggerakkan
mata ke semua sisi, Nervus Kranial VII (Fasialis) : klien dapat menerima
rangsangan wajahnya, Nervus Kranial VIII (Vestibuloakustikus) : klien dapat
mendengarkan orang berbicara, Nervus IX (Glosafaringus) : klien dapat menelan,
Nervus Kranial X (Vagus) : tidak dilakukan, Nervus Kranial XI (Aksesorius) :
klien dapat menggerakkan kepalanya, Nervus Kranial XII (Hipoglosus) : klien
dapat menjulurkan lidanya. Uji koordinasi ekstrimitas atas jari ke jari positif, jari
ke hidung positif, ekstrimitas bawah tumit ke jempol kaki positif. Uji kestablian
tubuh positif, Bisep kanan dan kiri skala + 2 Trisep, kanan dan kiri skala +2.
Brakidioradialis kanan dan kiri skala +2 refleks lainnya normal
Keluhan lainnya : Tidak ada
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
7. Eliminasi (BLADDER) :
 Untuk produksi urine : klien mengatakan sering kencing

8. Eliminasi Alvi (BOWEL) :

(Tidak ada )
9. Tulang Otot –Integumen (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan pada lokasi kaki kanan, ukuran otot
simetris, Deformitas tulang, Lokasi tidak ada perlukaan dan peradangan, Lokasi
tidak ada patah tulang, Tulang belakang normal kekuatan otot ekstrimitas atas5 5
kekuatan otot ekstrimitas bawah 5 5.
Keluhan lainnya : tidak ada
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
10. Kulit-Kulit Rambut
(tidak ada )
11. Sistem Penginderaan :
Didalam kasus klien tampak konjungtiva anemis
12. Leher Dan Kelenjar Limfe
( Tidak ada )
13. Sistem Reproduksi
( Tidak ada )

D. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

( Tidak Ada )

E. ASPEK PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

( Tidak Ada )

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

( Tidak Ada )

G. PENGOBATAN
( Tidak Ada )
 Palangka Raya, 06 Juli 2020

Mahasiswa,

Winda Prilia Sisca

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN MASALAH

DATA OBYEKTIF PENYEBAB
Eritrosit dan Hb menurun Ketidakefektifan Perfusi
DS : klien mengatakan Jaringan Prifer
- Klien mengeluh Anemia
lemah dan pusing.
Aliran darah ke organ vital dan
jaringan menurun
DO : klien mengatakan
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah Perfusi jaringan terganggu
- Konjungtiva anemis
- Hb : 9 gr/dl
Ketidakefektifan perfusi
TTV : jaringan Prifer
- TD: 90/80 mmhg
- S: 37,5 0C
- N: 88x/Menit
- RR: 24x/menit
 PRIORITAS MASALAH

Ketidakefektifan Perfusi jaringan prifer berhubungan dengan anemia ditandai dengan

klien merasa pusing lemah letih dan lesu, konjungtiva anemis, Hb 9gr/dl, TD 90/80
mmhg, S 37,5 0C, N 88x/Menit, RR 24x/menit.
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. Aminah

Ruang Rawat : -

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi Tanda-tanda Vital klien. 1. Untuk mengetahui keadaan umum klien.

jaringan prifer asuhan keperawatan selama 2. Anjurkan klien untuk beristirahat

2. Memberikan posisi nyaman saat beristirahat.
2x7 jam, diharapkan 3. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam
ketidakefektifan perfusi 4. Berikan obat sesuai resep dokter 3. Memberikan posisi nyaman pada klien
jaringan prifer pada
4. Untuk mempercepat penyembuhan.
Ny.Aminah kembali nomal :

1. Klien tidak mengeluh

pusing

2. Tekanan darah kembali

normal/membaik
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Senin 06, Juli 2020 1. Mengobservasi Tanda-tanda Vital klien. S : Klien mengatakan lemah dan pusing
2. Menganjurkan klien untuk beristirahat O : Klien tida mengeluh lemah dan pusing
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
- TD : 120/80 mmhg
4. Memberikan obat sesuai resep dokter - S : 36,0 0C
- RR : 22x/ menit

A : Masalah teratasi

P : Lamjutkan intervensi ( 1dan 4 ).

Winda Prilia Sisca