Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ARWAN
Usia : 46 Tahun
Alamat : Sei Sirah Nagari Surantih, Kec. Sutera, Kab. Pesisir Selatan

Orang tua/ wali dari :


Nama : M. FARHAN
Kelas : XII IPS
Jenis kelamin : Laki-laki

Menerangkan bahwa anak kami tersebut di atas TELAH melakukan karantina/ Isolasi
Mandiri di rumah dan dinyatakan sehat berdasarkan Tes Kesehatan dari Rumah Sakit/Puskesmas
(Surat Keterangan Sehat di lampirkan).
Demikianlah surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surantih, 31 Juli 2020


Yang menyatakan
Orang Tua/Wali

Materai 6000

(ARWAN)

Anda mungkin juga menyukai