RANGKUMAN STASE DIGESTIF

Tujuan Pembelajaran : Mengerti Etiologi, Patofisiologi, Diagnosis, Tahap-tahap Penanganan.

Dapat menjelaskan tentang Hemoroid, Hernia Inguinalis, dan Appendisitis

HEMOROID1,2
Definisi :
Ambeien/wasir/hemorrhoid adalah kondisi kelainan pelebaran atau penonjolan dan
inflamasi pembuluh darah vena di daerah anal yang berasal dari plexsus hemoroidalis.
Klasifikasi terbagi atas lokasi dan tingka keparahan prolaps :
1. Hemoroid internal  pelebaran/pembengkakan pembuluh vena plexsus hemoroid
superior yang berada di bawah mukosa diatas atau didalam linea dentata.yang sulit diraba
dan tidak menimbulkan rasa nyeri karena sedikit saraf di daerah rektum.
2. Hemoroid eksternal pelebaran pembuluh vena/plexsus hemoroid inferior yang berada
di bawah kulit atau diluar linea dentata.
Derajat keparahan Hemoroid berdasarkan klasifikasi Goligher :
Hemoroid Internal : terjadi di atas atau didalam linea dentata.
Derajat I Hemoroid tanpa prolaps. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop
Hemoroid dengan prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam
Derajat II
anus secara spontan.
Hemoroid degn prolaps dan dpat masuk lagi ke dalam anus dengan
Derajat III
bantuan jari atau manual
Prolap Hemoroid permanen, tidak dapat balik lagi, rentan mengalami
Derajat IV
thrombosis atauinfark
Hemoroid Eksternal Dibawah atau diluar linea dentata
.

Epidemiologi :
Secara umum kelainan perianal tertua, yang merupakan masalah medis dan sosial
ekonomi utama pada jutaan orang. Di Amerika serikat terdapat 10 juta orang mengeluh wasir,
prevalensi 4.4%, pada kedua jenis kelamin dan puncaknya pada usia 45-65 tahun,
berkembangnya ambient sebelum usia 20 tahun, pada ras putih dan status sosial ekonomi yang
lebih tinggi dibandingkan pada orang kulit hitam dan sosek rendah.
Etiologi : belum diketahui dengan pasti, namun ada Faktor risiko :
1. Konstipasi
2. Rendah makanan berserat, minuman beralkohol  defekasi keras, mengejan
3. Pregnancy, riwayat operasi episiolomi
4. Kelamaan duduk, faktor usia malfungsi otot perianal
Patofisiologi :

Patofisiologi yang tepat dari hemoroid masih kurang dipahami. Biasanya ada tiga bantal
anal utama, yang terletak di anterior kanan, posterior kanan dan lateral kiri dari saluran anal, dan
berbagai jumlah bantal kecil terletak di antaranya. Perubahan ini termasuk dilatasi vena
abnormal, trombosis vaskular, proses degenerative serat kolagen dan jaringan fibroelastik,
distorsi dan pecahnya otot subepitel anal Gambar 2. Selain itu reaksi inflamasi yang melibatkan
dinding pembuluh darah dan jaringan ikat sekitarnya dengan ulserasi mukosa terkait, iskemia
dan thrombosis.
 Pada Gambar 2 bedasarkan patologi Hemoroid terjadi karena dilatasi yang brasal dari
pleksus hemoroidalis*, hyperplasia fragmen anal subepitelial otot Treitz’s atau ligament
suspensori mukosa# .

Diagnosis :
Anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat sangat penting untuk diagnosis yang benar.
Gejala utama yang dilaporkan pasien adalah:

1. perdarahan
2. prolaps
3. nyeri
4. gatal

Pemeriksaan fisik  Tampak lapisan epitel penutup bagian yang menonjolkeluar mengeluarkan
mucus yg dapat dilihat pada saat pasien mengedan. Dengan pemeriksaan colok dubur/DRE.
Pemeriksaan penunjang  anoskopi untuk melihat hemoroid internal. Pemeriksaan fases rutin
untuk melihat adanya darah samar.

Diagnosis Banding :
IBD/Adenom
Penyakit
a/cancer
Perianal
Perianal Rectal
Gejala Hemoroid Anal fissure condylom
abscess prolapse
ata
Perdar Darah segar Darah segar, Tidak Tidak Biasanya Darah
ahan menetes/kad menetes di umum umum saat BAB bercampur
ang muncrat) atas atau tinja,
di tinja/kertas trauma biasanya tidak
tinja/kertas toilet. ringan berwarna
toilet merah cerah
Prolap Perlahan tidakumum Edema/be Prolaps Persisten, Tidak umum
s progresif njolan saat tampak
tidak nyeri perianal buang masa
pada lebih air seperti
awalnya saat besar, besar, bunga
buang air lunak dan aktivitas kol/caulifl
besar dan semakin fisik dan ower-like
spontan/kem bertambah kadang- appearan
balikan kadang ce
secara spontan,
manual besar
d>5 cm)
Nyeri Tidak umum Gejala utama : Nyeri tidakum Tidak tidakumum
nyeri meningkat um umum
diperburuk secara
ketika BAB bertahap
sampai nyeri
terasa
beberapa jam
Gatal Terkiat salah satu Tidak Tidak Bisa ada Tidak umum
tumpukan gejala minor umum umum
prolaps dan
higien yg
kurang
Yang Trombosis Pemeriksaan Biasanya, Inkontin Dikatikan Perubahan
lainny perianal atau eksternal berhungan ensia dengan kebiasaan
a strangulated mungkin tidak dengan tinja IMS pada BAB, riwayat
internal diketahui,pem demam/m yang wanita penyakit
dengan nyeri eriksaan engigil meningk atau keluarga/poli
yg internal tidak atau at secara hubungan p /kanker/IBD
memperpara mungkin peningkata bertahap sex pria Usia>40
h dan ada dilakukan n suhu dengan
nodul tanpa anestesi pria
perianal
kebiruan/ke
merahan
Penanganan :
1. Modifikasi/Dietary/lifestyle edukasi pasien, bertujuan untuk mencegah perburukan
penyakit dengan cara memperbaiki defekasi, dilakukan dengan diet serat suplemen
(pysillum/isphagula Husk missal/ vegeta, mulax, mutamucil), cairan, dan perubahan
perilaku buang air. Laksan/pencahar : laxadine, dulcolax
2. Medikamentosa  untuk memperbaiki defekasi dan meredakan/menghilangkan
symptoms.
a. Flavonoid Oral  agen plebotonik, membantu memperbaiki permeabilitas
dinding pembuluh darah, misalnya kombinasi hesperidin dan diosmin : contohnya
Ardium dosis : akut 6 tab/hari slama 4 hari, kemudian 4 tab/hr slama 3 hari dan 2
tab/hari.
Pada penelitian flavonoid dapat menurunkan risiko perdarahan 67%, nyeri 65%,
dan gatal 35% dan kemungkinan kambuh ratarata 47%.
b. Kalsium dobesilat oral  venotonic lain yang biasa digunakan dalam retinopati
diabetik dan insufisiensi vena kronis serta dalam pengobatan gejala akut. Dapat
menurunkan permeabilitas kapiler, menghambat agregasi trombosit dan
meningkatkan viskositas darah; sehingga menghasilkan pengurangan edema
jaringan. uji klinis menunjukkan bahwa kalsium dobesilat, bersama dengan
suplemen serat, memberikan bantuan gejala yang efektif dari perdarahan akut, dan
dikaitkan dengan peningkatan yang signifikan dalam peradangan wasir.
c. Pilihan obat topikal  untuk mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri dengan
kortikosteroid, analgesik, atau agen antiinflamasi. salep kortikosteroid, tidak dapat
digunakan lebih dari seminggu untuk menghindari atrofi kulit. Missalnya anusol,
boraginol, faktu. Preparation-H® (Pfizer), yang mengandung 0,25% fenilefrin,
petrolatum, minyak mineral ringan, dan hiu. minyak hati. Fenilefrin adalah
vasokonstriktor yang memiliki efek vasopresor preferensial pada situs sirkulasi
arteri, sedangkan bahan-bahan lain dianggap sebagai pelindung.
3. Operasi:
a. Hemoroidektomi
b. Plikasi
c. DGHAL/Droppler Guided Hemoroidal arteri ligasi
 d. Hemoroidopeksi dengan stapler
4. Non Operasi :
a. Skleroterapi
b. RBL/Rubber band Ligation
c. Koagulasi infrared
d. Radiofrekuensi ablasi
e. Krioterapi

Algoritma
HERNIA INGUINALIS 3,4
Definisi :
Hernia Ingunalis merupakan penonjolan isi rongga defek atau bagian lemah dari dinding
rongga peritoneum karena cacat bawaan atau didapat pada struktur otot dan fasia dinding
abdomen.

Klasifikasi Hernia
Berdasarkan Berdasrkan arah
Berdasarkan letak Berdasarkan klinis
terjadinya penonjolan
Kongenital akuisita Hernia inguinalis Hernia Reponibilis Hernia Eksterna
Hernia femoralis Hernia Ireponibilis Hernia Interna
H.umbilicalis
H.diafragmatica

Terminologi :
- Hernia reponibilis  isi hernia dapat keluar masuk. Usus keluar ketika mengedan atau
berdiri dan masuk lagi ketika berbaing atau bila didorong masuk perut. Selama kelainan
ini tidak menimbulkan nyeri atau gejala obstruksi usus.
- Hernia irreponibilis  isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut.
- Hernia akreta  terdapat pelekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia.
- Hernia inkaserata & strangulate  terjadi bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga
isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam perut. Akibatnya terjadi
gangguan pasase/vaskularisasi. Secara klinis hernia inkaserata dimaksudkan untuk hernia
irreponible yg disertai gangguan pasase/hambatan. Hernia strangulate untuk hernia
ireponible yg disertai gangguan vaskularisasi.
- Hernia richter  hernia disertai strangulasi hanya menjepit sebagian dinding usus. Ileus
obstruksi mungkin parsial atau total, sedangkan benjolan hernia tidak ditemukan dan baru
terdiagnosis waktu laparatomi.

Epidemiologi :
 Terdapat 600.000 per tahun penderita hernia di Amerika Serikat yang mengalami
perbaikan. 5% dari populasi akan mengalami hernia ingunalis; prevalensinya mungkin lebih
tinggi. Saat ini di Amerika Serikat lebih dari 90% hernia inguinalis diperbaiki oleh open-mesh.

Etiologi/Faktor risiko :
Kelainan bawaan , Tindakan mengejan

Patofisiologi :

Batas Hesselbach’s Triangle :

Medial; rectus abdominis, Lateral; inferior epigastrik vesels, inferior ;inguinal ligament, atap;
fascia transversalis, dasar; conjoint tendon .
Batas Kanalis Inguinalis :Medial:
Kranolateral; annulus inguinalis internus, kaudomedial : annulus inguinalis eksternus,
Atas: aponeuosis m.oblikus eksternus; dasar ;ligamentum inguinalis.

Faktor yang berperan dalam terjadiannya hernia inguinalis adalah : prosessus vaginalis
yang terbuka, peninggian tekanan intrabdominal dan kelemahan otot dinding perut karena usia.
Pada bayi dan anak hernia inguinalis lateralis disebabkan oleh kelainan bawaan yaitu tidak
menutupnya prosessus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses turunnya testis dan skrotum.
Hernia inguinalis lateralis/hernia indirekkeluar dari rongga peritoneum melalui annulus
inguinalis internus/kanalis ingunalis terletak di lateral dari pembuluh epigastrika inferior.
Apabila hernia ini berlanjut tonjolan akan sampai ke skrotum maka disebut hernia skrotalis. Pada
pemeriksaan teraba diujung jari bisa sampe skrotum. Terjadi pada bayi dan anak HIL disebabkan
oleh kelainan bawaan brupa tidak menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sbgai akibat
turunnya testis ke skrotum.
Hernia inguinalis medial/direk  penonjolan langsung depan melalui trigonum
hasselbach. Hampir disebbakan oleh peninggian tekanan intrabdominal kronik dan kelemahan
otot dinding di trigonum hiselbach. Karena itu terjadi bilateral khususnya pada laki-laki dewasa.

Diagnosis :
Anamnesis : Hernia bermanifestasi dalam berbagai gejala, dari benjolan hingga rasa sakit
di selangkangan yang diperburuk saat mengejan seperti batuk atau menangis pada bayi. Keluhan
Gastro-Intestinal mungkin menyertai seperti muntah, konstipasi, dan Nyeri Kolik menunjukkan
Obstruksi Usus. Gejala neurovaskular: Paresthesia karena kompresi saraf di saluran inguinal.
Reponibel Nyeri Obstruksi Tampak sakit Toksik
Reponibilis + - - - -
Ireponibilis/akret
- - - - -
a
Inkaserata - + + + -
Strangulate - ++ + ++ ++

Pemeriksaan fisik:
1. Inspeksi :
 HIL/Hernia Inguinalis Lateralis jika pasien mengejan benjolan timbul di
lipat paha bentuk lonjong yang berjalan dari kraniolateral ke kaudamedial.
 HIM  benjolan berbentuk bulat.
2. Palpasi :
a. Teraba masa, fluktuatif ,batas tegas
b. Palpasi teraba usus , omentum
c. Pada anak-anak teraba silk sign  prosesus vaginalis
d. Membedakan HIL – HIM : dengan tes-tes khusus 
1. Tes Vesibel :
Hernia tereposisi, penderita diminta untuk mengedan.
HIL  benjolan keluar dari kraniolateral ke kaudomedial keluar
lambat (berbentuk lonjong)
HIM  benjolan keluar langsung pd daerah medial bebentuk bulat.
 2. Tes Oklusi :
Ibu jai menutup angulus inguinalis pasien diminta untuk mengedan.
HIL  Benjolan tidak keluar
HIMbenjolan keluar
3. Tes Taktil :
Jari telunjuk masuk menulusuri kanalis inguinalis ambil kulit
setebaltebalnya dan pasien diminta untuk mengedan.
HIL Dirasakan di ujung jari
HIMdirasakan di samping/ sisi jari
4. Tes Zieman :
Jari II di annulus internus, jari III di annulus eksternus, jari IV di fossa
ovalis (1 cm diatas ligamentum inguinal).
HIL  dorongan pada jari II
HIMDorongan pada jai III
3. Auskultasi : Peningkatan peristaltic oleh karena ileus obstuksi pada hernia inkaserata.

Penanganan :

Algoritma manajemen untuk pasien Hernia Inguinalis

APPENDIKSITIS5
Definisi :
 Appendik merupan organ berbentuk tabung panjang skitar 10 cm yang berpangkal di
sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Pada bayi berbentuk
kerucut yaitu lebar pada pangkalnya dan menyempit pada daerah ujungnya. Bebeapa posisi
apendik: retroileal, retrosekal, ileosekal dan letak pelvik. Peradangan pada apendik disebut
apendiksitis. Apendiksitis akut merupakan kondisi emergency abdomen yang paling umum
ditemukan.
Epidemiologi :
Ditemukan pada semua umur. Insiden tertinggi pada kelompok usia 20-30 tahun. Insiden
sekitar 11 kasus per 10.000populasi/tahun.
Etiologi :
- Infeksi bakteri
- Faktor pencetus : sumbatan lumen apendiks akibat hyperplasia jaingan limfe, fekalith,
tumor, cacing,askaris, dan erosi mukosa apendiks akibat E. Hystolitica.
Patofisiologi :
Peradangan meluas ke serosa, parietal peritoneum, dan organ yang berdekatan.
Akibatnya, serabut saraf aferen visceral yang memasuki sumsum tulang belakang di T8 - T10
distimulasi, menyebabkan disebut nyeri epigastrik dan periumbilikalis yang diwakili oleh
dermatom koresponden. Pada tahap ini, nyeri somatic menggantikan rasa sakit awal yang
dirujuk, dan biasanya pasien menjalani pemindahan tempat nyeri maksimal ke kanan bawah
kuadran. Jika dibiarkan teus menerus, aliran darah arteri infark terjadi, gangren dan perforasi,
yang biasanya terjadi antara 24 dan 36 jam. Anoreksia, mual, dan muntah biasanya terjadi
sebagai keadaan yang memperburuk.
Diagnosis :
Gejala Klinis :
1. Nyeri samar-samar dan timbul yang merupakan nyei visceral di sekitar umbilicus atau
epigastrium bawah.dalam beberapa jam nyei berpindah ke Mc.Buney
2. Mual-muntah
3. Nafsu makan menuun
4. Pada beberapa pasien terdapat konstipasi  jangan beikan obat pencahar sebab akan
mempermudah terjadinya perforasi.
Pemeriksaan fisik :
1. Demam ringan hingga tinggi 37,5-38,5
2. Inspeksi : abdomen tammpak cembung seing telihat pada penderita dengan komplikasi
peforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa/abses periapendikular.
3. Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung :
o Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (Rovsing sign)
o Nyeri kanan bawah bila tekanan kiri dilepaskan (Blumberg sign)
o Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak seperti napas dalam, berjalan,
mengedan.
o Nyeri saat mengejan sepeti batuk (Dunphy Sign).
4. Palpasi : nyeri terbatas pada region iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas, nyeri tekan
pada peut kanan bawah region mc.Burney.
Rovsing sign ;nyeri peut kanan bawah pada saat penekanan perut kiri.
5. Perkusi : nyeri ketok perut kanan bawah. jika pekak heap hilang  perforasi
6. Auskultasi : peristaltic usus seing normal. Dapat juga menghilang akibat adanya ileus
palalitik pada peritonitis generalisasi yang disebabkan oleh apendiksitis perforate.
7. Rectal toucher : nyeri pada pukul 10-11  pada appendiksitis pelvika. Sfingte ani
longgar  pada peritonitis.
8. Psoas sign  rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi
aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang
menempel pada otot psoas mayor, tindakan ini akan menimbulkan nyeri.
9. Obturator sign  fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang. Nyeri
timbul bila appendiks yang meradang bersentuhan dengan otot obturator interna  nyeri
oada apendiksitis pelvika.

Pemeriksaan penunjang
1. Foto polos abdomen  kadang ditemukan fekolit adanya perselubungan di fossa iliaka
dekstra
2. USG Abdomen  masa infiltrate atau abses
3. Laparoskopi  digunakan pada kasus yang meragukan
4. Lab  Leukositosis
 Skor Alvorado
Migration of pain 1
Symptoms Anoreksia 1
Nausea/vomiting 1
Tenderness (Mc.Burney) 1
Signs Rebound Tendernes 1
Elevated temperature >37.3 1
Leukositosis >10.000
1
laboratorium Shift to the left neutrofil
1
meningkat

Interpretasi :
>7 : apendiksitis

Diagnosis Banding :
1. Leukosistosis,
2. Gastroenteritis
3. Infeksi panggul
4. Kehamilan ektopik
Penanganan :
1. Apendektomi
a. Cito  Apendiksitis akut, abses perforasi
b. Elektif  appendiksitis kronik.
Pada apendiksitis akut operasi jadi pilihan utama sebaiknya dilakukan dalam 2x24 jam.
Pada apendiksitis dengan perforasi dilakukan :
-perbaikan keadaan umum dengan infuse
-pemberian antibiotic untuk kuman Gram negated dan positif serta anaerob
-pemasangan pipa nasogastrik
-Laparatomi.
2. Konservatif
 Dilakukan pada infiltrate appendikuler dengan metode F regimen OCHSNER-SHERREN
6F :
a. Flower position /semi
b. Fluids by mouth atau intravena
c. Four hourly atau lebih sering, observasi dari nadi dan 2x sehari ukur suhu
d. Feel ,palpasi masa apakah mengecil/makin membesar
e. Fungi antibiotik
f. Forbidden analgetik.
Komplikasi :
1. Masa periappendikular
Riwayat klasik apendiksitis akut yang diikuti dengan adanya masa yang nyeri di region
iliaka kanan dan disertai demam, mengarahkan diagnosis ke masa atau abses
periappendikuler
2. Apendiksitis perforata
Peritonitis puulen yang ditandai dengan  demam tinggi, nyeri makin hebat yg meliputi
seluruh perut, perut menjadi tegang dan kembung, nyeri tekan/defen muskuler terjadi di
seluruh perut mungkin disetai dengan pungtum maksimum di region ilikaska kanan.
Peristaltic usus dapat menurun sampai menghilangkan akibat adanya ileus palalitik
3. Apendiksitis kronik
Ditegakkan bisa semua syarat terpenuhi : riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2
minggu, terbukti terjadi radang kronik apendiks baikscara makroskopik maupun
mikroskopik,
Kriteria mikroskopi : fibrosis menyeluruh pada dinding apendiks, sumbatan parsial atau
total pada lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, infiltrasi sel
inflamasi kronik.

DAFTAR PUSTAKA
1. Lohsiriwat V. Hemorrhoids: From basic pathophysiology to clinical management. World
J Gastroenterol 2012; Vol.18(17); pp.2009-2017.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3342598/pdf/WJG-18-2009.pdf
2. Jakubauskas, M & Poskus, T. Evaluation and Management of Hemorrhoids. Diseases of
the Colon and Rectum , Article , Residents Corner , Faculty of Medicine, Lithuania,
Vilnius University . 2020, Vol. 63:4, pp.420-424
https://sci-hub.tw/10.1097/DCR.0000000000001642
3. Holzheimer, R,G. Inguinal Hernia: Classification, Diagnosis and Treatment Classic,
Traumatic and Sportsman’s Hernia. European Journal of Medical Research. 2005.
Vol;10, pp.121-134
https://www.researchgate.net/publication/7887250_Inguinal_Hernia_classification_diagn
osis_and_treatment--classic_traumatic_and_Sportsman's_hernia
4. Parepalli, VK. Hernia Ingunal .Epomedicine; 2020 Apr 23
https://epomedicine.com/medical-students/hernia-inguinal-hernia
5. Petroianu A, Villar, Barroso .Pathophysiology of Acute Appendicitis. Journal Sci Med
Gastroenterol Hepatol. 2016. Vol.4(3), pp.1062
https://www.jscimedcentral.com/Gastroenterology/gastroenterology-4-1062.pdf