YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No. 110 Telp/Fax.(0536) 3227707 Palangka Raya
E-Mail : stikesekaharap110@yahoo.com

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN

TERAPI MODALITAS

Nama Mahasiswa :

NIM :

Peran dalam TAK :

(Leader, Co Leader, Fasilitator, Observer)
Tempat Praktik :

Tanggal :

I. DATA UMUM PASIEN

Diagnosa Keperawatan : ...............................................................
Diagnosa Medis
(bisa lebih dari satu) : ...............................................................

Jumlah peserta TAK (klien) : ...............................................................

Sesi TAK yang diikuti klien : ...............................................................

II. PELAKSANAAN PENDIDIKAN KESEHATAN

No Item Uraian
.
1. Sasaran

2. Waktu pelaksanaan

3. Topik TAK

4. Tujuan TAK

5. Media TAK
No Item Uraian
.
6. Gambaran umum klien
selama pelaksanaan
pendidikan kesehatan
(dari awal pelaksanaan
sampai evaluasi)

7. Gambaran umum
lingkungan selama
TAK

8. Hambatan/ kendala
selama pelaksanaan
TAK

9. Evaluasi diri dan

pelaksanaan TAK yang
perlu ditingkatkan

........................, ………………………

Pembimbing, Mahasiswa,

................................................ ...................................................