Anda di halaman 1dari 1

PENILAIAN MANDIRI SKEMA SERTIFIKASI TENAGA KESEHATAN LAIN

RSCM BIDANG KETEKNISIAN MEDIK RSUP NASIONAL DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA
BKM.KME.FM.008.003 REV 00

NAMA : __Asesi_____________________________________________________ SKEMA SERTIFIKASI : Gizi

NIP/NPS : _______________________________________________________ UNIT KERJA : ____RSCM_________________________________________________________


JENIS SERTIFIKASI : AWAL / ULANG / PERLUASAN (Lingkari Sesuai Dengan Jenis Sertifikasi)

PENCAPAIAN KEMAMPUAN
(Berdasarkan Piramida Miller)
NO KODE UNIT JUDUL UNIT BUKTI - BUKTI
1 2 3 4 5

Melakukan pengkajian/asesmen gizi pada kasus dengan


1 BKM.SCH-Gizi.014.Rev00.2015 v Logbook tentang asuhan gizi, laporan bulanan kegiatan asuhan gizi
komplikasi ( 3 diagnosis penyakit)

2 BKM.SCH-Gizi.011.Rev00.2015 Menyusun menu untuk kelompok sasaran v Menu sesuai kelompok sasaran

Keterangan Pencapaian Kemampuan :


Tingkat Kemampuan Definisi

Tenaga Kesehatan mengetahui dan menjelaskan konsep teori, standar operasional prosedur, tujuan pelayanan yang dilakukannya sesuai dengan ruang lingkup
1 Knows
bidangnya

2 Knows How Tenaga Kesehatan memiliki kemampuan tingkat 1 serta mampu menguraikan lebih lanjut ataupun permasalahan yang terjadi secara teori/konsep

Tenaga Kesehatan memiliki kemampuan tingkat 1 dan 2 namun untuk kemampuan ketrampilan teknisnya masih perlu pembiasaan untuk trampil sehingga masih
3 Shows How
dalam supervisi.

Tenaga Kesehatan memiliki kemampuan tingkat 1 dan 2 dan kemampuan ketrampilan teknisnya sudah mencapai trampil sehingga dapat melakukan secara mandiri
4 Does
sesuai skema sertifikasi dan kode etik profesi dalam mewujudkan standar keselamatan pasien dan tenaga kesehatan

Tenaga Kesehatan memiliki kemampuan tingkat 4 dan mampu mengembangkan pengetahuannya dan ketrampilannya melalui kegiatan pengembangan profesi
5 IS
(menulis, mengajar, meneliti) dan keterlibatannya didalam organisasi profesi
Bukti Pendukung : Dilampirkan dokumen sebagai bukti pendukung kemampuan tenaga kesehatan terhadap Skema Sertifikasi dapat berupa Logbook, sertifikat pelatihan, surat keterangan dari pimpinan,
surat pengalaman, hasil karya dan dokumen lainnya yang dapat mendukung

Rekomendasi Asesor : Asesi


Nama
(Tulis Dengan Jelas & Huruf Kapital)

Tanda tangan/Tanggal

Catatan : Asesor
Nama
(Tulis Dengan Jelas & Huruf Kapital)

ID Asesor

Tanda tangan/Tanggal