Anda di halaman 1dari 2

RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

INSTALASI FARMASI

LAPORAN KEGIATAN KONSELING


Hari/Tgl. :
Nama Pasien :
Tgl.Lahir :
No.Rekam Medik :
Dokter :

NO NAMA OBAT JML SIGNA DOKTER

Pasien/Keluarga Pasien

___________________
AN KEGIATAN KONSELING

KETERANGAN
INFORMASI YANG DIBERIKAN
( TINDAK LANJUT)

Pekanbaru, 2018
Apoteker :

________________________