BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Rapid Palatal Expansion

2.1.1. Pengertian

RPE adalah suatu alat yang digunakan di klinik, bertujuan untuk mengoreksi

defisiensi maksila dalam arah transversal dan untuk menambah panjang lengkung

maksila.1,3

2.1.2. Jenis-jenis Rapid Palatal Expansion

2.1.2.1. Banded Rapid Palatal Expansion

1. Tipe Haas Expander

Tipe ini diperkenalkan oleh Haas pada tahun 1961 terdiri dari band yang

dipasangkan pada premolar pertama dan molar pertama maksila pada kedua

sisi (RPE-4 band). Di bagian tengah terdapat Jackscrew dan menghubungkan

dua bagian akrilik yang menutupi mukosa palatal. Pada bagian bukal dan

lingual gigi posterior terdapat wire support untuk menambah rigidity. Alat ini

lebih banyak menghasilkan pergerakan gigi secara bodily dan sedikit tipping,

kelemahan alat ini sering terjadi inflamasi pada jaringan palatal (Gambar 1).3,9

Gambar 1. RPE tipe Haas

Expander. 8

Universitas Sumatera Utara

 2. Tipe Hyrax Expander

Tipe ini terbuat dari stainless steel, di bagian tengah terdapat Jackscrew yang

dihubungkan dengan logam ke band dan dipasangkan pada premolar pertama

dan molar pertama (RPE-4 band) atau hanya molar pertama (RPE-2 band)

pada kedua sisi. Ekspansi screw terletak pada pertengahan palatum sehingga

mengikuti kontur palatum. Lingual wire support dapat ditambahkan untuk

menambah rigidity alat (Gambar 2).8,9

Gambar 2. RPE tipe Hyrax Expander; A. RPE 4-band, B. RPE 2-band .1

2.1.2.2. Bonded Rapid Palatal Expansion

Bonded RPE atau split expander terdiri dari band yang dipasangkan pada

premolar pertama dan molar pertama maksila pada kedua sisi (RPE-4 band). Bagian

oklusal gigi posterior ditutup dengan akrilik setebal 3 mm dengan Split Biocryl

seperti posterior bite block yang dapat menghalangi erupsi gigi posterior (Gambar 3).

Alat ini dapat memisahkan sutura midpalatal dan melebarkan maksila serta

mengaktivasi sistem sutura maksila. Pada pasien growing, pengaruh alat ini adalah

ortopedik alami. Bonded expander tidak hanya mempunyai pengaruh dalam dimensi

Universitas Sumatera Utara

transversal tetapi juga terjadi perubahan arah vertikal dan anteroposterior. Akrilik

oklusal ini juga dapat membuka gigitan posterior sehingga mengoreksi crossbite.8,9

Gambar 3. Bonded RPE. 14

2.2. Biomekanik Rapid Palatal Expansion

RPE mampu mengeliminasi diskrepansi transversal lengkung rahang yang

disebabkan defisiensi maksila. Nanda telah memperlihatkan bahwa sutura wajah dan

jaringan periodontal memiliki respon sama terhadap gaya yang diberikan. Gigi geligi

dan tulang kraniofasial adalah hal penting yang melengkapi tubuh, meliputi

periodonsium dan sutura.1,7,10

Lee dkk telah mengidentifikasi pada bidang sagital dan frontal, lokasi pusat

resisten dari dentomaksila, yang menghubungkan gaya ekspansi sutura midpalatal ke

pusat resisten dari struktur osseus. Pada bidang frontal, jika gaya ekpansi Jackscrew

(F) digunakan maka akan menghasilkan moment dan gaya sama pada pusat resisten di

tiap sisi maksila. Besarnya moment adalah sama tegak lurus terhadap jarak (Y) dari

tiap pusat resisten pada garis aksi dari gaya ekspansi, dikalikan dengan gaya ekspansi

(F). Moment yang sama cenderung membagi maksila rotasi pada pusat resisten, jika

Universitas Sumatera Utara

gaya ekspansi (F) sama pada pusat resisten maka cenderung membagi maksila

(Gambar 4).7

Gambar 4. A, Lokasi pusat resisten dentomaksila, pandangan sagital. 7

B, Lokasi pusat resisten dentomaksila, pandangan frontal. 7

Tiap maksila yang terbagi akan berotasi karena struktur osseus pada sutura

frontonasal akan teresorpsi dengan cepat, menyebabkan rotasi dari maksila sekitar

satu titik di atas pusat resisten daripada di sutura frontonasal (Gambar 5).7

Gambar 5. Sistem gaya ekspansi sutura

midpalatal pada bidang frontal. 7

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 6. Sistem gaya ekspansi sutura
midpalatal pada bidang oklusal. 7

Pada bidang oklusal, pola fringe pada pusat rotasi di bagian distal dari sutura

midpalatal maksila sekitar sepertiga distal dari molar ketiga. Hal ini bersamaan

dengan rasio moment-gaya adalah FZ/F = Z, cenderung pusat rotasi di bagian distal

dari pusat resisten maksila. Ekspansi linier juga dapat diperoleh dengan menempatkan

mekanisme pembukaan sutura lebih ke posterior. Hal ini akan mengurangi offset Z

sehingga rasio moment-gaya dapat dikurangi sehingga memungkinkan pusat rotasi

lebih ke posterior (Gambar 6,7,8).7

Gambar 7. Bidang frontal, pergerakan Gambar 8. Bidang oklusal, pergerakan

mikro (pola fringe). Tanda mikro (pola fringe). Tanda
panah menunjukkan pusat rotasi panah menunjukkan pusat rotasi
dari tiap maksila yang terbagi. 7 dari tiap maksila yang terbagi 7

Universitas Sumatera Utara

2.3. Indikasi dan Kontra indikasi Rapid Palatal Expansion

Indikasi RPE adalah 8,9 :

ƒ Defisiensi maksila dengan gigitan terbalik posterior bilateral atau unilateral

dengan inklinasi gigi normal

ƒ Defisiensi maksila dengan oral breathing dan palatum yang dalam

ƒ Defisiensi maksila dengan tidak adanya crossbite posterior

ƒ Celah bibir dan palatum

ƒ Unilateral atau bilateral crossbite posterior dengan retrusi wajah bagian

tengah

ƒ Crossbite secara keseluruhan

ƒ Indikasi medis lain misalnya poor nasal airway, nasal stenosis, nasal

deformitas dan adanya nasal resistance

Kontra indikasi RPE adalah 8 :

ƒ Pasien tidak kooperatif dan oral hygiene buruk

ƒ Pada kasus gigitan terbalik unilateral

ƒ Pasien dengan dataran mandibula curam dan pola pertumbuhan vertikal

ƒ Asimetri maksila dan mandibula serta diskrepansi skeletal anterio posterior

yang berat sehingga akan lebih memuaskan bila dirawat secara bedah

2.4. Waktu Perawatan Rapid Palatal Expansion

Maturasi skeletal bervariasi pada setiap individu. Menurut Fernandes dkk

(1998) serta Rajagopal dan Kansel (2002), tahap-tahap maturasi skeletal pada

Universitas Sumatera Utara

perempuan terjadi lebih awal dari laki-laki. Maturitas skeletal dapat dinilai dari

beberapa indikator biologi, yaitu pertambahan tinggi badan, maturasi skeletal

pergelangan tangan, erupsi dan perkembangan gigi, menarche, dada dan perubahan

suara serta maturasi vertebra servikal (CVM).11 Metode maturasi vertebra servikal

(CVM) mampu mendeteksi penambahan terbesar pada mandibula dan pertumbuhan

kraniofasial selama interval dari tahap tiga hingga empat (Cvs 3-Cvs 4), ketika

puncak tinggi badan juga terjadi secara bersamaan.8 Lamparski (1972) dan Fernandes

dkk (1998) serta Franchi dan Bazetti telah menentukan kriteria tahap-tahap maturasi

vertebra servikal sebagai indikator biologis yaitu (Gambar 9):

ƒ T1. Inisiasi (tahap awal initiation)

ƒ T2. Percepatan (accelaration)

ƒ T3. Masa pergantian (transition)

ƒ T4. Penurunan kecepatan (decelaration)

ƒ T5. Maturasi (maturation)

ƒ T6. Akhir pertumbuhan (completion)

Gambar 9. Vertebra servikal Cvs1 – Cvs6. 12

Universitas Sumatera Utara

 Pada tahap tumbuh kembang juga dikenal adolescent spurt atau percepatan

pertumbuhan, yaitu pada wanita usia 11 sampai 12 tahun sedangkan pria 13 sampai

14 tahun, setelah adolescent spurt, pertumbuhan akan menurun.11

Kebanyakan data dari beberapa penelitian mengenai waktu ideal untuk

perawatan defisiensi transversal pada maksila dengan menggunakan alat ortopedik

adalah tentang pertumbuhan dan maturasi sistem sutura intermaksilaris. Melson

menggunakan materi otopsi untuk memeriksa secara histologis maturasi sutura

midpalatal pada tahap perkembangan yang berbeda, yaitu 11,12 :

1. Tahap ‘infantil’

Di atas usia 10 tahun, sutura lebar dan mulus.

2. Tahap ‘juvenile’

Usia 10-13 tahun, sutura telah berkembang menjadi bentuk sutura squamosa

yang lebih tipikal dengan bagian-bagian overlapping.

3. Tahap ‘adolescence’

Usia 13-14 tahun, sutura lebih bergelombang dan adanya peningkatan

interdigitasi.

4. Tahap ‘adult’

Di atas usia 14 tahun, sutura terlihat adanya synostosis dan sejumlah formasi

seperti jembatan tulang sepanjang sutura.

Dari data histologis penelitian yang dilakukan Melson (1982), hambatannya

adalah pasien pada tahap akhir maturasi skeletal, sutura midpalatal akan sulit

dilakukan ekspansi maksila ortopedik.5,12

Universitas Sumatera Utara

 Beberapa studi tentang pengaruh RPE jangka panjang menunjukkan bahwa

penambahan dimensi transversal maksila relatif stabil.12 Waktu perawatan RPE telah

dilaporkan pada penelitian sebelumnya pada usia yang bervariasi. Namun, respon alat

ini lebih efektif digunakan pada usia lebih muda. Hal ini berkaitan dengan bentuk

anatomis dari maksila, yaitu pada usia lebih tua telah terjadi penyatuan tulang

sepanjang garis sutura midpalatal. Proffit dan Fields menyarankan bahwa defisiensi

maksila dilakukan perawatan sedini mungkin. Baccetti dkk mempelajari 46 pasien

masa gigi bercampur dan menemukan bahwa perubahan maksila secara signifikan

terjadi pada tahap dini masa gigi bercampur dibandingkan tahap akhir.1 Menurut

Bacceti dkk, RPE digunakan pada pasien masa prepubertal dan pubertal. Pengaruh

RPE yang terjadi pada pasien dewasa sangat kecil.5,12

Pada penelitian Wertz dan Dreskin mencatat dari penemuan histologis yang

dilakukan bahwa perubahan ortopedi yang lebih besar dan lebih stabil pada pasien

yang dirawat di bawah usia 12 tahun. Namun, Merwin dkk, menemukan bahwa

adanya persamaan respon skeletal pada grup pasien usia lebih muda (5 s/d 8 tahun)

dengan grup usia lebih tua (9 s/d 12 tahun).6

Dalam bidang Ortodonti, faktor usia sangat mempengaruhi hasil perawatan.

Oleh karena itu, berdasarkan tahap tumbuh kembang manusia dengan metode CVM

dan penelitian yang dilakukan Melson terhadap sutura midpalatal secara histologis,

maka pada penelitian ini yang termasuk usia non growing yaitu usia dengan

menggunakan metode maturasi skeletal CVM dimana tepi inferior Cvs3 dan Cvs4

terlihat sangat cekung serta sisi vertikal lebih panjang (T6). 11,12

Universitas Sumatera Utara

2.5. Pengaruh Rapid Palatal Expansion

2.5.1. Skeletal

Terapi ekspansi palatal mempengaruhi struktur skeletal dan dental.17 Pengaruh

RPE tehadap sutura midpalatal telah dilaporkan pada penelitian sebelumya pada usia

yang bervariasi. Respon yang lebih besar terjadi pada usia muda, sedangkan pada usia

tua RPE kurang efektif yaitu tidak terjadi ekspansi pada sutura. Hal ini berkaitan

dengan semakin meningkatnya usia maka terjadi pembentukan tulang sepanjang garis

sutura midpalatal yang disebabkan terjadinya kerapatan tulang dan synostosis

(Gambar 10).1,2,3,11,13,14,15

Gambar 10. Sutura midpalatal. 17

2.5.1.1. Perubahan Sutura Midpalatal

Pada bidang horizontal, perubahan maksila ditentukan melalui foto oklusal,

yaitu membagi dua maksila di sepanjang sutura palatina median yang akhirnya

membentuk daerah segitiga atau “V” dengan ekspansi lebih besar di bagian anterior

(Gambar 11).1,5,15,16,17

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 11. A. Foto oklusal maksila, B. Ekspansi sutura midpalatal pada area
radiolucent, C. Dua bulan setelah ekspansi, D. Tiga bulan setelah
ekspansi. 17

Pada bidang frontal, pemisahan maksila juga mengikuti pola triangular,

dengan dasarnya ke arah bawah dan pusat rotasi terletak di dekat sutura

frontonasalis.3,5,6,13

Pada penelitian yang dilakukan oleh Davidovitch dkk terjadi ekspansi sutura

midpalatal sebesar 1,5 mm pada pasien di bawah usia 12 tahun untuk pemakaian RPE

2-band. Namun, pada pemakaian RPE 4-band terjadi ekspansi sutura midpalatal pada

pasien usia 17 tahun tapi tidak pada pasien usia 20 tahun.1

2.5.1.2. Perubahan Vertikal dari Basis Apikal dan Tinggi Wajah

Pengaruh RPE menyebabkan pergeseran maksila ke bawah dan belakang yang

mempengaruhi langsung pengaturan posisi ruang pada mandibula bila dihubungkan

Universitas Sumatera Utara

dengan dasar maksila anterior (Gambar 12). Mandibula akan berotasi ke bawah dan

belakang seperti maksila. Rotasi mandibula ini akan menimbulkan perubahan lain

seperti pembukaan gigitan, inklinasi bidang oklusal, pertambahan sudut bidang

mandibula dan sumbu Y serta perpindahan menton ke bawah (Gambar 13) .2,3,17

Gambar 12. Pengaruh RPE, maksila rotasi ke

2
bawah dan belakang.

Gambar 13. Pengaruh RPE, mandibula bergerak

ke bawah dan belakang. 2

Universitas Sumatera Utara

 Ekspansi RPE juga akan menyebabkan peningkatan dimensi vertikal dari

wajah karena rotasi maksila dan mandibula ke bawah dan belakang dan pergeseran

gigi-gigi atas yang ekstrusi dan bukoversi. Peningkatan dimensi vertikal wajah

diperlihatkan pada : tinggi wajah atas (N-ANS) sebagai hasil posisi maksila ke

bawah, tinggi wajah bawah (ANS-Me) sebagai hasil rotasi mandibula, serta total

tinggi wajah anterior (N-Me) karena rotasi maksila dan mandibula.2,3,17

Tinggi wajah posterior juga terjadi peningkatan (PNS-PNS’) yang

memperlihatkan pergeseran PNS ke bawah, meskipun pergeseran yang terjadi kecil

karena terjadinya rotasi bidang palatal ke bawah dan belakang, yang berperan adalah

titik ANS (N-ANS).2,3,17

2.5.1.3. Perubahan Anteroposterior dari Maksila

Penelitian yang dilakukan oleh Haas dkk memperlihatkan perubahan

anteroposterior maksila yang signifikan pada pasien growing. Sebaliknya, Da Silva

dkk memperlihatkan perubahan tidak signifikan pada anteroposterior maksila

(Gambar 14). Hal ini dikarenakan pada penelitian yang dilakukan oleh Omar Gabriel

dkk menggunakan garis referensi yang berbeda yaitu berdasarkan pada pengukuran

angular dan linier sedangkan Haas menggunakan pengukuran linier.1,2,17

Garis referensi yang digunakan oleh Da Silva yaitu SNA, S-A’, S-PNS’, dan

PTM-A. Pergeseran kecil dari maksila ke anterior ditandai oleh kenaikan SNA 0.5,

tidak signifikan menurut uji t berpasangan. Haas memperlihatkan pergeseran maksila

ke anterior (A) sebesar 1-4 mm dengan menggunakan bidang wajah (N-Pog) sebagai

garis referensi.1,2

Universitas Sumatera Utara

 Gambar 14. Pengaruh RPE, sudut SNA
berubah. 2

2.5.2. Dental

Perubahan panjang lengkung dan lebar lengkung ditandai dengan perubahan

lebar premolar dan molar. Gigi premolar dan molar maksila memperlihatkan

kemiringan crown bukal yang berbeda secara individual. Ekspansi palatal

menghasilkan peningkatan panjang lengkung sekitar 0,7 kali perubahan lebar

premolar pertama. Pergeseran palatal dari inisisvus maksila dan kemiringan crown

bukal dari gigi penjangkar juga terlihat sebagai akibat dari ekspansi alat.2,6,18

Tipping mahkota bukal gigi penjangkar juga terjadi sekitar 6 + 6°. Namun,

tidak ditemukan hubungan signifikan secara statistik antara tipping gigi penjangkar

dengan usia, lebar palatal awal dan jumlah ekspansi.6,16,19

Universitas Sumatera Utara

2.6. Kerangka Teori

Defisiensi maksila

Growing Non growing

RPE

Perubahan

Skeletal Dental

- Panjang lengkung
- Dimensi vertikal - Lebar lengkung
- Dimensi anteroposterior

Universitas Sumatera Utara

2.7. Kerangka Konsep

Perawatan ortodonti cekat kombinasi RPE

Non growing
(CVM tahap T6) 11,12

Perubahan

Skeletal

1. Perubahan dimensi vertikal. 2

sudut : SN-ANS.PNS, MP-SN, NS-Gn, ANS.PNS-MP
2. Perubahan dimensi anteroposterior. 2
sudut : SNA, SNB, ANB, NAPog.

Universitas Sumatera Utara