Report

Efikasi dan keamanan solusi Jessner dibandingkan dengan asam

salisilat 30% pada manajemen pasien dengan akne vulgaris dan
hiperpigmentasi pasca-akne: uji coba acak, tersamar ganda, split-
face, uji terkontrol
1 2 1
Kang N. How , MRCP, Poh Y. Lim , PhD, Wan Syazween Lyana Wan Ahmad Kammal ,
1
MRCP and Norashikin Shamsudin , FRCP

Abstrak
Objektif: Antibiotik dan retinoid telah digunakan untuk akne vulgaris selama beberapa dekade. Meskipun
efektif, masing-masing memiliki kekurangannya sendiri. Chemical peels telah digunakan untuk pengobatan
akne vulgaris dengan bukti klinis yang tidak memadai. Kami berusaha untuk menentukan perbandingan
efikasi dan keamanan larutan Jessner (JS) dibandingkan dengan asam salisilat (SA) 30% dalam
tatalaksana akne vulgaris dan hiperpigmentasi pasca-akne pada pasien dengan kulit berwarna.
Metode: Sebanyak 36 subjek (94,5% Fitzpatick Tipe IV-V) direkrut dalam uji coba acak tersamar ganda,
split-face, dan terkontrol ini. Setiap sisi wajah secara acak dilakukan perawatan dengan JS atau SA.
Perawatan dilakukan sekali setiap dua minggu sebanyak total tiga sesi. Hitung lesi, skor jerawat
Michaelsson (MAS), foto, dan indeks hiperpigmentasi pasca-akne (PAHPI) digunakan untuk menilai
perbaikan klinis secara objektif. Komplikasi dinilai selama setiap kunjungan. Analisis statistik dilakukan
dengan menggunakan SPSS v22.0. Signifikansi ditetapkan pada P = 0,05.
Hasil Pada akhir terapi, pengurangan yang signifikan terhadap lesi inflamasi, noninflamasi, MAS, dan skor
PAHPI (P <0,001, masing-masing) dicatat dibandingkan dengan kondisi awal. Analisis model campuran
menunjukkan tidak ada perbedaan hasil yang signifikan antara kedua kelompok. Pasien yang melaporkan
hasil yang baik dan sangat baik adalah 76,4% (JS) dan 85,3% (SA). Rasa terbakar, sensasi menyengat,
dan eksfoliasi adalah komplikasi umum yang dilaporkan. Hiperpigmentasi pascainflamasi hanya dilaporkan
satu kali pada kelompok JS.
Kesimpulan Baik JS dan SA sama-sama efektif dalam pengobatan akne-vulgaris dan mengurangi
hiperpigmentasi pasca-akne pada pasien dengan kulit berwarna.

Pendahuluan Superfisial peel biasanya digunakan untuk

Akne vulgaris adalah dermatosis inflamasi
kronis yang ditandai dengan lesi noninflamasi
(komedo terbuka atau tertutup) dan lesi inflamasi
(papula, pustula, atau nodul). Selama beberapa
dekade, antibiotik dan turunan vitamin A merupakan
pengobatan lini pertama untuk akne vulgaris ringan
hingga sedang. Meskipun efektif, penggunaan
masing-masing agen ini memiliki kekurangannya
masing-masing.
Chemical Peels sudah digunakan sejak
zaman Mesir. Chemical peels bertindak dengan
menghancurkan lapisan kulit luar yang rusak dan
mempercepat proses penyembuhannya. Chemical
peels diklasifikasikan berdasarkan kedalamannya
menjadi superfisial, medium, dan deep. Tingkat
kerusakan yang diciptakan tergantung pada
konsentrasi asam, jenis vehikulum yang digunakan,
waktu kontak, dan buffering. Peeling superfisial
(mis., Asam salisilat 30% dan larutan Jessner)
menyebabkan destruksi hingga epidermis.
mengobati akne vulgaris sementara deep peel
digunakan untuk jaringan parut jerawat/acne scars.
Indikasi lain dilakukannya chemical peel termasuk
hiperpigmentasi pascainflamasi, solar lentigine, .
Sejak bukti pertama yang dipublikasikan
tentang penggunaan chemical peels untuk akne-
vulgaris pada tahun 1999, hanya 12 artikel
tambahan yang telah diterbitkan hingga saat ini.
Tinjauan sistematis tidak menghasilkan perbedaan
yang signifikan dalam hal keamanan dan efikasi
tatalaksana akne-vulgaris dengan berbagai
chemical peels. Mengingat desain penelitian yang
heterogen dan kualitas metodologi yang rendah,
tidak ada kesimpulan yang kuat yang dapat dibuat
untuk membuat sebuah rekomendasi. Dengan
demikian, lebih banyak percobaan terkontrol acak
diperlukan untuk mengidentifikasi regimen yang
optimal.
Jerawat adalah penyebab umum dari
hiperpigmentasi pasca-inflamasi yang bertahan
lama pada pasien dengan kulit berwarna. Jika
kondisi peradangan meningkat, tetapi perubahan
pigmen yang dihasilkan tetap tidak tertangani,
pasien akan sering menganggap pengobatan tidak
memadai. Tatalaksana yang diberikan pada kodisi
adalah dengan memberikan agen pemutih atau
menghalangi pembentukan pigmen (hidrokuinon,
tretinoin, asam azelaic, kortikosteroid),
mempercepat laju pengelupasan kulit (chemical
peels), dan agen fisik (yaitu, dermabrasi atau laser).
Salicylic acid (SA) adalah asam 2-
hydroxybenzoic atau asam ortohydrobenzoic,
kadang-kadang diklasifikasikan sebagai beta
hydroxy acid. SA bersifat lipofilik, keratolitik,
komedolitik, dan sebolitik, dan karena itu larut
dengan lipid epidermal dan lipid kelenjar sebaceous
pada folikel rambut. SA mengekstraksi protein
desmosomal seperti desmoglein, yang
menyebabkan hilangnya kohesi antara sel-sel
epidermis. Hal ini menyebabkan pengelupasan kulit.
Berbagai konsentrasi SA telah digunakan untuk
berbagai kondisi dermatologis dan kosmetik. SA
dengan konsentrasi berkisar antara 20 dan 30%
biasanya digunakan untuk chemical peels pada
permukaan wajah. Dengan demikian, SA 30%
digunakan dalam penelitian ini.
Larutan Jessner (JS) terdiri dari 14 g
resorsinol, 14 g asam salisilat, 14 mL asam laktat,
dan etanol kuantum satis 100 mL. Formula ini
dirumuskan oleh Dr. Max Jessner untuk
meminimalkan komplikasi dari resorcinol, yaitu
dermatitis kontak. Terlepas dari meminimalkan
komplikasi, kombinasi ini dimaksudkan untuk
meningkatkan efek sebagai agen keratolitik. Hanya
beberapa artikel yang membandingkan JS dengan
chemical peels lainnya pada kasus akne vulgaris
dengan hasil yang tidak konsisten. Dari
pengetahuan terbaik kami, belum ada yang
menggambarkan efikasi JS pada kondisi
hiperpigmentasi post-akne. Meskipun terdapat
konsentrasi SA yang lebih rendah pada JS,
senyawa ini tampaknya bekerja secara sinergis dan
tidak kalah terhadap pengobatan lainnya pada akne
vulgaris. Namun, masih belum diketahui apakah
kombinasi ini akan menghasilkan hasil yang sama
untuk kulit dengan hiperpigmentasi post-akne
dibandingkan dengan SA.
Kami melakukan studi non-inferiority,
double-blinded, split-face, uji coba terkontrol secara
acak untuk menentukan efikasi dan keamanan JS
dibandingkan dengan SA 30% dalam pengelolaan
akne vulgaris ringan hingga sedang pada kulit
berwarna. Kami juga melihat keampuhan mengobati
hiperpigmentasi pasca-akne pada setting klinik
yang sama daripada menunggu sampai jerawat
sembuh.
Metodologi
Studi ini adalah penelitian acak terkontrol,
double-blinded, split-face yang dilakukan di
laboratorium medis Fakultas Kedokteran dan Ilmu
Kesehatan, Universiti Putra Malaysia. Relawan
yang menderita lesi akne aktif, dengan
hiperpigmentasi postakne, direkrut ke dalam
penelitian selama periode September 2018 hingga
pertengahan Desember 2018. Kriteria inklusi dan
eksklusi yang digunakan tersedia dalam
Keterangan tambahan 1. Penelitian ini disetujui oleh
Komite Etik Penelitian Manusia Universiti Putra
Malaysia (JKEUPM2018-126) dan terdaftar di Thai
Clinical Trial Registry (TCTR20190118001).
Tingkat keparahan jerawat
Pada saat skrining, tingkat keparahan
jerawat dinilai berdasarkan penilaian numerik
Plewig dan Kligman daripada sistem penilaian yang
telah banyak dikenal, seperti Global Acne Grading
System (GAGS) atau klasifikasi Leed, karena yang
terbaru belum divalidasi untuk studi penilaian
terpisah. Perbedaan dua nilai antara wajah kiri dan
kanan dikeluarkan dari penelitian.
Blinding dan Randomisasi
Sebanyak 0,5 cc JS dan SA 30%
dimasukkan kedalam dua jarum suntik insulin
selama setiap kunjungan klinik. Jarum suntik diberi
kode warna menjadi oranye atau hijau. Pengacakan
dilakukan menggunakan metode koin yang
dilakukan pada saat kunjungan klinik pertama.
Putaran pertama menentukan perawatan yang
diterima di wajah sebelah kanan. "Kepala"
menunjukkan SA, sedangkan "ekor" menunjukkan
JS. Agen yang sama digunakan untuk tempat yang
sama sepanjang penelitian. Kode warna dirusak
hanya pada akhir penelitian. Kedua subjek dan
peneliti dibutakan (blinding) sepanjang proses
penelitian ebrlangsung.
Penilaian
Hasil penilaian utama/primer dalam
penelitian ini adalah perbaikan akne vulgaris
berdasarkan jumlah lesi total. Pengukuran hasil
sekunder meliputi: (i) peningkatan akne vulgaris
berdasarkan Michaelsson Acne Score (MAS) dan
dokumentasi fotografi; (ii) peningkatan
hiperpigmentasi post-akne berdasarkan Post Acne
Hyperpigmentation Index (PAHPI); dan (iii)
komplikasi dari perawatan.
Subjek diminta untuk menilai pengobatan
berdasarkan skala analog visual, pada akhir
penelitian (tersedia dalam Data S1). Mereka juga
ditanya tentang perawatan pilihan mereka di masa
depan, yaitu salah satu (JS atau SA) atau tidak
keduanya. Proses perawatan diilustrasikan pada
Gambar 1.
Alat klinis
Michaelsson Acne Score ditentukan dengan
menghitung jumlah komedo terbuka dan tertutup,
papula, pustula, infiltrat, dan lesi kistik pada wajah
dan daerah submandibular. Setiap jenis lesi diberi
indeks keparahan yang yang cukup mirip dengan
kondisi kulit yang ada. Dengan mengalikan jumlah
setiap jenis lesi dengan indeks keparahannya dan
menambahkan setiap jumlah, kami memperoleh
skor total yang sesuai dengan total keparahan
penyakit. Rinciannya ditunjukkan pada Tabel 1.
PAHPI adalah satu-
elompok pengobatan. (95 CI = 1.356, 2.087,
P = 0.673) (Gbr. 6). Gambar 7 dan 8 menunjukkan
contoh-contoh perbaikan pada fotografi keseluruhan
pada akne dan hiperpigmentasi pada salah satu
subjek penelitian kami
Tingkat kepuasan pasien dan perawatan yang
disukai pasien
Sebanyak 13 subjek (38,2%) dalam
kelompok JS melaporkan hasil yang sangat baik,
dan 13 subjek (38,2%) melaporkan hasil yang baik.
Enam (17,6%) subjek melaporkan tidak ada
peningkatan, sedangkan hanya dua (5,9%) subjek
merasa bahwa jerawat mereka menjadi lebih buruk
menjelang akhir penelitian. Sedangkan untuk
kelompok SA, 13 (38,2%) melaporkan hasil yang
sangat baik, sedangkan 16 (47,1%) melaporkan
hasil yang baik. Lima subjek (14,7%) menyatakan
jerawat mereka tetap sama menjelang akhir
pengobatan. Tidak ada hasil yang memburuk yang
dilaporkan dalam kelompok SA. Sehubungan
dengan preferensi pengobatan di masa depan, 17
(50%) lebih suka JS, 12 (35,3%) lebih suka SA, dan
dua orang (5,9%) sama-sama senang dengan
kedua pengobatan, sedangkan tiga orang (8,8%)
lebih suka tidak diobati.
Efek Samping
Rasa terbakar dan menyengat (burning and
stinging)
Efek samping yang paling umum dilaporkan
adalah rasa terbakar dan menyengat segera
setelah aplikasi kedua bahan kimia, yang dilaporkan
setelah hampir semua perawatan. Skor nyeri
median adalah empat pada kelompok JS dan tiga
pada kelompok SA. Sensasi terbakar membaik
dengan mengipasi dan biasanya telah hilang pada
saat subjek meninggalkan ruangan tindakan.
Eksfoliasi
Pengelupasan kulit adalah efek samping
tersering kedua yang dilaporkan. Empat puluh lima
(44,1%) subjek mengalami eksfoliasi pada
kelompok JS, dibandingkan dengan 37 (36,3%)
subjek dari kelompok SA. Mayoritas (35, 77,8%)
dari eksfoliasi pada kelompok JS dinilai ringan dan
hanya tiga (6,7%) yang dilaporkan mengalami
eksfoliasi yang berat. Dua puluh enam (70,2%)
subjek yang menerima SA melaporkan
pengelupasan ringan, sedangkan hanya dua (5,4%)
melaporkan pengelupasan parah. Semua
pengelupasan kulit menghilang dalam 3-7 hari.
Erupsi akneiformis
 Erupsi akneiformis adalah efek samping
tersering ketiga. Enam insiden dilaporkan pada
masing-masing kelompok setelah sesi pertama dan
berkurang menjadi 1-2 episode setelah setiap
pengobatan berturut-turut. Dari enam insiden yang
dilaporkan setelah sesi pertama, dua dinilai sebagai
erupsi ringan, sedangkan sisanya dinilai sebagai
sedang (n = 3) dan parah (n = 1). Kedua kelompok
melaporkan tingkat keparahan yang sama
berdasarkan penilaian pasien sendiri.

Lainnya
Efek samping lain yang dilaporkan termasuk
satu kasus prolonged erythema dan
hiperpigmentasi pascainflamasi pada kelompok JS.
Empat kasus eritema postpeel dilaporkan pada
kelompok JS, dan lima kasus pada kelompok SA.
Tidak ada efek samping lain yang disebutkan di
atas yang dilaporkan.

Diskusi
 JS dan SA keduanya terbukti efektif dalam
mengobati lesi akne inflamasi dan outcome dari
pengobatan akne secara keseluruhan. Namun, SA
tampaknya lebih unggul dibanding kelompok JS
dalam mengurangi lesi noninflamasi menjelang
akhir studi. Kedua agen umumnya ditoleransi
dengan baik. Penelitian kami lebih jauh menambah
fakta bahwa JS dan SA tidak bersifat inferior dalam
mengobati akne vulgaris dan lesi jerawat inflamasi.
Namun, kami menemukan bahwa SA tampaknya
mengurangi peradangan pada akne lebih cepat,
dimulai pada minggu ke-2 pengobatan. Berbeda
dengan temuan sebelumnya, kami gagal
menunjukkan keunggulan SA dalam pengobatan
lesi noninflamasi. Perbaikan akne oleh SA dapat
dikaitkan dengan efek antiinflamasinya karena
penghambatan jalur kappa B. Noninferioritas JS ke
SA dapat dikaitkan dengan efek anti-inflamasi
sinergis dari resorcinol dan SA. Resorcinol
menghasilkan anti-inflamasi dengan merangsang
pembentukan prostaglandin E2.
Aplikasi lapisan tunggal (single coat), setiap
dua minggu sebanyak total tiga sesi treatment
memberikan respons pengobatan yang baik hingga
53,8-61,5%. Dengan memperpanjang sesi
pengobatan menjadi enam sesi aplikasi lapisan
tunggal, 85% menunjukkan tingkat respons yang
baik pada kelompok SA , sedangkan hanya 20%
mencapai respons yang baik pada kelompok JS.
Namun demikian, 70% sisanya mencapai respon
yang cukup baik. Dengan meningkatkan jumlah
lapisan chemical peel seperti dalam penelitian kami,
kami berhasil mencapai setidaknya respons
pengobatan subyektif yang baik di 85,3% pada
kelompok SA, dan 76,4% di kelompok JS. Namun,
metode ini menyebabkan efek samping yang jauh
lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian
sebelumnya. Meskipun demikian, tidak ada yang
mengalami drop out selama penelitian berlangsung.
Prosedur peeling dalam penelitian ini sesuai
dengan pedoman yang diterbitkan sebelumnya
untuk chemical peel dan dengan demikian lebih
mewakili kehidupan nyata. Dalam studi ini, subyek
yang direkrut umumnya memiliki kulit Fitzpatrick tipe
IV
dan V. Meskipun demikian, hanya satu
hiperpigmentasi postinflamasi yang dilaporkan pada
kelompok JS. Dengan demikian, penelitian kami
lebih lanjut menegaskan keamanan pemanfaatan
JS dan SA pada kulit berwarna (Ftizpatrick tipe IV-
V).
Hiperpigmentasi post-akne (PAH) ditemukan
pada 60% dari mereka yang telah dirawat oleh
dokter kulit. PAH ditemukan lebih
menyusahkan/mengganggu daripada akne sendiri
dan biasanya bertahan dalam waktu yang lama, di
mana 50% berlangsung lebih dari setahun.
Pendekatan konvensional biasanya melakukan
perawatan pada PAH setelah jerawat dapat
terkendali. Pendekatan ini dapat menyebabkan
ketidakpuasan. Penelitian kami berhasil
menunjukkan penurunan yang signifikan pada
hiperpigmentasi post-akne di kedua kelompok
menjelang akhir penelitian, sementara secara
bersamaan mengobati akne vulgaris. JS
menunjukkan respons yang lebih cepat setelah sesi
perawatan pertama. Asam salisilat telah terbukti
memiliki efek memutihkan pada populasi Asia.
Alpha hydroxy acid (misalnya, asam laktat) telah
terbukti menghambat aktivitas tirosinase, yang
selanjutnya mengarah pada supresi pembentukan
melanin. Turunan resorsinol juga ditemukan
membantu menekan aktivitas melanin dengan efek
penghambatan tirosinase. Dengan demikian,
dipostulatkan bahwa efek pemutihan yang lebih
awal dapat dihubungkan dengan efek sinergis
agen-agen ini dalam formulasi JS.
Hasil yang superior dilaporkan pasien pada
kelompok SA. Namun, yang mengejutkan kami,
50% pasien lebih suka menerima JS di masa
depan. Ini mungkin dijelaskan oleh keunggulannya
dalam efek memutihkan secara keseluruhan,
memperingan hiperpigmentasi post-akne, dan
kemanjuran klinis noninferioritas pada akne vulgaris
pada kelompok JS. Sejauh pengetahuan terbaik
kami, tidak ada data yang membandingkan JS dan
SA tentang manajemen hiperpigmentasi pasca-
akne. Namun, Ejaz et al. mengungkapkan
noninferiority dari SA dan JS pada pengobatan
melasma.
Kekuatan penelitian kami terdapat pada
desain penelitian acak, doubleblinded, split-faced.
Desain ini meminimalkan bias seleksi dan kinerja
(mis., Diet dan lingkungan) yang mungkin
memengaruhi temuan kami. Dua subjek ditarik dari
penelitian kami. Untuk mengatasi bias gesekan,
statistik dianalisis per protokol dan keinginan untuk
mengobati, di mana tidak ada perbedaan yang
dicatat. Dengan demikian, statistik penelitian kami
semua dilaporkan berdasarkan analisis per
protokol.
Sebagai kesimpulan, JS tidak kalah dengan
SA dalam pengobatan akne vulgaris dan
hiperpigmentasi pasca-akne di antara pasien
dengan kulit berwarna, dengan efek samping yang
dapat ditoleransi termasuk rasa terbakar, sensasi
menyengat, dan pengelupasan kulit yang ringan.
Pengakuan
Studi ini didukung oleh dana penelitian dari
Dermatological Society of Malaysia.
References
1. Brody HJ, Monheit GD, Resnik SS, et al. A history of
chemical peeling. Dermatol Surg 2000; 26: 405–409.
2. Chen X, Wang S, Yang M, et al. Chemical peels for
acne vulgaris: a systematic review of randomised
controlled trials. BMJ Open 2018; 8: e019607.
3. Committee for Guidelines of Care for Chemical
Peeling. Guidelines for chemical peeling in Japan (3rd
edition). J Dermatol 2011; 39: 321–325.
4. Kim SW, Moon SE, Kim JA, et al. Glycolic acid versus
Jessner’s solution: which is better for facial acne
patients? A randomized prospective clinical trial of
split-face model therapy. Dermatol Surg 1999; 25:
270–273.
5. De Vries FM, Meulendijks AM, Driessen RJ, et al. The
efficacy and safety of non-pharmacological therapies
for the treatment of acne vulgaris: a systematic review
and best-evidence synthesis. J Eur Acad Dermatol
Venereol 2018; 32: 1195–1203.
6. Stratigos AJ, Katsambas AD. Optimal management of
recalcitrant disorders of hyperpigmentation in dark-
skinned patients. Am J Clin Dermatol 2004; 5: 161–
168.
7. Yadalla HK, Aradhya S. Post acne hyperpigmentation:
a brief review. Our Dermatol Online J 2011; 2: 230–
231.
8. Arif T. Salicylic acid as a peeling agent: a
comprehensive review. Clin Cosmet Investig Dermatol
2000; 8: 455.
9. Madan RK, Levitt J. A review of toxicity from topical
salicylic acid preparations. J Am Acad Dermatol 2014;
70: 788–792.
10. Grimes PE. Jessner’s solution. In: Tosti A, Grimes PE,
De Padova MP, eds. Color atlas of Chemical Peels,
2nd edn. Berlin, Heidelberg: Springer, 2012: 57–62.
11. Dayal S, Amran A, Sahu P, et al. Jessner’s solution
vs. 30% salicylic acid peels: a comparative study of
the efficacy and safety in mild-to-moderate acne
vulgaris. J Cosmet Dermatol 1995; 16: 43–51.
12. Bae BG, Park CO, Shin H, et al. Salicylic acid peels
versus Jessner’s solution for acne vulgaris: a
comparative study. Dermatol Surg 2013; 39: 248–253.
13. Kim SW, Moon SE, Kim JA, et al. Glycolic acid versus
Jessner’s solution: which is better for facial acne
patients? A randomized prospective clinical trial of
split-face model therapy. Dermatol Surg 1999; 25:
270–273.
14. Lee SH, Huh CH, Park KC, et al. Effects of repetitive
superficial chemical peels on facial sebum secretion in
acne patients. J Eur Acad Dermatol Venereol 2006;
20: 964–968.
15. Plewig G., Kligman A.M. (2000) Classification of Acne.
In: ACNE and ROSACEA. Springer, Berlin,
Heidelberg.
16. Michaelsson G, Juhlin L, Vahlquist A. Effects of oral
zinc and vitamin A in acne. Arch Dermatol 1977; 113:
31–36.
17. Savoury SA, Agim AG, Mao R, et al. Reliability
assessment and validation of the postacne
hyperpigmentation index (PAHPI), a new instrument to
measure postinflammatory hyperpigmentation from
acne vulgaris. J Am Acad Dermatol 2013; 9: 108–114.
18. Drake LA, Dinehar SM, Goltz RW, et al. Guidelines of
care for chemical peeling. J Am Acad Dermatol 1995;
33: 497–503.
19. Randjelovic P, Veljkovic S, Stojiljkovi c N, et al. The
beneficial biological properties of salicylic acid. Acta
Fac Medicae Naissensis 2015; 32: 259–265.
20. Alanko J, Riutta A, Mucha I, et al. Modulation of
arachidonic acid metabolism by phenols: relation to
positions of hydroxyl groups and peroxyl radical
scavenging properties. Free Radic Biol Med 1993; 14:
19–25.
21. Abad-Casintahan F, Chow SK, Asian GCL, et al.
Frequency and characteristics of acne-related post-
inflammatory hyperpigmentation. J Dermatol 2016; 43:
826–828.
22. Ahn HH, Kim IH. Whitening effect of salicylic acid
peels in Asian patients. Dermatol Surg 2006; 32: 372–
375.
23. Usuki A, Ohashi A, Sato H, et al. The inhibitory effect
of glycolic acid and lactic acid on melanin synthesis in
melanoma cells. Exp Dermatol 2003; 12: 43–50.
24. Kim DS, Kim SY, Park SH, et al. Inhibitory effects of 4-
nbutylresorcinol on tyrosinase activity and melanin
synthesis. Biol Pharm Bull 2005; 28: 2216–2219.
25. Ejaz A, Raza N, Iftikhar N, et al. Comparison of 30%
salicylic acid with Jessner’s solution for superficial
chemical peeling in epidermal melasma. J Coll
Physicians Surg Pak 2008; 18: 205– 208.