SOCA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. L DENGAN DIAGNOSIS

SYOK ANAFILAKTIK DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

Disusun Oleh :

DINA FAUZIYATIN NISA

191FK04012

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS BHAKTI KENCANA BANDUNG
2020
 KONSEP KASUS SYOK ANAFILAKTIK

1. DEFINISI
Anafilaktik merupakan jenis syok distributive adalah hasil dari reaksi hipersensitivitas
segera. Ini adalah peristiwa hidup yang mengancam yang memerlukan intervensi secepatnya.
Respon antibody antigen yang parah menyebabkan penurunan perfusi jaringan dan inisiasi
respon syok umum (Critical Care Nursing, 986).
Anafilaksis merupakan reaksi alergi yang berat dan bisa mengancam nyawa dan harus
selalu ditangani sebagai hal darurat medis. Anafilaksis terjadi setelah orang terpapar dengan
allergen (biasanya makanan, serangga atau obat) yang dapat menimbulkan alergi padanya.
Tidak semua orang yang terkena alergi menghadapi bahaya anafilaksis (ASCIA, 2015).

2. ETIOLOGI
a. Obat-obatan terjadi reaksi histamine tak langsung yang berat biasanya mengikuti suntikan
obat, serum, media kontras foto rontgen
b. Makanan tertentu
c. Gigitan serangga
d. Reaksi kadang dapat idiopatik / manifestasi abnormalitas immunologis

Ada beberapa factor yang bisa mempengaruhi beratnya reaksi alergi, termasuk olahraga,
panas, bagi yang terkena alergi makanan, banyaknya yang dimakan maupun cara
dipersiapkan.

3. MANIFESTASI KLINIS
Gejala anafilaksis bisa mengancam nyawa dan termasuk manapun yang berikut ini :
a. Pernafasan sulit atau berbunyi
b. Lidah membengkak
c. Tenggorokan membengkak atau menyempit
d. Sulit berbicara atau suara serak, sesak, apnea,
e. Mengi atau batuk terus
f. Pening terus atau pingsan
g. Pucat dan lunglai (pada anak kecil)
 h. Takikardi, hipotensi, renjatan, aritmia, palpitasi

Dalam beberapa kasus, anafilaksis diawali dengan gejala alergi yang kurang berbahaya,
seperti:

a. Pembengkakan wajah, bibir dan mata

b. Ruam atau bilur
c. Sakit perut, muntah (inilah pertanda anafilaksis untuk alergi serangga)
d. Pruritus, urtikaria, angioedema, kulit pucat dan dingin

4. PATOFISIOLOGI
Bila suatu allergen spesifik disuntikan langsung kedalam sirkulasi darah maka
allergen dapat bereaksi pada tempat yang luas diseluruh tubuh dengan adanya basophil dalam
darah dan sel mast yang segera berlokasi diluar pembuluh darah kecil, jika telah disensitisasi
oleh perlekatan regain Ig E menyebabkan terjadi anafilaksis.
Histamin yang dilepaskan dalam sirkulasi menimbulkan vasodilatasi perifer
menyeluruh, peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan terjadi kehilangan banyak
plasma dari sirkulasi maka dalam beberapa menit dapat meninggal akibat syok sirkulasi.
Histamine yang dilepaskan akan menimbulkan vasodilatasi yang menginduksi timbulnya red
flare (kemerahan) dan peningkatan permeabilitas kapiler setempat sehingga terjadi
pembengkakan pada area yang terbatas jelas (disedut hives). Urtikaria muncul akibat
masuknya antigen kearea kulit yang spesifik dan menimbulkan reaksi setempat.
Histamin yang dilepaskan sebagai respon terhadap reaksi menyebabkan dilatasi
pembuluh darah setempat terjadi peningkatan tekanan kapiler dan peningkatan permeabilitas
kapiler menimbulkan kebocoran cairan yang cepat dalam hidung menyebabkan dinding
mukosa hidung bengkak dan bersekresi.
PATHWAY
Allergen
(Antibiotik, makanan, bisa binatang, lateks)
↓
Terpapar pada sel plasma
↓
Pembentukan Ig E spesifik terhadap allergen
↓
Reaksi antibody
↓
Lepasnya mediator kimia
(histamine, serotonin, bradykinin)
↓
SYOK ANAFILAKTIK

Pe↑ permeabilitas pe↑ mucus pd spasme bronkus spasme pemb. Darah coroner
Vaskuler jalan nafas

Perpindahan cairan Ggn. Pd jalan nafas penyempitan jalan nafas pe↓ aliran darah
dari Intravascular ke pada arteri coroner
Interstisial Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas

pe↓ tekanan perfusi pe↓ cairan intravaskuler pe↓suplai O2 ke miokard

jaringan jantung

jaringan kekurangan pe↓ aliran darah balik miokard kekurangan O2

suplai darah (O2) (energy)
akral dingin pe↓ tekanan darah pe↓ kekuatan kontraksi
otot jantung
Penurunan Perfusi Kekurangan Volume
Jaringan Perifer Cairan Penurunan Curah Jantung

5. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Penunjang diagnostic EKG untuk mengetahui gambaran jantung (biasanya pada gambar
EKG gelombang T mendatar dan terbalik), aritmia. Tidak ada pemeriksaan laboratorium
yang khas, diagnose ditegakkan dengan adanya keluhan dan tanda anafilaktik dengan riwayat
sebelumnya memakai obat parenteral atau adanya gigitan serangga.

6. PENATALAKSANAAN
a. Memerlukan tindakan cepat, diutamakan dengan pemberian adrenalin sesegera mungkin
b. Penanganan utama
1) Hentikan antigen penyebab, beri antihistamin
2) Baringkan pasien dengan posisi tungkai / kaki lebih tinggi dari kepala
3) Pemberian adrenalin 1:1000 (1 mg/ml)
4) Segera diberi im dosis 0,3-0,5 ml pada otot deltoideus (anak 0,01 mg/kgBB) dapat
diulang tiap 5 menit
5) Pemberian adrenalin iv bila tidak ada respon pemberian dengan im atau terjadi
kegagalan sirkulasi dan syok dosis 0,5 ml. adrenalin 1:1000 diencerkan dalam 10 ml
larutan dan diberikan selama 10 menit
6) Pasang infus untuk mengatasi hypovolemia dan tanda kolaps vaskuler
7) Bebaskan jalan nafas kalau perlu pasang intubasi endotrakeal
8) Pemberian oksigen 5-10 lt/mt, bila perlu bantuan pernafasan
c. Pengobatan tambahan
1) Antihistamin : dipenhidramin iv 50 mg pelan (5-10 menit) diulang tiap 6 jam selama
48 jam
 2) Kortikosteroid : untuk mencegah reaksi berulang seperti hidrokortison
d. Tindakan dan pengobatan simptomatis
1) Apabila terjadi bronkospasme yang menetap atau tidak mempan dengan adrenalin
maka diberikan aminopilin iv 4-7 mg/kgBB selama 10-20 menit, bronkodilator
aerosol.
2) Apabila tekanan darah tidak naik dengan pemberian cairan maka dapat diberikan
dopamine 0,3-1,2 mg/kgBB/jam dalam larutan infus dextrose 5%
3) Apabila ada obstruksi saluran nafas atas karena oedema maka dilakukan intubasi dan
trakeotomi

7. KOMPLIKASI
a. Henti jantung (cardiac arrest) dan henti nafas
b. Bronkospasme persisten
c. Oedema larynx (dapat mengakibatkan kematian)
d. Relaps jantung dan pembuluh darah (kardiovaskuler)
e. Kerusakan otak permanen akibat syok
f. Urtikaria dan angoiodema menetap sampai beberapa bulan

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. PENGKAJIAN
a. Pengkajian Primer
1) Airway
Hal pertama yang dinilai adalah kelancaran airway. Meliputi pemeriksaan adanya
obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, bengkak pada wajah seperti
hidung atau adanya secret. Dalam hal ini dapat dilakukan “chin lift” atau “jaw thrust”.
Selama memeriksa dan memperbaiki jalan nafas.
2) Breathing
Jalan nafas yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi
pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan
 karbondioksida dari tubuh. Frekuensi nafas cepat dan dangka, suara pernafasan pada
paru-paru terdengar ada ronchi, weezing atau dipsnea. Ventilasi yang baik meliputi :
fungsi yang baik dari paru, dinding dada dan diafragma.
3) Circulation
Dikaji sirkulasi meliputi : sirkulasi perifer, nadi (irama, denyut), tekanan darah,
ekstremitas, warna kulit, CRT, dan edema. Tanda dan gejala seperti : Takikardi,
hipotensi, renjatan, aritmia, palpitasi, bengkak pada wajah, bibir dan mata, akral
dingin, pucat, CRT >2, pruritus, urtikaria.
4) Disability
Periksa tingkat kesadaran, respon pupil dan fungsi sensorik motoric
5) Exposure
Dilakukan pemeriksaan fisik head to toe secara menyeluruh dan EKG
b. Pengkajian Sekunder
1) Identitas : nama, usia, jenis kelamin, kebangsaan/suku, berat badan, tinggi badan,
pendidikan, pekerjaan,status perkawinan, anggota keluarga, agama.
2) Riwayat kesehatan : waktu kejadian, penyebab syok, posisi saat kejadian, status
kesadaran saat kejadian, pertolongan yang diberikan segera setelah kejadian.
3) Aktivitas/istirahat
Gejala : merasa lelah, lemah, lunglai
4) Sirkulasi
Gejala : perubahan tekanan darah (hipotensi), takikardi, renjatan, aritmia,
palpitasi.
5) Makanan/cairan
Gejala : mual, muntah.
6) Nyeri/kenyamanan
Gejala : sakit perut
Tanda : rasa tak enak di dada dan perut
7) Pernafasan
Tanda : pernafasan sulit, suara serak, sesak, sulit berbicara, apnea, mengi batuk
terus.
8) Keamanan
 Gejala : alergi terhadap makanan, gigitan binatang, dan alergi obat
Tanda : pruritus, urtikaria

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
c. Kekurangan volume cairan
d. Penurunan curah jantung
3. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil intervensi

1 Ketidakefektifan bersihan jalan NOC : status pernafasan : ventilasi NIC : manajemen jalan nafas
nafas Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 1. Monitor status pernafasan dan
jam masalah teratasi dengan kriteria hasil : oksigenasi
No Skala Awa Akhir 2. Buka jalan nafas dengan teknik chin
l lift atau jaw thrust
1 Kemudahan 3. Identifikasi kebutuhan actual/potensial
bernafas untuk memasukkan alat membuka jalan
2 Frekuensi dan irama
nafas
pernafasan
3 Peregerakan sputum 4. Masukkan alat nasopharyngeal airway
keluar dari jalan (NPA) atau oropharyngeal airway
nafas (OPA)
4 Pergerakan 5. Posisikan klien untuk memaksimalkan
sumbatan keluar dari ventilasi
jalan nafas 6. Lakukan penyedotan/suction melalui
Indicator :
endotrakea dan nasotrakea
1. Gangguan eksterm
7. Kelola nebulizer ultrasonic
2. Berat
8. Posisikan untuk meringankan sesak
3. Sedang
nafas
4. Ringan
9. Auskultasi suara nafas, catat area yang
5. Tidak ada gangguan
ventilasinya menurun atau tidak ada
 dan adanya suara tambahan
10. Edukasi keluarga klien tentang keadaan
klien
11. Kolaborasi dengan tim dokter dalam
pemberian obat
2 Ketidakefektifan perfusi jaringan NOC : status sirkulasi : tissue perfusion : NIC : Manajemen Sensasi Perifer
perifer cerebral 1. Monitor adanya daerah tertentu yang
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 hanya peka terhadap panas/dingin
jam status perfusi jaringan perifer tidak ada 2. Periksa CRT terjadi perubahan warna
masalah dengan kriteria hasil : kulit atau tidak
No Skala Awa Akhir 3. Monitor adanya parestese
l 4. Instruksikan keluarga untuk
1 TD sistolik dan mengobservasi kulit jika ada lesi atau
diastolic laserasi
2 Hipertensi ortostatik
3 Berkomunikasi 5. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
dengan jelas dan 6. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
sesuai dengan usia punggung
serta kemampuan 7. Kolaborasi pemberian analgetik
4 Menunjukkan 8. Diskusikan mengenai penyebab
perhatian, perubahan sensasi
konsentrasi dan
orientasi kognitif
5 Mengolah informasi
6 Membuat keputusan
 dengan benar
Indicator :
1. Gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
3 Kekurangan volume cairan NOC : keseimbangan cairan, status nutrisi : NIC : manajemen cairan
asupan makanan dan cairan 1. Hitung haluaran urine
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 2. Pertahankan intake yang akurat
jam masalah teratasi dengan kriteria hasil : 3. Pasang kateter urine
No Skala Awa Akhir 4. Monitor status hidrasi (seperti :
l kelembapan mukosa membrane, nadi)
1 Urine output 5. Monitor status hemodinamik termasuk
2 Tekanan darah
3 Nadi CVP, MAP, PAP
4 Suhu tubuh 6. Monitor hasil laboratorium terkait
5 Turgor kulit
6 Dehidrasi retensi cairan
7 Mukosa mulut 7. Monitor TTV
Indicator :
8. Monitor adanya indikasi
1. Gangguan eksterm
retensi/overload cairan
2. Berat
9. Manajemen elektrolit
3. Sedang
4. Ringan

4 Penurunan curah jantung
5. Tidak ada gangguan
NOC :cardiac pump effectiveness, status NIC : cardiac care
circulation dan status vital sign 1. Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas,
Setelah dilakukan tindakan selama 1x24 lokasi, durasi)
jam masalah teratasi dengan kriteria hasil : 2. Catat adanya disritmia jantung
No Skala Awa Akhir 3. Catat adanya tanda dan gejala
l penurunan cardiac otput
1 Tekanan darah 4. Monitor adanya penurunan tekanan
2 Nadi
3 Respirasi darah
4 kelelahan 5. Anjurkan untuk menurunkan stress
5 Edema paru, perifer,
6. Kolaborasi dalam pemberian terapi
asites
6 Penurunan aritmia.
kesadaran
Indicator :
1. Gangguan eksterm
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada gangguan
KASUS
Seorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke Instalasi Gawat Darurat karena tampak lemas
dan biru setelah mengkonsumsi amoksilin sirup. Pasien tampak lemah dan sianosis. Tekanan
darah 60 mmHg, frekuensi nadi 140x/menit, palpasi teraba lemah, frekuensi napas 28x/menit.
Pada jantung dan paru tidak ditemukan kelainan. Akral teraba dingin, dan perfusi perifer buruk.

a. PENGKAJIAN
e. Biodata
1. Identitas Klien:
Nama : An. L Tempat tgl lahir/umur : 5 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki Agama :-
Suku bangsa :- Pendidikan :-
Pekerjaan :- Status perkawinan :-
Alamat :- Tanggal masuk RS :-
No Medrec :- Diagnosa medis : Syok Anafilaktik

2. Identitas Penanggung Jawab:

Nama penanggung jawab :-
Hubungan dengan klien :-
Alamat :-
3. TRIAGE
General Impression
Keluhan Utama :
Pasien tampak lemas dan biru setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.

Mekanisme Cedera :
-

f. SURVEY PRIMER
1. Airway (A)
Sumbatan jalan nafas : jalan napas pasien tampak terdengar suara gurgling
2. Breathing (B)
Sesak, dengan:
- Aktivitas : tidak terkaji
- Tanpa aktivitas : tidak terkaji
- Nafas cuping hidung : tidak ada
- Penggunaan otot-otot pernafasan tambahan : ada
Frekuensi:
- Teratur :-
- Tidak teratur : 28 kali permenit
Kedalaman:
- Dalam : tidak ada
- Dangkal : tidak ada
Batuk:
- Produktif : tidak ada
- Non produktif : sputum tidak bisa keluar
Bunyi nafas tambahan :
- Ronkhi : ada
- Crackles : tidak ada
- Wheezing : tidak ada

3. Circulation (C)
Sirkulasi perifer : teraba
Nadi : 140 kali permenit
Irama : irreguler
Denyut (kuat/lemah/tidak kuat) : lemah
Tekanan darah : 60 mmHg
Ekstremitas (hangat/dingin) : akral dingin
Warna kulit (cyanosis/pucat/kemerahan) : cyanosis
Pengisian kapiler (CRT) : >2 detik
 Edema : tampak bengkak pada tenggorokan

4. Disability (D)
Tingkat Kesadaran (AVPU):
a. Alert/perhatian : pasien berespon
b. Voice respon/respon terhadap suara : pasien berespon
c. Pain respon/respon terhadap nyeri : menghindar rangsangan nyeri
d. Unresponsive/tidak berespon : ada respon

Glasgow Coma Scale (GCS) :

Kategori Respon Respon Nilai

Respon Buka Mata Spontan 4
Perintah Verbal 3
Nyeri 2
Tidak ada respon 1
Respon Motorik Mengikuti perintah 6
Mengetahui letak rangsang Nyeri 5
Flexi terhadap nyeri 4
Fleksi abnormal (dekortikasi) 3
Ektensi (deserbrasi) 2
Tidak ada respon 1
Respon verbal Orientasi baik dan bicara 5
Disorientasi dan berbicara 4
Kata-kata yang tidak tepat 3
Suara yang tidak berarti 2
Tidak ada respon 1
Total 15
GCS Score: 13

Reaksi pupil terhadap cahaya: PEARL (pupils equal and round active to light) yaitu
pupil yang bundar, simetris dan bereaksi terhadap cahaya.

Reaksi pupil terhadap cahaya : + / +

g. SURVEY SEKUNDER

1 Riwayat Kesehatan Sekarang :

 Pasien tampak lemas dan biru setelah mengkonsumsi amoksilin sirup. Pasien tampak
lemah dan sianosis. Tekanan darah 60 mmHg, frekuensi nadi 140x/menit, palpasi
teraba lemah, frekuensi napas 28x/menit. Pada jantung dan paru tidak ditemukan
kelainan. Akral dingin, dan perfusi perifer buruk.
2 Riwayat Kesehatan lalu :
Pasien mempunyai riwayat alergi obat antibiotik
3 Riwayat Kesehatan Keluarga :
Tidak terkaji

Anamnesa singkat KOMPAK :

K (Keluhan) : pasien tampak lemas dan biru
O (Obat-obatan) : Amoksilin
M (Makanan terakhir) : obat amoksilin
P (Penyakit) : Alergi
A (Alergi) : Antibiotik
K (Kejadian) : Pasien tampak lemas dan biru setelah mengkonsumsi amoksilin

9) Exposure (E) Pada Kasus Trauma /EKG/Elektrolit Imbalance pada kasus

NonTrauma
Eksposure:
6. D : Deformity (Deformitas)
Tidak tampak ada kelainan tulang
7. O : Open Wounds (Luka Terbuka)
Tampak adanya urtikaria
8. T : Tenderness (Nyeri Tekan)
Tampak terdapat nyeri tekan pada abdomen pasien
9. S : Swelling (Bengkak)
Tampak adanya bengkak ditenggorokan, lidah, wajah, bibir dan mata
EKG: gelombang T terbalik (ISKEMIA)
Elektrolit Imbalance: Tidak terkaji

10) Fluid, Fahrenheit / Foley Chateter (F)

Input cairan harus dievaluasi dari output cairan urin. Output urin normal:
• Dewasa : 0.5 cc/Kg/BB/Jam
• Anak-anak : 1 cc/Kg/BB/Jam
• Bayi : 2 cc/KgBB/Jam
 Fluid (Cairan) : tidak terkaji
Fahrenheit (Suhu) : tidak terkaji
Foley Chateter (Output urine) : tidak terkaji
Jumlah: tidak terkaji Warna: tidak terkaji

11) Get Vital Sign / Gastric tube (G): tidak terkaji

12) Head to Toe, History (H)

a. Kepala: tampak bengkak diwajah mata dan bibir
b. Leher: tampak adanya pembengkakan pada tenggorokan
c. Dada (IPPA): tampak sesak, dada simetris, tampak menggunakan otot-otot
pernafasan, laju pernafasan cepat, batuk tidak bisa keluar, terdengar suara ronchi.
d. Abdomen (IAPP) : tampak simetris, terdengar bising usus (+), suara timpani pada
kuadran atas kiri, dulnes pada kuadran atas kanan, tidak teraba asites tetapi ada
nyeri tekan pada kuadran atas kiri.
e. Ekstremitas/musculoskeletal : tampak peruse perifer buruk dan teraba dingin
f. Kulit/integument : tampak adanya urtikaria

13) Inspect the Posterior (I) (Periksa bagian posterior pasien)

4) Inspect posterior: tidak terkaji
5) Inspect spinal alignment and natural spinal curves : tidak terkaji

h. Data Psiko- Sosial – Spiritual

4. Data Psikologis
Tampak gelisah
5. Data Social
tidak terkaji
6. Data Spiritual
Tidak terkaji

i. Data Penunjang
Hasil pemeriksaan penunjang : EKG terdapat gelombang T terbalik (Iskemia)
 j. Therapi
1. Diet : tidak terkaji
2. Therapi : tidak terkaji

b. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 DS : keluarga pasien mengatakan Antibiotic Ketidakefektifan
pasien tampak lemas dan biru bersihan jalan nafas
↓
setelah mengkonsumsi amoksilin
sirup. Terpapar pada sel
plasma
DO :
↓
- Pasien tampak lemah
- Sesak Pembentukan Ig E
- sputum tidak keluar spesifik terhadap
- Bengkak pada tenggorokan allergen
- Tampak menggunakan otot- ↓
otot pernafasan
- Adanya gurgling Lepasnya mediator
- Terdengar suara ronchi (histamine, serotonin,
- Laju pernafasan cepat bradykinin)
- Sianosis ↓
- Nadi teraba lemah
Syok Anafilaktik
- Akral dngin
- TD : 60 mmHg ↓
- N : 140 x/menit
dilatasi pembuluh darah
- R : 28 x/menit
- CRT >2 detik ↓
Pe↑ tekanan kapiler
↓
Pe↑ permeabilitas
kapiler
↓
Kebocoran cairan yang
cepat
↓
Oedema
↓
pe↑ mucus pd jalan
 nafas
↓
Ggn. Pada jalan nafas

2 DS : keluarga pasien mengatakan Antibiotic ketidakefektifan perfusi

pasien tampak lemas dan biru jaringan perifer
↓
setelah mengkonsumsi amoksilin
sirup. Terpapar pada sel
plasma
DO :
↓
- Pasien tampak lemah
- Sianosis Pembentukan Ig E
- Nadi teraba lemah spesifik terhadap
- Akral dngin allergen
- TD : 60 mmHg ↓
- N : 140 x/menit
- R : 28 x/menit Lepasnya mediator
- CRT >2 detik (histamine, serotonin,
bradykinin)
↓
Syok Anafilaktik
↓
pe↑ permeabilitas
vaskuler
↓
Perpindahan cairan dari
intravaskuler ke
interstitial
↓
pe↓ tekanan perfusi
jaringan
↓
Jaringan kekurangan
suplai darah (O2)
↓
Akral dingin
3 DS : : keluarga pasien Antibiotic Penurunan curah
mengatakan pasien tampak lemas jantung
↓
dan biru setelah mengkonsumsi
amoksilin sirup. Terpapar pada sel
plasma
DO :
↓
- Pasien tampak lemah
- Sianosis Pembentukan Ig E
- Nadi teraba lemah spesifik terhadap
- Akral dngin allergen
- Hipotensi ↓
- TD : 60 mmHg
- N : 140 x/menit Lepasnya mediator
- R : 28 x/menit (histamine, serotonin,
bradykinin)
- CRT >2 detik
- EKG : gelombang T terbalik ↓
(Iskemia)
Syok Anafilaktik
↓
Spasme pemb. Darah
coroner
↓
Pe↓ aliran darah pada
arteri koroner
↓
Pe↓ suplai O2 ke
miokard jantung
↓
Miokard kekurangan
O2 (energy)
↓
pe↓ kekuatan kontraksi
otot jantung

c. PRIORITAS MASALAH
1. Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas
 2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
3. Penurunan Curah Jantung

d. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan diagnosa keperawatan actual dan resiko PES/PE
7. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas ditandai dengan :
DS : keluarga pasien mengatakan pasien tampak lemas dan biru
setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.
DO :
a) Pasien tampak lemah
b) Sesak
c) Adanya gurgling
d) Sputum tidak keluar
e) Bengkak pada tenggorokan
f) Tampak menggunakan otot-otot pernafasan
g) Terdengar suara weezhing
h) Laju pernafasan cepat
i) Sianosis
j) Nadi teraba lemah
k) Akral dngin
l) TD : 60 mmHg
m) N : 140 x/menit
n) R : 28 x/menit
o) CRT >2 detik
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer ditandai dengan :
DS : keluarga pasien mengatakan pasien tampak lemas dan biru
setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.
DO :
a. Pasien tampak lemah
b. Sianosis
c. Nadi teraba lemah
d. Akral dngin
e. TD : 60 mmHg
f. N : 140 x/menit
g. R : 28 x/menit
h. CRT >2 detik
3. Penurunan curah jantung ditandai dengan :
DS : : keluarga pasien mengatakan pasien tampak lemas dan biru
setelah mengkonsumsi amoksilin sirup.
DO :
- Pasien tampak lemah
- Sianosis
- Nadi teraba lemah
 - Akral dngin
- Hipotensi
- TD : 60 mmHg
- N : 140 x/menit
- R : 28 x/menit
- CRT >2 detik
- EKG : gelombang T terbalik (Iskemia)
8. Masalah Kolaboratif (PK)
c. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
d. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
e. Penurunan curah jantung
 RENCANA KEPERAWATAN

N DIAGNOSA RENCANA EVALUASI

O KEPERAWATAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 DX Keperawatan : NOC: NIC : manajemen S: -
 Respiratory status : Ventilation
Ketidakefektifan jalan nafas 0:
 Respiratory status : Airway
bersihan jalan nafas patency
e. Buka jalan  Membantu -jalan nafas
Definisi :  Aspiration Control membuka jalan paten
Setelah dilakukan tindakan nafas dengan nafas pasien
Ketidakmampuan untuk keperawatan selama ………..pasien bila terjadi -stridor (-)
teknik chin lift
membersihkan jalan menunjukkan keefektifan jalan nafas adanya
atau jaw thrust -sesak (-)
nafas atau obstruksi dari dibuktikan dengan kriteria hasil : sumbatan
saluran pernafasan untuk  Mendemonstrasikan batuk f. Identifikasi disaluran jalan -laju respirasi
mempertahankan efektif dan suara nafas yang nafas normal
kebrsihan jalan nafas bersih, tidak ada sianosis dan kebutuhan  Jika
dyspneu (mampu mengeluarkan memerlukan -bengkak
actual/potensial
Batasan Karakteristik : sputum, bernafas dengan mudah, alat untuk tenggorokan (+)
tidak ada pursed lips) untuk membuka jalan
DS : keluarga pasien nafas A:
 Menunjukkan jalan nafas yang memasukkan
mengatakan pasien  Agar jalan nafas ketidakefektifan
paten (klien tidak merasa tercekik,
tampak lemas dan biru alat membuka dapat terbuka bersihan jalan
irama nafas, frekuensi pernafasan
setelah mengkonsumsi secara paten nafas belum
dalam rentang normal, tidak ada jalan nafas
amoksilin sirup. sehingga teratasi
suara nafas abnormal)
DO :  Mampu mengidentifikasikan g. Masukkan alat menggunakan
alat NPA atau P: intervensi
dan mencegah faktor yang nasopharyngeal
- Pasien tampak OPA dilanjutkan
penyebab.
lemah airway (NPA)  Agar O2 dapat dengan monitor
 Saturasi O2 dalam batas
- Sesak normal keluar masuk status
atau
- Adanya gurgling  Foto thorak dalam batas dengan optimal pernafasan dan
- Sputum tidak keluar oropharyngeal  Jalan masuknya oksigenasi,
normal
- Bengkak pada airway (OPA) cairan dan obat auskultasi suara
tenggorokan melalui nafas, catat area
h. Posisikan klien
- Tampak pembuluh darah yang
menggunakan otot- untuk sehingga dapat ventilasinya
otot pernafasan masuk ke menurun atau
memaksimalkan
- Terdengar suara seluruh tubuh tidak ada dan
weezhing ventilasi dengan cepat
adanya suara
- Laju pernafasan  Bila adanya
i. Pasang IV line tambahan,
cepat secret atau
untuk darah dilakukan kolaborasi
- Sianosis
suction agar dengan tim
- Nadi teraba lemah pemberian
tidak dokter dalam
- Akral dngin
cairan dan obat menghalangi pemberian obat
- TD : 60 mmHg
jalan nafas
- N : 140 x/menit j. Lakukan
 Agar dapat
- R : 28 x/menit penyedotan mengencerkan
- CRT >2 detik secret atau
melalui
membantu
endotrakea dan melonggarkan
terjadinya
nasotrakea
penyempitan
k. Kelola jalan nafas
 Membantu
nebulizer
optimalkan
ultrasonic oksigenasi
 Melihat
l. Posisikan untuk
perkembangan
meringankan status
pernafasan
sesak nafas
pasien
m. Auskultasi  Adrenalin
sangat
suara nafas,
bermanfaat
 catat area yang dalam
mengobati
ventilasinya
anafilaksis, juga
menurun atau efektif pada
bronkospasme
tidak ada dan
adanya suara
tambahan
n. Kolaborasi
dengan tim
dokter dalam
pemberian obat
adrenalin
2 DX Keperawatan : NOC : NIC : Manajemen S: -
Ketidakefektifan perfusi Sensasi Perifer 0:
 Tissue Integrity: Skin& mucous
jaringan perifer a. Akral dingin
membrane a. Monitor -lemah dan
Definisi : menunjukkan sianosis (+)
 Tissue perfusion peripheral adanya daerah ada gangguan
Penurunan sirkulasi pada sirkulasi -nadi teraba
Setelah dilakukan tindakan tertentu yang
darah ke perifer yang darah ke perifer kuat
dapat mengganggu keperawatan selama ………..pasien hanya peka b. Sirkulasi darah
terganggu atau -akral mulai
kesehatan terhadap
menunjukkan ketidakefektifan perfusi tidak lancer teraba hangat
Batasan Karakteristik : jaringan perifer pada klien teratasi panas/dingin sampai perifer -CRT >2 detik
b. Periksa CRT berarti suplai O2
DS : keluarga pasien dengan kriteria hasil: tidak sampai ke A:
mengatakan pasien
 Suhu kulit klien normal (36,5- terjadi bagian perfusi ketidakefektifan
tampak lemas dan biru
perubahan jaringan perfusi jaringan
setelah mengkonsumsi 37,5 C) c. Jika aliran darah perifer belum
amoksilin sirup.
 DO :  Integritas kulit yang baik dapat warna kulit tidak sampai teratasi
pada perifer
- Pasien tampak dipertahankan atau tidak P: intervensi
dapat terjadinya
lemah dilanjutkan
 Melaporkan adanya gangguan c. Monitor kebas/kesemuta
- Sianosis n pada dengan monitor
- Nadi teraba lemah sensai atau nyeri pada daerah adanya adanya
ekstremitas
- Akral dngin kulit yang mengalami parestese d. Aliran darah paretese,
- TD : 60 mmHg dapat mengalir periksa CRT,
- N : 140 x/menit gangguan d. Batasi gerakan
dengan baik monitor TTV,
- R : 28 x/menit  Suhu ekstermitas kulit normal pada kepala, sehingga suplai serta pemberian
- CRT >2 detik O2 ke seluruh obat adrenalin
leher dan
tubuh dapat lanjutan bila
punggung menyebar
tidak membaik
dengan baik
e. Kolaborasi
e. Adrenalin
pemberian obat merupakan
terapi yang
adrenalin
paling efektif
untuk hipotensi
3 DX Keperawatan : NOC : NIC : cardiac care S: -
 Cardiac Pump effectiveness
Penurunan Curah 0:
 Circulation Status 8. Catat adanya
Jantung
 Vital Sign Status disritmia 6. Disritmia -lemah dan
Definisi :  Tissue perfusion: perifer jantung sianosis (+)
Setelah dilakukan asuhan jantung merupakan
Ketidakedkuatan darah selama………penurunan kardiak 9. Catat adanya kelainan -nadi kuat (+)
adanya
yang dipompa oleh output klien teratasi dengan kriteria pada aliran
tanda dan gejala -hipotensi (-)
jantung untuk memenuhi hasil: darah ke jantung
kebutuhan metabolic  Tanda Vital dalam penurunan 7. Biasanya tanda -CRT <2
tubuh. rentang normal (Tekanan darah, dan gejala
Nadi, respirasi) cardiac otput kelainan system A: Penurunan
Batasan Karakteristik :  Dapat mentoleransi kardiovaskules curah jantung
10. Monitor adanya
aktivitas, tidak ada kelelahan seperti belum teratasi
DS : : keluarga pasien
 mengatakan pasien  Tidak ada edema paru, penurunan takikardi, P: intervensi
tampak lemas dan biru perifer, dan tidak ada asites hipotensi dilanjutkan
tekanan darah
setelah mengkonsumsi  Tidak ada penurunan 8. Hipotensi dengan monitor
amoksilin sirup. kesadaran 11. Kolaborasi berarti kekuatan TTV, monitor
 AGD dalam batas otot jantung EKG, pantau
DO : dalam
normal mengalami dalam
- Pasien tampak  Tidak ada distensi vena pemberian penurunan
pemberian obat
lemah leher dalam
terapi aritmia adrenalin bila
- Sianosis  Warna kulit normal mengalirkan
(adrenalin). darah ke seluruh tidak membaik,
- Nadi teraba lemah kolaborasi
- Akral dngin tubuh
9. Adrenalin dengan tim
- Hipotensi
merupakan dokter.
- TD : 60 mmHg
terapi yang
- N : 140 x/menit paling efektif
- R : 28 x/menit untuk hipotensi
- CRT >2 detik berat.
Data Penunjang :
- EKG : gelombang T
terbalik (Iskemia)

e. CATATAN PERKEMBANGAN
No Tgl & Jam Implementasi & Respon Nama/Paraf
DX
1 30 juni 2020 a. Membuka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust DINA
15.50 b. Mengidentifikasi kebutuhan actual/potensial untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
c. Memasukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal airway
(OPA)
 d. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
e. Memasang IV line untuk pemberian cairan dan obat
f. Melakukan penyedotan melalui endotrakea dan nasotrakea
g. Melakukan nebulizer ultrasonic
h. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
i. Melakukan auskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau
tidak ada dan adanya suara tambahan
j. Melakukan kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat adrenalin
2 30 Juni 2020 10. Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin DINA
15.50 11. Melakukan pemeriksaan CRT terjadi perubahan warna kulit atau tidak
12. Memonitor adanya parestese
13. Membatasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
14. Melakukan kolaborasi pemberian obat adrenalin
3 30 Juni 2020 a. Memonitor status pernafasan dan oksigenasi DINA
15.50 R : Respirasi 21 kali permenit
b. Membuka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust
c. Mengidentifikasi kebutuhan actual/potensial untuk memasukkan alat
membuka jalan nafas
d. Memasukkan alat nasopharyngeal airway (NPA) atau oropharyngeal airway
(OPA)
e. Memposisikan klien untuk memaksimalkan ventilasi
6. Melakukan penyedotan melalui endotrakea dan nasotrakea
7. Mengelola nebulizer ultrasonic
 8. Memposisikan untuk meringankan sesak nafas
9. Mengauskultasi suara nafas, catat area yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
10. Memberikan edukasi keluarga klien tentang keadaan klien
11. Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
4 30 juni 2020 3) Mencatat adanya disritmia jantung DINA
17.00 4) Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac otput
5) Memonitor adanya penurunan tekanan darah
6) Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi aritmia (adrenalin).
 DAFTAR PUSTAKA

Bailey, J.J., Sabbagh, M., Loiselle, C, G., Boileau, J., & McVey. L. (2010). Intensive and
Critical Care Nursing 2010, Vol. 26, Hal. 986

Nurarif. A. H. dan Kusuma, H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 3. Jogjakarta: MediAction

Australasian Society of Clinical Immunology and Allergy (ASCIA). (2015). Diunduh dari
www.allergy.org.au pada tanggal 15 Juni 2020