KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS NEGERI MALANG (UM)

FAKULTAS ILMU SOSIAL
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN GEOGRAFI
Jalan Semarang 5 Malang 65145
Telepon: (0341)585966
Laman: www.um.ac.id

SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

NATIONAL GEOGRAPHY COMPETITION VII

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala SMA Negeri 1 Probolinggo dengan ini menerangkan
bahwa,

KETUA TIM (PESERTA)

Nama : M. ALFIN NASRULLAH
NISN/NIS : 0032982697 /13300
Tempat Tgl Lahir : Probolinggo, 4 September 2003
Kelas : X IPS B
Nama Pendamping: GEO SUKMA MARDALI, S.Pd
Alamat Email : alfinnasrullah44@gmail.com

ANGGOTA TIM (PESERTA)

Nama : KIRANA AYUNDI AULIA
NISN/NIS : 0040375657 / 13289
Tempat Tgl Lahir : Probolinggo, 2 Juli 2004
Kelas : X IPS A
Nama Pendamping: GEO SUKMA MARDALI, S.Pd
Alamat Email : kiranaayundi@gmail.com

Benar nama-nama diatas menyatakan keikutsertaan sekolah kami dalam National Geography
Competition VII Tahun 2020

Pilih Rayon Untuk Babak Penyisihan*:

( ) Bandar Lampung ( ) Madiun (√) Jember
( ) Bandung ( ) Kediri ( ) Makassar
( ) Jakarta ( ) Lamongan ( ) Banjarmasin
( ) Yogyakarta ( ) Sampang ( ) Denpasar-Mataram
( ) Solo ( ) Surabaya ( ) Balikpapan
( ) Semarang ( ) Malang ( ) Padang

*) ceklist / centang salah satu didalam tanda kurung

Melalui surat pernyataan ini kami bertanggungjawab atas keterangan
yang tercantum dalam kegiatan ini.

Probolinggo, 20 Mei 2020

Catatan : Formulir ini diizinkan untuk digandakan / difotokopi apabila jumlah tim yang didelegasikan melebihi jumlah tabel
yang disediakan dengan mengganti atau melanjutkan abjad “kolom tim” sebelumnya.