FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes: Puskesmas Magelang Utara Tanggal wawancara: 28 Mei 2020
Nama pewawancara: dr. Rakhmiatul dan Nurwidiati

A. IDENTITAS
Nama parmuji Kriteria:
pasien o pasien dalam pengawasan
o orang dalam pemantauan
o kasus probable
o kasus konfirmasi
o kontak erat
No.id 3371020707630001 Nama orang tua:
Duljali
Tgl lahir: 07/07/1963 Pekerjaan: o Laki-laki Umur
pensiunan o Permempuan 56 tahun 10
bulan
Alamat Jalan:
RT/RW: karangwuni 04 / 07
Desa/kelurahan: kramat utara
Kecamatan: magelang utara
Kabupaten/kota: kota magelang
No.telp/hp: 08562578688
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal - Lemah o Ya o Tdk o Tdk
pertama (malaise) tahu
kali timbul
gejala
Demam ……. o Riwayat demam Nyeri o Ya o Tdk o Tdk
Derajat otot tahu
celcius
Batuk o Ya o Tdk o Tdk Mual o Ya o Tdk o Tdk
tahu muntah tahu
Pilek o Ya o Tdk o Tdk Nyeri o Ya o Tdk o Tdk
tahu perut tahu
Sakit o Ya o Tdk o Tdk Diare o Ya o Tdk o Tdk
tenggorok tahu tahu
an
Sesak o Ya o Tdk o Tdk lainnya
nafas tahu
Menggigil o Ya o Tdk o Tdk
tahu
Sakit o Ya o Tdk o Tdk
kepala tahu
Kondisi penyerta

Hamil o Ya o Tdk Gangguan o Ya o Tdk

imunologi
Dm o Ya o Tdk Gagal ginjal o Ya o Tdk
kronis
Jantung o Ya o Tdk Gagal hati o Ya o Tdk
kronis
Hipertensi o Ya o Tdk PPOK o Ya o Tdk
Keganasan o Ya o Tdk Lainnya
Apakah o Ya o Tdk
pasien
dirawat di
Rumah
Sakit
Tanggal 28 mei 2020 Nama RS: Budi rahayu, Kota RUANG RAWAT:
masuk Magelang
Bila Ya Apakah dirawat di ICU o Ya o Tdk
Intubasi o Ya o Tdk
Penggunaan oksigenasi o Ya o Tdk
membrane
Jika ada , nama-nama RS sebelumnya:
Status pasien terakhir o Sembuh o Meninggal
o Masih dalam Tanggal meninggal:
observasi
Diagnosis Pneumonia (klinis atau radiologi)
ARDS (Acute Respiratory Distress)
Lainnya: Orang Tanpa Gejala
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau etiologi lain untuk penyakit pernafasan?
o Ya o Tdk o Tdk tahu
Jika ya, sebutkan

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis Tanggal Tanggal Hasil
pemeriksaan pengambilan pemeriksaan
specimen specimen
Laboratorium konfirmasi
1 Nasopharygeal 28 dan 29 mei 2020
Oropharygeal dilakukan pemeriksaan
swab swab

2 Sputum
3 Serum
Pemeriksaan lain
1 Darah
2 Serum
3 Lain

D. FAKTOR KONTAK/ PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu
apakah memiliki riwayat perjalanan
keluar negeri?
Negara Kota Tgl perjalanan Tgl tiba di Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu

apakah memiliki riwayat perjalanan
ke area transmisi local
Provinsi Kota Tgl perjalanan Tgl tiba ditempat
sekarang

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu

apakah pasien memiliki riwayat
berkunjung ke fasilitas kesehatan,
baik sebagai pasien, pekerja atau
berkunjung?
Nama RS Kota Provinsi /negara Tgl kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu

mengunjungi pasar hewan?
Nama lokasi Kota Provinsi? Negara Tgl kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu

apakah memiliki kontak erat
dengan kasus pasien dalam
pengawasan COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak terakhir
Makmun Tohir Kluyon 4/7 ikut takbir 23 mei 2020
bersama di
masjid

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat o Y o Tdk o Tdk tahu

(demam dan pneumonia membutuhkan a
perawatan Rumah Sakit) yang tidak diketahui
penyebabdimana kasus COVID-19 diperiks?
Apakah seorang petugas o Ya o Tdk o Tdk tahu
kesehatan ?
Jika ya, APD apa yang dipakai? o Gaun o Masker o Sarung tangan
bedah
o Masker o FFP3 o Google
N95
Apakah melakukan procedure yang o Ya o Tidak Sebutkan:
menimbulkan aerosol?
Lain-lain:

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

NAMA UMUR JK HUB ALAMAT NO.TELP AKTIFITAS
KONTAK YANG
DILAKUKAN
nuryani 51 th P istri karangwuni 04 / - tinggal satu rumah
07, kramat utara
jowan IA 26 th P anak karangwuni 04 / - tinggal satu rumah
07, kramat utara
yasmin ND 17 th P anak Karangwuni 04 / - tinggal satu rumah
07, kramat utara

F. CATATAN PASIEN
NIK pasien 3371020707630001
Lokasi rumah pasien Latidu Longitude
NAMA PETUGAS PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI
dokter Perawat supir

dr. Rakhmiatul Nurwidiati nurhadi

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Magelang Utara

dr. Istikomah
NIP. 198003152006042012