FORMULIR PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19)

Nama Fasyankes: Puskesmas Magelang Utara Tanggal wawancara: 7 Juni 2020
Nama pewawancara: dr. Akmal Hidayat dan Pratiwi

A. IDENTITAS
Nama Freia Reinsa Intania Kriteria:
pasien o pasien dalam pengawasan
o orang dalam pemantauan
o kasus probable
o kasus konfirmasi
o kontak erat
No.id 3371025801090003 Nama orang tua: Dwi Setiyono

Tgl lahir: 18/01/2009 Pekerjaan: o Laki-laki Umur

Pelajar o Perempuan 11 tahun 5 bulan
Alamat Jalan: Pinggirejo
RT/RW: 02/07
Desa/kelurahan: Wates
Kecamatan: Magelang Utara
Kabupaten/kota: Kota Magelang
No.telp/hp: 085647661674
B. INFORMASI KLINIS
Tanggal 26/05/2020 Lemah o Ya o Tdk o Tdk
pertama (malaise) tahu
kali timbul
gejala
Demam 38,5 o Riwayat demam Nyeri o Ya o Tdk o Tdk
Derajat otot tahu
celcius
Batuk o Ya o Tdk o Tdk Mual o Ya o Tdk o Tdk
tahu muntah tahu
Pilek o Ya o Tdk o Tdk Nyeri o Ya o Tdk o Tdk
tahu perut tahu
Sakit o Ya o Tdk o Tdk Diare o Ya o Tdk o Tdk
tenggorok tahu tahu
an
Sesak o Ya o Tdk o Tdk lainnya
nafas tahu
Menggigil o Ya o Tdk o Tdk
tahu
Sakit o Ya o Tdk o Tdk
kepala tahu
Kondisi penyerta

Hamil o Ya o Tdk Gangguan o Ya o Tdk

imunologi
Dm o Ya o Tdk Gagal ginjal o Ya o Tdk
kronis
Jantung o Ya o Tdk Gagal hati o Ya o Tdk
kronis
Hipertensi o Ya o Tdk PPOK o Ya o Tdk
Keganasan o Ya o Tdk Lainnya
Apakah o Ya o Tdk
pasien
dirawat di
Rumah
Sakit
Tanggal 6 Juni 2020 Nama RS: RUANG RAWAT:
masuk RSUD Tidar Dahlia 4
Bila Ya Apakah dirawat di ICU o Ya o Tdk
Intubasi o Ya o Tdk
Penggunaan oksigenasi o Ya o Tdk
membrane
Jika ada , nama-nama RS sebelumnya:
Status pasien terakhir o Sembuh o Meninggal
o Masih dalam Tanggal meninggal:
perawatan
Diagnosis Pneumonia (radiologi)
ARDS (Acute Respiratory Distress)
Lainnya:
Apakah pasien mempunyai diagnosis atau egara ic lain untuk penyakit pernafasan?
o Ya o Tdk o Tdk tahu
Jika ya, sebutkan

C. INFORMASI PEMERIKSAAN PENUNJANG

No Jenis Tanggal Tanggal Hasil
pemeriksaan pengambilan pemeriksaan
specimen specimen
Laboratorium konfirmasi
1 Nasopharygeal
Oropharygeal
swab
2 Sputum
3 Serum
Pemeriksaan lain
1 Darah 5 Juni 2020 5 Juni 2020 Dalam Batas Normal
2 Serum
3 Thorax 6 Juni 2020 6 Juni 2020 BronkoPneumonia

D. FAKTOR KONTAK/ PAPARAN

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu
apakah memiliki riwayat
perjalanan keluar negeri?
Negara Kota Tgl perjalanan Tgl tiba di
Indonesia

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu

apakah memiliki riwayat
perjalanan ke area transmisi
local
Provinsi Kota Tgl perjalanan Tgl tiba ditempat
sekarang
Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu
apakah pasien memiliki riwayat
berkunjung ke fasilitas
kesehatan, baik sebagai pasien,
pekerja atau berkunjung?
Nama RS Kota Provinsi/Negara Tgl kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu

mengunjungi pasar hewan?
Nama lokasi Kota Provinsi/Negara Tgl kunjungan

Dalam 14 hari sebelum sakit, o Ya o Tdk o Tdk tahu

apakah memiliki kontak erat
dengan kasus pasien dalam
pengawasan COVID-19
Nama Alamat Hubungan Tgl kontak pertama Tgl kontak terakhir

Apakah pasien termasuk cluster ISPA berat o Ya o Tdk o Tdk tahu

(demam dan pneumonia membutuhkan
perawatan Rumah Sakit) yang tidak
diketahui penyebabdimana kasus COVID-19
diperiks?
Apakah seorang petugas o Ya o Tdk o Tdk tahu
kesehatan ?
Jika ya, APD apa yang dipakai? o Gaun o Masker o Sarung tangan
bedah
o Masker N95 o FFP3 o Google
Apakah melakukan procedure yang o Ya o Tidak Sebutkan:
menimbulkan aerosol?
Lain-lain:

E. DAFTAR KONTAK ERAT KASUS

NAMA UMUR JK HUB ALAMAT NO.TELP AKTIFITAS
KONTAK YANG
DILAKUKAN
Dwi Setiyono 03/02/1982 L Ayah Pinggirejo 08564766167 tinggal 1 rumah
02/07, Wates 4
Nur Wulandari 17/04/1982 P Ibu Pinggirejo 08569176754 tinggal 1 rumah
02/07, Wates 4
Khansa Dwi 03/12/1996 P Kakak Pinggirejo 08574298376 tinggal 1 rumah
02/07, Wates 8
Arkana Abi 20/01/2016 L Adik Pinggirejo - tinggal 1 rumah
02/07, Wates
Sugiman 11/11/1959 L Kakek Pinggirejo - tinggal 1 rumah
02/07, Wates
Mulyati 18/09/1963 P Nenek Pinggirejo - tinggal 1 rumah
02/07, Wates
Agung Sulistyo 13/04/1990 L Sepupu Pinggirejo - tinggal 1 rumah
02/07, Wates
Vinda 20 tahun P Tante Pinggirejo - Tetangga
02/07, Wates
F. CATATAN PASIEN
NIK pasien 3371025801090003
Lokasi rumah pasien Latitude Longitude
-7.475629 110.229972

NAMA PETUGAS PENYELIDIKAN EPIDEMIOLOGI

Dokter Paramedis Driver

dr. Akmal Hidayat Pratiwi Andhika

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Magelang Utara

dr. Istikomah
NIP. 198003152006042012