Anda di halaman 1dari 48

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN AN.

R DENGAN

DIAGNOSA PRIORITAS DEMAM BERDARAH DENGUE (DHF)

DI RUANG RAWAT INAP ANAK MERAK

RSUD IDAMAN BANJARBARU

OLEH :

KHUSNUL KOTIMAH, S.KEP 113063J119020


LIKA ELSA NURHANA, S.KEP 113063J119022
RENI DAMAYANTI, S.KEP 113063J119039
RENI PUSPITA RADIAN S, S.KEP 113063J119040
SALVINUS BULU TODING, S.KEP 113063J119043
SELPI YANTI, S.KEP 113063J119045
YENNI ARMIASIANI, S.KEP 113063J119054

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUAKA INNSAN

BANJARMASIN

2020
LEMBAR PERSETUJUAN

Asuhan keperawatan klien An. Rdengandiagnose prioritas Demam Berdarah Dengue (DHF)
ruang Rawat Inap Anak MERAKRSUD IDAMAN Banjarbaru ini telah disetujui pada tanggal
….. Maret 2020

Menyetujui,

Preceptor Akademik Preceptor Klinik

………………………… …...…..……………..

Mengetahui,

Ketua PSIK & Profesi Ners Kepala Ruangan

………………………… ……..…..……………
KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan segala rahmat dan
karunia-Nya, maka penyusun dapat menyelesaikan yang berjudul “Asuhan Keperawatan Klien
An.R Dengan diagnose prioritas Demam Berdarah Dengue (DHF) Di Ruang Rawat Inap Anak
Merak Rsud IdamanBanjarbaru”dapat selesai dengan tepat waktu.

Penyusun menyadari, bahwa laporan yang berjudul ‘Asuhan Keperawatan Klien An.A
Dengan diagnose prioritas Demam Berdarah Dengue (DHF) Di Ruang Rawat Inap Anak Merak
Rsud IdamanBanjarbaru” ini, sangat jauh dari sempurna. Maka dari itu, penyusun
membutuhkan segala kritik dan saran yang membangun, agar dapat memperbaiki makalah ini
sehingga dapat menghasilkan makalah yang lebih baik dikemudian hari.

Banjarmasin Maret 2020

Tim penulis
DAFTAR ISI
Lembar persetujuan ........................................................................................................................
Kata pengantar................................................................................................................................
Daftar isi..........................................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN ..............................................................................................................
A. Latar belakang ....................................................................................................................
B. Manfaat penulisan...............................................................................................................
C. Batasan masalah..................................................................................................................
D. Tujuan.................................................................................................................................
E. Metode ...............................................................................................................................
BAB II TINJAUAN PUSTAKA....................................................................................................
A. Anatomi dan Fisiologi ........................................................................................................
B. Definisi ...............................................................................................................................
C. Etiologi ...............................................................................................................................
D. Epidemiologi.......................................................................................................................
E. Patofisiologi........................................................................................................................
1. Narasi ...........................................................................................................................
2. Skema ...........................................................................................................................
F. Pemeriksaan Diagnostik......................................................................................................
G. Colaborative Management..................................................................................................
H. Nursing Care Management.................................................................................................
I. Konsep Perkembangan........................................................................................................
BAB III STUDI KASUS................................................................................................................
A. Assesment...........................................................................................................................
B. Nursing Diagnosis...............................................................................................................
C. Nursing Care Plan...............................................................................................................
D. Catatan Perkembangan........................................................................................................
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian...........................................................................................................................
B. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................................
C. Intervensi.............................................................................................................................
D. Implementasi.......................................................................................................................
E. Evaluasi...............................................................................................................................
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan.........................................................................................................................
B. Saran...................................................................................................................................
DAFTAR PUSTAKA.....................................................................................................................
LAMPIRAN....................................................................................................................................
BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit yang disebabkanoleh virus dengue
yang tergolong Arthropod-Borne Virus, genus Flavivirus,dan family Flaviviridae.DBD
ditularkan melalui gigitan nyamuk dari genusAedes, terutama Aedes aegypti (infodatin,
2016).Penyakit DBD dapat munculsepanjang tahun dan dapat menyerang seluruh kelompok
umur.Munculnyapenyakit ini berkaitan dengan kondisi lingkungan dan perilaku
masyarakat(Kemenkes RI, 2016).
Menurut data WHO (2014) Penyakit demam berdarah dengue pertamakali
dilaporkan di Asia Tenggara pada tahun 1954 yaitu di Filipina,selanjutnya menyebar
keberbagai negara. Sebelum tahun 1970, hanya 9 negarayang mengalami wabah DBD,
namun sekarang DBD menjadi penyakitendemik pada lebih dari 100 negara, diantaranya
adalah Afrika, Amerika,Mediterania Timur, Asia Tenggara dan Pasifik Barat memiliki
angka tertinggiterjadinya kasus DBD. Jumlah kasus di Amerika, Asia Tenggara dan Pasifik
Barat telah melewati 1,2 juta kasus ditahun 2008 dan lebih dari 2,3 juta kasusdi 2010. Pada
tahun 2013 dilaporkan terdapat sebanyak 2,35 juta kasus diAmerika, dimana 37.687 kasus
merupakan DBD berat. Perkembangan kasusDBD di tingkat global semakin meningkat,
seperti dilaporkan OrganisasiKesehatan Dunia (WHO) yakni dari 980 kasus di hampir 100
negara tahun1954-1959 menjadi 1.016.612 kasus di hampir 60 negara tahun 2000-
2009(WHO, 2014).
Wabah Demam Berdarah Dengue pada tahun 2016 sudah menyebar di seluruh dunia.
Daerah di wilayah Amerika melaporkan lebih dari 2,38 juta kasus pada tahun 2016, di mana
Brasil sendiri melaporkan sedikitnya kurang dari 1,5 juta kasus, kira-kira 3 kali lebih tinggi
dari pada tahun 2014. Dari 1,5 juta kasus terdapat 1032 kasus kematian akibat Demam
Berdarah Dengue yang terjadi di wilayah tersebut. Wilayah Pasifik Barat melaporkan lebih
dari 375.000 kasus dugaan Demam Berdarah Dengue pada tahun 2016, dimana Filipina
melaporkan 176.411 kasus dan Malaysia 100.028 kasus, yang menjadi penyakit dengan
angka kejadian tertinggi sama dengan tahun sebelumnya untuk kedua negara tersebut.
Kepulauan Solomon melaporkan wabah Demam Berdarah Dengue terdapat lebih dari 7.000
kasus. Wilayah Afrika, Burkina Faso melaporkan wabah Demam Berdarah Dengue terdapat
1.061 kasus yang terjadi (WHO, 2018).

B. MANFAAT PENULISAN
1. Manfaat teoritis
Hasil laporan kasus kelompok ini diharapkan dapat memberikan sumbangan
pemikiran dan informasi dalam hal asuhan keperawatan pada pasien dengan Demam
Berdarah Dengue (DHF) serta membuktikan kebenaran antara teori dan kenyataan
praktik dilapangan dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien tersebut.
2. Manfaat Praktis
1. Bagi Instansi Rumah Sakit
Sebagai bahan masukan dan acuan yang diperlukan dalam meningkatkan
pelaksanaan praktek pelayanan keperawatan khususnya pada pasien dengan penyakit
Demam Berdarah Dengue (DHF) pada anak
2. Bagi Instansi Akademik
Sebagai bahan masukan dan referensi dalam kegiatan proses belajar mengajar
tentang asuhan keperawatan pasien dengan penyakit Demam Berdarah Dengue
(DHF) yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktek mahasiswa keperawatan.
3. Bagi Keluarga
Sebagai sarana untuk memperoleh pengetahuan tentang penyakit Demam Berdarah
Dengue (DHF) beserta penatalaksanaannya.
4. Bagi Pembaca
Sebagai sarana untuk menambah wawasan serta pengetahuan tentang Demam
Berdarah Dengue (DHF)

C. BATASAN MASALAH
Berdasarkan latar belakang, tim penulis merumuskan masalah yaitu bagaimana
penatalaksanaan asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit Demam Berdarah
Dengue (DHF) Di Ruang Rawat Inap Anak Merak RSUDIdamanBanjarbaru?
D. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Agar mampu berpikir secara logis dan ilmiah dalam memberikan asuhan
keperawatan pada pasien penyakit Demam Berdarah Dengue (DHF) dengan
menggunakan pendekatan manajemen keperawatan anak secara benar, tepat dan sesuai
dengan standart keperawatan secara professional
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan asuhan keperawatan pada pasien penyakit Demam Berdarah Dengue
(DHF) mahasiswa mampu melakukan:
a. Melakukan pengkajian pada pasien dengan penyakit Demam Berdarah Dengue
(DHF)
b. Menganalisa kasus dan merumuskan masalah keperawatan pada pasien dengan
penyakit Demam Berdarah Dengue (DHF)
c. Menyusun asuhan keperawatan yang mencakup intervensi pada pasien dengan
penyakit Demam Berdarah Dengue (DHF)
d. Melakukan implementasi atau pelaksanaan tindakan keperawatan pada pasien
dengan penyakit Demam Berdarah Dengue (DHF)
e. Mengevaluasi hasil dari asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien dengan
penyakit Demam Berdarah Dengue (DHF)

E. METODE
Metode yang digunakan dalam laporan kasus ini yaitu wawancara, observasi, dan pemberian
intervensi keperawatan.
BAB II

TINJUAN PUSTAKA

I. Konsep Demam Berdarah Dengue (DHF)

A. Anatomi dan fisiologi

Darah adalah suatu jaringan tubuh yang terdapat didalam pembuluh darah yang
warnanya merah.Warna merah itu keadaannya tidak tetap bergantung darah yang
banyaknya oksigen dan karbon dioksida didalamnya.Darah yang banyak
mengandung karbon dioksida warnanya merah tua.Adanya oksigen dalam darah

diambil dengan jalan bernapas, dan zat ini sangat berguna pada peristiwa
pembakaran atau metabolisme di dalam tubuh. Viskositas/kekentalan darah lebih
kental dari pada air yang mempunyai BJ 1,041-1,067, temperatur 38 ºC dan pH
7,37-7,45. Darah selamanya beredar didalam tubuh oleh karena adanya kerja atau
pompa jantung.Selama darah berada didalam pembuluh darah.
Akan  tetap encer, tetapi kalau  ia keluar dari pembuluh darah maka ia akan
menjadi beku. Pembekuan ini dapat dicegah dengan jalan mencampurkan ke dalam
darah tersebut sedikit demi sedikit obat anti pembekuan/sitras natrikus, dan keadaan
ini sangat berguna apabila darah tersebut diperlukan untuk transfusi darah
Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapart darah sebanyak kira-kira 1/13
dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap
orang tidak sama, bergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung dan pembuluh
darah.
Jika darah dilihat begitu saja maka ia merupakan zat cair yang warnanya merah,
tetapi apabila dilihat dibawah mikroskop maka nyatalah bahwa dalam darah
terdapat benda-benda kecil bundar yang disebut sel-sel darah.
1. Sel-sel darah
a. Eritrosit (Sel darah merah)
Bentuk sel darah merah seperti cakram/bikonkef, tidak mempunyai inti,
ukurannya 0,007mm3, tidak bergerak, banyaknya kira-kira 4,5-5 juta mm3,
warnanya kuning kemerah- merahan, sifatnya kental sehingga dapat berubah
bentuk sesuai dengan pembuluh darah yang dilalui (Syaifuddin, 2011)
b. Leukosit (Sel darah putih)
Bentuk dan sifat sel darah putih berbeda dengan eritrosit.Bentuk nya bening,
tidak berwarna, lebih besar dari eritrosit inti sel, banyak antara 6000-
9000/mm3 (Syaifuddin, 2011).
c. Trombosit (sel pembeku darah)
Pembekuan darah merupakan benda-benda kecil yang bentuk dan ukurannya
bermacam-macam, ada yang bulat dan ada yang lonjong, warnanya
putih.Trombosit bukan berupa sel melainkan berbentuk keping-kepingan
yang merupakan bagian-bagian dari sel besar (Syaifuddin, 2011).  
B. Definisi
Demam Berdarah Dengue (DBD) atau Dengue Haemorragic Fever (DHF) adalah
penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan melalui gigitan
nyamuk aedes aegepty (Nurarif, 2015).
Klasifikasi DHF menurut WHO :
1. Derajat I
Demam disertai gejala tidak khas, terdapat manifestasi perdarahan ( uju
tourniquet positif )
2. Derajat II
Derajat I ditambah gejala perdarahan spontan dikulit dan perdarahan lain.
3. Derajat III
Kegagalan sirkulasi darah, nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menurun ( 20
mmhg, kulit dingin, lembab, gelisah, hipotensi )

4. Derajat IV
Nadi tak teraba, tekanan darah tak dapat diukur
Fase Penyakit DHF
1. Fase Demam Tinggi, terjadi pada hari ke 1-3 dan ditandai dengan demam yang
mendadak tinggi disertai sakit kepala, mual, badan terasa ngilu dan nyeri.
Seringkali disertai dengan bintik merah dikulit yang tidak hilang saat kulit
diregangkan.
2. Fase Kritis, terjadi pada hari ke 4-5 ditandai dengan demam yang mulai
menurun. Penurunan kadar trombosit dalam darah dan fase ini seringkali
mengecohkan karena seolah-olah demamnya turun dan penyakitnya sembuh.
3. Fase Penyembuhan/Pemulihan, terjadi pada hari ke 6-7. Keadaan penderita mulai
embaik, nafsu makan pulih kembali. Akan jauh lebih baik jika penderita
diberikan gizi yang baik
C. Etiologi
Virus dengue sejenis arbo virus (Arthropod borne viruses ) artinya virus yang
ditularkan melalui gigitan antropoda misal nyamuk aedes aegypti ( betina ) .Infeksi
yang pertama kali dapat memberi gejala sebagai dengue fever dengan gejala utama
demam,nyeri otot/sendi.
Virus dengue termasuk genus Flavirus, keluarga flaviridae.Terdapat 4
serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-2,DEN -3,DEN-4. Keempatnya ditemukan
diindonesia dengan DEN-3 serotype terbanyak . Infeksi salah satu serotype akan
menimbulkan antibody terhadap serotype yang bersangkutan, sedangkan tidak
dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotype lain tersebut .
Seorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4
serotype selama hidupnya.Keempat serotype virus dengue dapat ditemukan
diberbagai daerah di Indonesia ( sujono, 2010 )
D. Tanda dan Gejala
Tanda dan gejala DHF adalah sebagai berikut Meningkatnya suhu tubuh, Nyeri
pada otot seluruh tubuh, Suara serak, Batuk, Epistaksis, Disuria, Nafsu makan
menurun, Muntah, Ptekie, Perdarahan gusi, Muntah darah, Hematuria masih,
Melena.

E. Patofisiologi
1. Narasi
Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami
keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri
otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan, timbulnya ruam dan
kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti
pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF
disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.
Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan
membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler
karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system
kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat
berkurangnya volume plama, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi,
hipoproteinemia, efusi dan renjatan.
Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan
ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum,
pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat
kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan,
asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain kematian pada DHF adalah
perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia,
gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.
Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis
terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan
system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya
memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi
tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.

2. Skema
F. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Keperawatan :
a. Pengawasan tanda – tanda vital secara continue
1) Pemeriksaan Hb, Ht, Trombocyt tiap 4 Jam
2) Observasi intake output
3) Pada pasien DHF derajat I : Pasien diistirahatkan, observasi tanda vital
tiap 3 jam , periksa Hb, Ht, Thrombosit tiap 4 jam beri minum 1 ½
liter – 2 liter per hari, beri kompres
4) Pada pasien DHF derajat II : pengawasan tanda vital, pemeriksaan Hb,
Ht, Thrombocyt, perhatikan gejala seperti nadi lemah, kecil dan cepat,
tekanan darah menurun, anuria dan sakit perut, beri infus.
5) Pada pasien DHF derajat III : Infus guyur, posisi semi fowler, beri o2
pengawasan tanda – tanda vital tiap 15 menit, pasang cateter, obsrvasi
productie urin tiap jam, periksa Hb, Ht dan thrombocyt.
b. Resiko Perdarahan
1) Obsevasi perdarahan : Pteckie, Epistaksis, Hematomesis dan melena
2) Catat banyak, warna dari perdarahan
3) Pasang NGT pada pasien dengan perdarahan tractus Gastro Intestinal
c. Peningkatan suhu tubuh
1) Observasi / Ukur suhu tubuh secara periodic
2) Beri minum banyak
3) Berikan kompres
II. Rencana Asuhan Klien Dengue Haemoragic Fever
A. Pengkajian
1. Riwayat Keperawatan
Kaji adanya peningkatan suhu tubuh, tanda perdarahan , mual muntah, tidak
nafsu makan, nyeri ulu hai, nyeri otot dan tanda – tanda renjatan ( denyut nadi
cepat dan lemah, hipotensi, kulit dingin dan lembab, terutama pada ekstremitas,
sianosis, gelisah, penurunan kesadaran )
2. Pemeriksaan Fisik ( Data Fokus)
Data Subjektif :
a. Pasien mengeluh nyeri pada perut
b. Pasien mengeluh demam
c. Pasien mengeluh batuk-batuk
d.  Pasien mengeluh pilek
e. Pasien mengeluh Mual dan muntah
f. Pasien mengeluh adanya bintik merah pada kulit
g. Pasien mengeluh dingin dibagian tangan dan kaki
h.  Pasien mengeluh lemah
Data Objektif :
a. Pasien terlihat pucat
b.  Lemah
c. Terdapat tanda perdarahan berupa bintik merah di kulit
d.  Dingin di bagian tangan dan kaki
e. Mual dan muntah
f. Batuk
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Darah Lengkap = Hemokonsentrasi ( Hemaokrit meningkat 20 % atau
lebih ) Thrombocitopeni ( 100. 000/ mm3 atau kurang )
B. Nursing Diagnose
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler ,
perdarahan, muntah, dan demam
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual,muntah, tidak ada nafsu makan .
3. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi virus .
4. Nyeri Akut berhubungan dengan agen injuri fisik (DHF), viremia, nyeri otot
dan sendi
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan perdarahan .
6. Resiko syok ( hipovolemik ) berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan,
pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler
7. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan jalan nafas terganggu akibat
spasme otot-otot pernafasan, nyeri, hipoventilasi .
8. Mual/ nausea berhubungan denganiritasi gaster.
9. Resiko perdarahan berhubungan dengan trombospenia
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1. Defisit volume cairan berhubungan NOC : NIC :


dengan peningkatan permeabilitas  Fluid balance Fluid management
kapiler , perdarahan, muntah, dan  Hydration 1. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
demam  Nutritional Status : Food and fluid Intake 2. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil : 3. Monitor status  hidrasi ( kelembaban membrane mukosa, nadi adekuat,
1. Mempertahankan urine output sesuai dengan tekanan darah ortostatik ) ; jika diperlukan
usia dan BB,BJ urine normal,HT normal 4. Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan ( BUN, Hmt,
2. Tekanan darah,nadi dan suhu tubuh dalam osmolalitas urine )
batas normal 5. Monitor vital sign
3. Tidak ada tanda dehidrasi,Elastisitas turgor 6. Monitor masukan makanan atau cairan dan hitung intake kalori
kulit baik, membrane mukosa lembab,tidak harian .
ada rasa haus berlebihan . 7. Kolaborasi pemberian cairan IV
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan cairan
10. Berikan Diuretik sesuai interuksi
11. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
12. Dorong masukan oral
13. Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
14. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan .
15. Tawarkan snack ( jus buah , buah segar )
16. Kolaborasikan dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk
17. Atur kemungkinan transfuse
18. Persiapan untuk transfuse
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang NOC : NIC :
dari kebutuhan tubuh berhubungan   Nutrisional status : Food and Fluid Intake 1. Kaji adanya alergi makanan
dengan mual,muntah, tidak ada nafsu   Nutrisional status : nutrient intake 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
makan .   Weight control nutrisi yang dibutuhkan pasien
3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil : 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
1. Adanya peningkatan berat badan sesuai 5. Berikan subsasi gula
tujuan 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi mencegah konstipasi
badan 7. Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsltasikan dengan ahli gizi
3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi )
4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
5. Menunjukkan peningkatan fungsi 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
pengecapan dari menelan 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
6. Idak terjadi penurunan berat badan yang 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan .
berarti
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitoring adanya penurunan berat badan
3. Monitoring tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitoring interaksi anak dan orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor makanan kesukaan
13. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
14. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
15. Monitor kalori dan intake nutrisi
16. Catat adanya edema,hiperemik,hipertonik,papilla lidah dan cavitas
oral
17. Catat jika lidah berwarna magenta ,scarlet
3. Hipertermia berhubungan dengan NOC : NIC :
proses infeksi virus Thermoregulasi Fever Treatment
Kriteria Hasil : 1. Monitor suhu sesering mungkin
1. Suhu tubuh dalam rentang normal 2. Monitor IWL
2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Monitor warna dan suhu kulit
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak 4.  Monitor tekanan darah, Nadi dan RR
ada pusing 5. Monitor penurunan tingkat kesadaran
6. Monitor  WBC, Hb dan Hct
7. Monitor intake dan output
8. Berikan antipireutik
9. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
10. Selimuti pasien
11. Lakukan Tapid sponge
12. Kolaborasi pemberian cairan intravena
13. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
14. Tingkatkan sirkulasi udara
15. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil
Temperatur regulation
1. Monitor suhu tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu
3. Monitor TD,nadi dan RR
4. Monitor warna dan suhu kulit
5. Monitor tanda hipotermi dan hipertermi
6. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
7. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh
8. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas
9. Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan
efek negative dari kedinginan
10. Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan
emergency yang diperlukan
11. Berikan Antipireutik jika perlu

Vital sign Monitoring


1. Monitor tekanan darah,nadi , suhu dan respirasi
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring,duduk atau berdiri
4. Auskultasi tekanan darah pada kedua lengan dan bandingkan
5.  Monitor tekanan darah,nadi,respirasi sebelum,selama,dan setelah
aktivitas .
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4. Nyeri Akut b/d Agen injuri fisik NOC : NIC :
(DHF), viremia, nyeri otot dan sendi   Pain level Pain Management
  Pain control 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperehensif termasuk lokasi,
  Comfort level karakteristik ,durasi,frekuensi,kualitas termasuk lokasi, karakteristik
Kriteria Hasil : dan faktor presipitasi
1. Mampu mengontrol nyeri ( tahu penyebab 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
nyeri, mampu menggunakan tehnik 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, nyeri pasien.
mencari bantuan ) 4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
2. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
menggunakan manajemen nyeri . 6. Evaluasi bersama pasien dan timkesehatan yang lain tentang
3. Mampu mengenali nyeri ( skala, intensitas, ketidakefektifan control nyeri masa lampau
frekuensi dan tanda nyeri ) 7. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
berkurang ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Tanda vital  dalam rentang normal 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri ( farmakologi, nonfarmakologi
dan interpersonal )
11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
12. Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi
13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
14. Evaluasi keefektifan control nyeri
15. Tingkatkan istirahat
16. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
tidak berhasil
17. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgetic Administration
1. Tentukan lokasi,karakteristik,kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat
2. Cek intruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi
3. Cek riwayat alergi
4. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari analgetik ketika
pemberian lebih dari satu
5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri
6. Tentukan analgetik pilihan,rute pemberian,dan dosis yang optimal
7. Pilih rute pemberian secara IV,IM untuk pengobatan nyeri secara
teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama
kali
9. Berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
10. Evaluasi efektifitas analgesic, tanda dan gejala (efek samping )

5 Resiko syok ( hipovolemik ) NOC NIC :


berhubungan dengan perdarahan Syok prevention Syok prevention
yang berlebihan, pindahnya cairan  Syok management 1. Monitor status sirkulasi BP, warna kulit, suhu kulit, denyut jantung,
intravaskuler ke ekstravaskuler Kriteria Hasil : HR, dan ritme, nadi perifer, dan kapiler refill
1.  Nadi dalam batas yang diharapkan 2. Monitor tanda inadekuat oksigenasi jaringan
2. Irama jantung dalam batas yang diharapkan 3. Monitor suhu dan pernafasan
3. Frekuensi nafas dalam batas yang 4. Monitor input dan output
diharapkan 5. Pantau nilai laboratorium : HB,HT,AGD dan elektrolit
4.  Natrium serum dbn 6. Monitor hemodinamik invasi yang sesuai
5. Kalium serum dbn 7. Monitor tanda dan gejala asites
6. Klorida serum dbn 8. Monitor tanda awal syok
7. Kalsium serum dbn Magenesium serum dbn 9. Tempatkan pasien pada posisi supine,kaki elevasi untuk peningkatan
8. PH darah serum dbn preload dengan tepat
9. Hidrasi 10. Lihat dan pelihara kepatenan jalan nafas
Indikator 11. Berikan cairan iv dan atau oral yang tepat
Mata cekung tidak ditemukan 12. Berikan vasodilator yang tepat
Demam tidak ditemukan 13. Ajarkan keluarga dan pasien tentang tanda dan gejala datangnya syok
TD dbn 14. Ajarkan keluarga dan pasien tentang langkah untuk mengatasi gejala
Hematokrit dbn syok
Syok management
1. Monitor fungsi neurologis
2. Monitor fungsi renal ( e.g. BUN dan Cr lavel )
3.  Monitor tekanan nadi
4. Monitor status cairan,input output
5. Catat gas darah arteri dan oksigen dijaringan
6. Memonitor gejala gagal pernafasan ( misalnya,rendah PaO₂ peningkatan
PaO₂ tingkat,kelelahan otot pernafasan)
6 Resiko perdarahan dengan factor NOC NIC
resiko trombositopenia         Blood lose severity Bleeding precautions
        Blood koagulation 1. Monitor ketat tanda-tanda perdarahan
2. Catat nilai Hb dan HT sebelum dan sesudah terjadìnya perdarahan
Kriteria Hasil : 3. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi PT, PTT, trombosit
1. Tidak ada hematuria dan hematemesis 4. Monitor TTV ortostatik
2. Kehilangan darah yang terlihat 5. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
3. Tekanan darah dalam batas normal sistol 6. Kolaborasi dalam pemberian produk darah (platelet atau fresh frozen
dan diastole plasma)
4. Tidak ada perdarahan pervagina 7. Lindungi pasien dari trauma yang dapat menyebabkan perdarahan
5. Tidak ada distensi abdominal 8. Hindari mengukur suhu lewat rectal
6. Hemoglobin dan hematrokrit dalam batas 9. Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
normal 10. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake makanan yang banyak
7. Plasma, PT, PTT dalam batas normal mengandung vitamin K
11. Hindari terjadinya konstipasi dengan menganjurkan untuk
mempertahankan intake cairan yang adekuat dan pelembut feses
Bleeding reduction
1. Identifikasi penyebab perdarahan
2. Monitor trend tekanan darah dan parameter hemodinamik
(CVP,pulmonary capillary / artery wedge pressure
3. Monitor status cairan yang meliputi intake dan output
4. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan (PaO2, SaO2 dan
level Hb dan cardiac output)
5. Pertahankan patensi IV line
Bleeding reduction: wound/luka
1. Lakukan manual pressure (tekanan) pada area perdarahan
2. Gunakan ice pack pada area perdarahan
3. Lakukan pressure dressing (perban yang menekan) pada area luka
4. Tinggikan ekstremitas yarg perdarahan
5. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma
6. Monitor nadi distal dari area yang luka atau perdarahan
7. Instruksikan pasien untuk menekan area luka pada saat bersin atau
batuk
8. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas
Bleeding reduction : gastrointestinal
1. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan tubuh: emesis, feces,
urine, residu lambung, dan drainase luka
2. Monitor complete blood count dan leukosit
3. Kolaborasi dalam pemberian terapi : lactulose atau vasopressin
4. Lakukan pemasangan NGT untuk memonitor sekresi dan perdarahan
lambung
5. Lakukan bilas lambung dengan NaCI dingin
6. Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik feses
7. Hindari pH lambung yang ekstrem dengan kolaborasi pemberian
antacids atau histamine blocking agent
8. Kurangi faktor stress
9. Pertahankan jalan nafas
10. Hindari penggunaan anticoagulant
11. Monitor status nutrisi pasien
12. Berikan cairan Intravena
13. Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen
7 Ansietas NOC : NIC :
Definisi : Perasaan tidak nyaman  Anxiety control Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
atau kekhawatiran yang samar  Anxiety Level 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
disertai respon autonom (sumber  Coping 2. Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
seringkali tidak spesifik atau tidak Kriteria Hasil : 3. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
diketahui oleh individu). Perasaan  Klien mampu mengidentifikasi dan 4. Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut yang desebabkan oleh antisipasi mengungkapkan gejala cemas takut
terhadap bahaya. Hal ini merupakan  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan 5. Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis
isyarat kewaspadaan yang menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas 6. Dorong keluarga untuk menemani anak
memperingatkan individu akan  Vital sign dalam batas normal 7. Lakukan back / neck rub
adanya bahaya dan memberi  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa 8. Dengarkan dengan penuh perhatian
kemampuan individu untuk bertindak tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan 9. Identifikasi tingkat kecemasan
menghadapi ancaman. berkurangnya kecemasan 10. Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan
Batasan Karakteristik: 11. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
 Perilaku: persepsi
 Penurunan produktivitas 12. Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi
 Gerakan yang ireleven 13. Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
 Gelisah
 Melihat sepintas
 Insomnia
 Kontak mata yang buruk
 Affektif
 Fisiologis
 Simpatik
 Parasimpatik
 Kognitif
Faktor yang berhubungan:
 Perubahan dalam (status
ekonomi, lingkungan, kesehatan,
pola interaksi, fungsi peran,
status peran)
 Pemajanan toksin
 Terkait keluarga
 Herediter
 Infeksi / kontaminan
interpersonal
 Penularan penyakit interpersonal
 Kirisis situasional, krisis
maturasi
 Stress, ancaman kematian
 Penyalahgunaan zat
 Ancaman pada(status ekonomi,
lingkungan, kesehatan, pola
interaksi, fungsi peran, status
peran, konsep diri)
 Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
 Konflik tidak disadari mengenai
nilai yang esensial/penting
 Kebutuhan yang tidak dipenuhi
BAB III

STUDI KASUS

I. Biodata
A. IdentitasKlien
1. Nama/Nama panggilan : An. R
2. Tempat tgl lahir/usia : 18 Oktober 2015
3. Jeniskelamin : laki-laki
4. Agama : islam
5. Pendidikan : belum sekolah
6. Alamat : Jl. Komplek Griya xx
7. Tgl masuk : 30 februari 2020
8. Tgl pengkajian : 13 maret 2020
9. Diagnosa medik : Febris H3 ec. Demam dengue
10. Rencana terapi :

B. Identitas Orang tua


1. Ayah
a. Nama : Tn. M
b. Usia : 33 tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan :Swasta
e. Agama : islam
f. Alamat : JL. Komplek Griya xx
2. Ibu
a. Nama : Ny. A
b. Usia : 28 Tahun
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan/sumber penghasilan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
e. Agama : Islam
f. Alamat : JL. Komplek Griya xx

C. Identitas Saudara Kandung


STATUS
No NAMA USIA HUBUNGAN
KESEHATAN
1. An. R 2 tahun Adik Sakit

II. Riwayat Kesehatan


A. RiwayatKesehatan Sekarang :
KeluhanUtama : Demam
RiwayatKeluhan Utama: demam 3 hari yang lalu dirasakan terus menerus

KeluhanPadaSaatPengkajian : Ayah klien mengetakan suhu tubuh klien masih


naik turun

B. RiwayatKesehatanKeluarga
Ayah klien mengatakan bahwa memiliki riwayat Asma.

Genogram:

An. R

Keterangan :
: Laki-laki : Garis keturunan

: Perempuan : Garis Pernikahan

: Pasien X : Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

III. Riwayat Immunisasi (Imunisasi lengkap)


N Reaksisetelahpe
Jenisimmunisasi Waktupemberian Frekuensi Frekuensi
O mberian
BCG 0 bulan 1 Demam
1.
DPT (I,II,III) 2, 3, 4 bulan 3 Demam
2.
Polio (I,II,III,IV) 0, 2, 3, 4 bulan 4 Demam
3.
Campak 9 bulan 1 Demam
4.

5. Hepatitis 2, 3, 4 bulan 3 Demam


IV. Riwayat Tumbuh Kembang
A. PertumbuhanFisik
1. Beratbadan : 15kg
2. Tinggi badan : 150 cm
3. Waktu tumbuh gigi : umur 9 bulan dan Jumlah gigi 2
B. PerkembanganTiaptahap
Usiaanaksaat
1. Berguling : 4bulan
2. Duduk : 7 bulan
3. Merangkak : 8bulan
4. Berdiri : 9bulan
5. Berjalan : 1tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali : 1tahun
7. Bicarapertama kali : 1 tahun dengan menyebutkan : mama / papa
8. Berpakaiantanpa bantuan : 4 tahun

V. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
Ibu klien mengetakan pemberian asi hingga usia 2 tahun

B. Pemberiansusu formula
1. Alasanpemberian : ibu klien mengatakan klien tampak masih lapar jika
hanya ASI

2. Jumlahpemberian : ibu klien mengatakan sesuai kebutuhan saja

3. Cara pemberian : ibu klien mengatakan menggunakan dot

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini
Usia JenisNutrisi Lama Pemberian

VI. Riwayat Psikososial


Anak tinggal bersama : orang tuadi rumah
Lingkungan berada di : tengah orang (komplek)
Rumah dekat dengan :jalan
Kamar klien : dengan orang tua
Rumah ada tangga : tidak ada
Hubungan antar anggota keluarga : baik
Pengasuh anak : tidak ada
VII. Riwayat Spiritual
Support sistem dalam keluarga : ayah dan ibu
Kegiatan keagamaan : sholat dan ngaji

VIII. Reaksi Hospitalisasi


A. Pengalamankeluargatentangsakitdanrawat inap
Ibu membawa anaknya ke RS karena : demam terus menerus

Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak : iya

Perasaan orang tua saat ini : sedih

Orang tua selalu berkunjung ke RS : iya

Yang akan tinggal dengan anak : ayah dan ibu

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap


Takut dan ingin cepat pulang
IX. Aktivitas sehari-hari
A. Nutrisi
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Seleramakan baik Kurang

B. Cairan
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Jenisminuman Air mineral Air mineral
2. Frekuensiminum Sering 2 gelas saja
3. Kebutuhancairan Cukup Kurang
4. Cara pemenuhan 5-6 gelas sehari d minum Sedikit-sedikit tapi sering

C. Eliminasi (BAB&BAK)
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Tempatpembuangan WC WC
2. Frekuensi (waktu) 1x sehari 1x sehari
3. Konsistensi Lunak Keras
4. Kesulitan Tidak Iya
5. Obatpencahar Tidak ada Tidak ada

D. Istirahat/tidur
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Jam tidur
a. Siang 2 jam 4 jam
b. Malam 6-8 jam 4-5 jam
2. Polatidur Cukup Kurang
3. Kebiasaansebelumtidur Nonton TV Main hp
4. Kesulitantidur tidak Iya

E. Olah Raga
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Program olah raga Tida ada Tida ada
2. Jenisdanfrekuensi Tida ada Tidak ada
3. Kondisisetelaholah raga Tidak ada Tida ada
F. Personal Hygiene
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Mandi :
a. Cara Mandi sendiri Di mandikan
b. Frekuensi 2x sehari 1x sehari
c. Alatmandi Lengkap Lengkap

2. Cucirambut
a. Frekuensi Setiap mandi Kadang tidak keramas
b. Cara Keramas Tidak ada

3. Gunting kuku
Saat panjang Saat panjang
a. Frekuensi
Enggunakan gunting kuku -
b. Cara

4. Gosokgigi 2x sehari 1x sehari


a. Frekuensi Menggunakan sikat gigi Menggunakan sikat gigi
b. Cara\

G. Aktifitas/MobilitasFisik
Kondisi Sebelum Sakit SaatSakit
1. Kegiatansehari-hari Belajar ngaji dan bermain Main hp
2. Pengaturanjadwalharian Orang tua Oran tua
3. Penggunaan alat bantu Tidak ada Tidak ada
aktifitas
4. Kesulitanpergerakantubuh Tidak ada Tidak ada

H. Rekreasi
Kondisi SebelumSakit SaatSakit
1. Perasaansaatsekolah senang Sedih
2. Waktuluang tidak ada Tidak ada
3. Perasaansetelahrekreasi senang Tidak bisa rekreasi
4. Waktusenggang keluarga saat hari minggu Tidak ada
5. Kegiatanharilibur kumpul bersama Tidak ada
keluarga

X. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : baik
2. Kesadaran : CM
3. Tanda – tanda vital :
a. Tekanan darah: ..................................... mmHg
b. Denyut nadi : 110 x / menit
c. Suhu : 39,0o C
d. Pernapasan : 22 x/ menit
4. Berat Badan : 15,5 kg
5. Tinggi Badan : 150 cm
6. Kepala
Inspeksi
Keadaan rambut & Hygiene kepala :
a. Warna rambut : hitam
b. Penyebaran : baik
c. Mudah rontok : tidak
d. Kebersihan rambut : bersih
Palpasi
Benjolan : ada / tidak ada : tidak ada
Nyeri tekan : ada / tidak ada : tidak ada
Tekstur rambut : kasar/halus : halus
7. Muka
Inspeksi
a. Simetris / tidak : simetris
b. Bentuk wajah : oval
c. Gerakan abnormal : tidak ada
d. Ekspresi wajah : baik
Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak ada
Data lain :
8. Mata
Inspeksi
a. Pelpebra : tidak edema
Tidak Radang
b. Sclera : tidak Icterus
c. Conjungtiva : tidak Radang
tidak Anemis
d. Pupil :- Refleks pupil terhadap cahaya : positif (+)
e. Posisi mata : Simetris / tidak : simetris
f. Gerakan bola mata : normal
g. Penutupan kelopak mata : baik
h. Keadaan bulu mata : tebal dan lentik
i. Keadaan visus : baik
j. Penglihatan : baik

Palpasi
Tekanan bola mata : tidak
Data lain :
9. Hidung & Sinus
Inspeksi
a. Posisi hidung : simetris dan normal
b. Bentuk hidung : pesek
c. Keadaan septum : di tengah
d. Secret / cairan : ada
Data lain :
10. Telinga
Inspeksi
a. Posisi telinga : simetris
b. Ukuran / bentuk telinga : normal
c. Aurikel : baik
d. Lubang telinga : ada
e. Pemakaian alat bantu : tidak

Palpasi
Nyeri tekan / tidak : tidak nyeri tekan
Pemeriksaan uji pendengaran
a. Rinne : +/+
b. Weber : +/+
c. Swabach : +/+
d. Pemeriksaan vestibuler :
Data lain :
11. Mulut
Inspeksi
a. Gigi
Keadaan gigi : kotor
Karang gigi / karies : ada
Pemakaian gigi palsu : tidak ada
b. Gusi
Merah / radang / tidak : merah
c. Lidah
Kotor / tidak : bersih
d. Bibir
Cianosis / pucat / tidak : tidak
Basah / kering / pecah : basah
Mulut berbau / tidak : tidak
Kemampuan bicara : baik
Data lain :

12. Tenggorokan
a. Warna mukosa : merah muda
b. Nyeri tekan : tidak ada
c. Nyeri menelan : tidak ada
13. Leher
Inspeksi
Kelenjar thyroid : tidak Membesar
Palpasi
a. Kelenjar thyroid : tidak ada
b. Kaku kuduk / tidak : tidak ada
c. Kelenjar limfe : tidak Membesar
Data lain :
14. Thorax dan pernapasan
a. Bentuk dada : datar
b. Irama pernafasan : reguler
c. Pengembangan di waktu bernapas :
d. Tipe pernapasan :
Data lain :

Palpasi
a. Vokal fremitus : normal saat menyebut angka 77
b. Massa / nyeri : tidak ada
Auskultasi
a. Suara nafas : vesikuler
b. Suara tambahan : tidak ada suara nafas tambahan
Perkusi : redup
Data lain :
15. Jantung
Palpasi
Ictus cordis :
Perkusi
Pembesaran jantung : tidak ada
Auskultasi
a. BJ I :
b. BJ II :
c. BJ III :
d. Bunyi jantung tambahan : tidak ada
Data lain :
16. Abdomen
Inspeksi
a. Membuncit : tidak
b. Ada luka / tidak : tidak ada
Palpasi
a. Hepar : normal
b. Lien :
c. Nyeri tekan : tidak ada
Auskultasi
Peristaltik : normal 5x/menit
Perkusi
a. Tympani : iya
b. Redup : tidak
Data lain :
17. Genitalia dan Anus : normal
18. Ekstremitas
Ekstremitas atas
a. Motorik
Pergerakan kanan / kiri : baik
Pergerakan abnormal : tidak ada
Kekuatan otot kanan / kiri : normal
Tonus otot kanan / kiri : normal
Koordinasi gerak : baik
b. Refleks
Biceps kanan / kiri : normal
Triceps kanan / kiri : normal
c. Sensori
Nyeri: tidak
Rangsang suhu : baik
Rasa raba : baik
Ekstremitas bawah
d. Motorik
Pergerakan kanan / kiri : baik
Pergerakan abnormal : tidak ada
Kekuatan otot kanan / kiri : normal
Tonus otot kanan / kiri : normal
Koordinasi gerak : baik
e. Refleks
Biceps kanan / kiri : normal
Triceps kanan / kiri : normal
f. Sensori
Nyeri: tidak
Rangsang suhu : baik
Rasa raba : baik
19. Status Neurologi
Saraf – saraf cranial
a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : baik
b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : baik
c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)
Konstriksi pupil : baik
Gerakan kelopak mata : baik
Pergerakan bola mata : normal
Pergerakan mata ke bawah & dalam : baik
d. Nervus V (Trigeminus)
Sensibilitas / sensori : baik
Refleks dagu :
Refleks cornea :
e. Nervus VII (Facialis)
Gerakan mimik :
Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan :
f. Nervus VIII (Acusticus)
Fungsi pendengaran : baik
g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)
Refleks menelan : baik
Refleks muntah : baik
Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang : baik
Suara : normal
h. Nervus XI (Assesorius)
Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : normal
Mengangkat bahu : normal
i. Nervus XII (Hypoglossus)
Deviasi lidah : tidak
Tanda – tanda perangsangan selaput otak
a. Kaku kuduk : tidak ada
b. Kernig Sign :
c. Refleks Brudzinski :
d. Refleks Lasegu :

No Nama Obat Indikasi Interpretasi perawat


. Rute dan dosis
1. Bactesyn Infeksi saluran kemih, infeksi saluran Melihat reaksi alergi dan
250 mg/8 jam pernapasan, dan lainnya 12 benar pemberian obat

2. Santagesik Nyeri akut atau kronik berat seperti Melihat reaksi alergi dan
3x160 sakit kepala, sakit gigi, tumor, nyeri 12 benar pemberian obat
pasca operasi & nyeri pasca cedera;
nyeri berat yang berhubungan dengan
spasme otot polos (akut atau kronik)
misalnya spasme otot atau kolik yang
mempengaruni GIT, pasase bilier,
ginjal, atau saluran kemih bagian
bawah.
3. Cefotaxime Melihat reaksi alergi dan
3x250 mg Cefotaxime adalah obat antibiotik yang 12 benar pemberian obat
digunakan untuk mengobati berbagai
macam infeksi bakteri misalnya infeksi
pernafasan bagian bawah, infeksi
4. Dexamethason saluran kemih, meningitis, dan gonore. Melihat reaksi alergi dan
2 Mg/8 jam 12 benar pemberian obat
Dexamethasone adalah obat untuk
mengatasi peradangan, reaksi alergi,
dan dan penyakit autoimun.

I. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal Pemeriksaan :11 – 03 - 2020
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,4 12,0 – 18,0 g/dl
Leukosit 6.620 4.000 – 10.000juta/µl
Hematokrit 29.9 36 - 55vol%
Trombosit 125.000 100 – 400ribu/µl
Dengue Igm Reatif Non Reatif
Dengue Ig6 Non reatif Non reatif

ANALISA DATA
No DATA ETIOLOGI MASALAH
.
DS : Ayah klien mengatakan Invasi virus dengue
bahwa klien demam HIPERTERMI
Proses imflamasi
DO :
- Badan klien teraba hangat Aktivasi interleukin 1 di
- Klien tampak lemah hipotalamus
- T : 39,0ºC
Pengeluaran
prostaglandin

Peningkatan kerja
thermostat

Peningkatan suhu tubuh

DS : Virus dengue Resiko


Ketidakseimbangan
DO: Reaksi Antigen – nutrisi kurang dari
Antibody kebutuhan tubuh

Viremia

Mual

Nafsu makan menurun

Intake inadekuat

Ketidakseimabngan
NURSING CARE PLAN

Diagnosa : Hipertermia berhubungan dengan proses imflamasi ditandai dengan badan klien teraba hangat, klien tampak lemah dan suhu tubuh

39,0ºC

NOC NIC RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI


Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Untuk mengetahui 1. Mengobservasi TTV klien. (09.30) S : ayah klien
tindakan keperawatan klien keadaan umum klien TD :- mengatakan demam
selama ±1x6 jam, 2. Anjurkan untuk 2. Untuk mencegah P : 110x/menit klien sudah mulai
diharapkan demam banyak minum air terjadinya dehidrasi R : 25x/menit berkurang
berkurang. Dengan putih 3. Untuk melancarkan T : 39,0ºC O:
- Demam klien
kriteria hasil : 3. Anjurkan untuk peredaran darah yang SpO2 : 98%
berkurang
1. Demam berkurang memberikan dapat mengurangi 2. Menganjurkan untuk banyak
- Badan masih
2. Badan teraba kompres air hangat demam minum air putih. (09.30)
teraba hangat
dingin 4. Anjurkan 4. Untuk 3. Menganjurkan untuk memberikan
- Suhu tubuh
3. Suhu tubuh dalam menggunakan mempermudah kompres air hangat. (09.30)
37,7ºC
rentang normal pakaian yang mudah penguapan dan 4. Menganjurkan menggunakan
A : masalah hipertermia
(36,5ºC-37,5ºC) menyerap keringat penyerapan keringat pakaian yang mudah menyerap
belum teratasi
5. Kolaborasi dalam 5. Untuk mempercepat keringat. (09.30)
P : lanjutkan intervensi
permberian obat dalam menurunkan 5. Berkolaborasi dalam permberian
antipiretik sesuai demam. obat antipiretik sesuai kebutuhan.
kebutuhan (09.45)
Diagnosa : resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko nafsu makan menurun

NOC NIC RASIONAL IMPLEMENTASI EVALUASI


Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pemenuhan 1. Mengetahui 1. Mengkaji S : ayah pasien
keperawatan selama ±1x6 kebutuhan nutrisi kekurangan nutrisi pemenuhan mengatakan nafsu
jam, diharapkan nutrisi pasien pasien kebutuhan nutrisi makan anaknya masih
pasien terpenuhi. Dengan 2. Kaji penurunan nafsu 2. Agar dapat pasien kurang
kriteria hasil : makan pasien dilakukan intervensi 2. Mengkaji penurunan
- Pasien mampu dalam pemberian nafsu makan pasien O : anak tampak lemah
menghabiskan ½ 3. Jelaskan kepada makaanan pada 3. Menjelaskan kepada - BB :
porsi makanan yang orang tua pasien kilen orang tua pasien
disediakan pentingnya makanan 3. Dengan pengetahuan pentingnya makanan A : masalah belum
- Pasien mengalami bagi proses yang baik tentang bagi proses teratasi
peningkatan nafsu penyembuhan nutrisi akan penyembuhan
makan memotovasi untuk P : lanjutkan intervensi
- Mempertahankan 4. Ciptakan suasana menigkatakan 4. Menciptakan
berat badan dalam makan yang pemenuhan nutrisi suasanan makan
batas normal menyenangkan 4. Membuat waktu yang menyenangkan
makan lebih
menyenangkan.
CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien :
Usia :
Ruang/Bed :
Hari/tgl Evaluasi Paraf

S : ayah klien mengatakan demam klien sudah mulai


berkurang
O : - Demam klien berkurang
- Badan masih teraba hangat
- Suhu tubuh 36,7ºC
A : masalah hipertermia belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
6. Observasi TTV klien
7. Anjurkan untuk banyak minum air putih
8. Anjurkan untuk memberikan kompres air hangat
9. Anjurkan menggunakan pakaian yang mudah menyerap
keringat
10. Kolaborasi dalam permberian obat antipiretik sesuai
kebutuhan
I : 1. Mengobservasi TTV klien.
2. Menganjurkan untuk banyak minum air putih.
3. Menganjurkan untuk memberikan kompres air hangat
4. Menganjurkan menggunakan pakaian yang mudah
menyerap keringat.
5. Berkolaborasi dalam permberian obat antipiretik
sesuai kebutuhan
E : - pasien tampak berbaring ditempat tidur
- Suhu 36,2
- Akral teraba hangat
S : ayah pasien mengatakan nafsu makan anaknya masih
kurang

O : anak tampak lemah


- BB :

A : masalah belum teratasi


P : lanjutkan intervensi
1. Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien
2. Kaji penurunan nafsu makan pasien
3. Jelaskan kepada orang tua pasien pentingnya
makanan bagi proses penyembuhan
4. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

I:
5. Mengkaji pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien
6. Mengkaji penurunan nafsu makan pasien
7. Menjelaskan kepada orang tua pasien pentingnya
makanan bagi proses penyembuhan
8. Menciptakan suasanan makan yang menyenangkan

E : - anak tampak masih lemas


-nafsu makan masih kurang
BAB IV
PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN
Ayah klien mengetakan suhu tubuh klien masih naik turun.
DS : Ayah klien mengatakan bahwa klien demam

DO :
- Badan klien teraba hangat
- Klien tampak lemah
- T : 39,0ºC

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
5. Hipertermia berhubungan dengan proses imflamasi ditandai dengan badan klien teraba
hangat, klien tampak lemah dan suhu tubuh 39,0ºC
6. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko nafsu makan menurun

C. INTERVENSI
1. Diagnosa keperawatan : Hipertermia berhubungan dengan proses imflamasi ditandai
dengan badan klien teraba hangat, klien tampak lemah dan suhu tubuh 39,0ºC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±1x6 jam, diharapkan demam berkurang.
Dengan kriteria hasil :
1. Demam berkurang
2. Badan teraba dingin
3. Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5ºC-37,5ºC)
INTERVENSI :
1. Observasi TTV klien
2. Anjurkan untuk banyak minum air putih
3. Anjurkan untuk memberikan kompres air hangat
4. Anjurkan menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat
5. Kolaborasi dalam permberian obat antipiretik sesuai kebutuhan

2. Diagnosa keperawatan : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko
nafsu makan menurun.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ±1x6 jam, diharapkan nutrisi pasien terpenuhi.
Dengan kriteria hasil :

- Pasien mampu menghabiskan ½ porsi makanan yang disediakan


- Pasien mengalami peningkatan nafsu makan
- Mempertahankan berat badan dalam batas normal

INTERVENSI :

1. Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien


2. Kaji penurunan nafsu makan pasien
3. Jelaskan kepada orang tua pasien pentingnya makanan bagi proses penyembuhan
4. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

D. IMPLEMANTASI

Diagnosa keperawatan 1 : Hipertermia berhubungan dengan proses imflamasi ditandai dengan


badan klien teraba hangat, klien tampak lemah dan suhu tubuh 39,0ºC

1. Mengobservasi TTV klien. (09.30)


2. Menganjurkan untuk banyak minum air putih. (09.30)
3. Menganjurkan untuk memberikan kompres air hangat. (09.30)
4. Menganjurkan menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat. (09.30)
5. Berkolaborasi dalam permberian obat antipiretik sesuai kebutuhan. (09.45)

Diagnose keperawatan 2 : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko
nafsu makan menurun

1. Mengkaji pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien


2. Mengkaji penurunan nafsu makan pasien
3. Menjelaskan kepada orang tua pasien pentingnya makanan bagi proses penyembuhan
4. Menciptakan suasanan makan yang menyenangkan

E. EVALUASI

Diagnose keperawatan 1 : Hipertermia berhubungan dengan proses imflamasi ditandai dengan


badan klien teraba hangat, klien tampak lemah dan suhu tubuh 39,0ºC

S : ayah klien mengatakan demam klien sudah mulai berkurang

O : - Demam klien berkurang

- Badan masih teraba hangat


- Suhu tubuh 36,7ºC

A : masalah hipertermia belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV klien
2. Anjurkan untuk banyak minum air putih
3. Anjurkan untuk memberikan kompres air hangat
4. Anjurkan menggunakan pakaian yang mudah menyerap keringat
5. Kolaborasi dalam permberian obat antipiretik sesuai kebutuhan

Diagnose keperawatan 2 : Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dengan faktor resiko
nafsu makan menurun

S : ayah pasien mengatakan nafsu makan anaknya masih kurang

O : anak tampak lemah

- BB :
A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
1. Kaji pemenuhan kebutuhan nutrisi pasien
2. Kaji penurunan nafsu makan pasien
3. Jelaskan kepada orang tua pasien pentingnya makanan bagi proses penyembuhan
4. Ciptakan suasana makan yang menyenangkan

BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan
Berdasarkan hasil pembahasan yang telah diuraikan mengenai Asuhan Keperawatan
An.R Dengan diagnose prioritas Demam Berdarah Dengue (DHF) Di Ruang Rawat Inap
Anak Merak Rsud Idaman Banjarbaru, maka dapat disimpulkan sebagai berikut :
1. Pada tahap pengkajian kelompok mendapatkan data melalui wawancara dengan orang tua
pasien, observasi selama tindakan eperawatan dan hasil pemeriksaan fisik serta
pemeriksaan penunjang.
2. Diagnosakeperawatan yang adapadateori tidak semua diangkat menjadi diagnosa dalam
kasus An.R karena penulis mengangkat diagnosa berdasarkan keluhan yang berhubungan
dengan kebutuhan disertai data-data yang didapat pada An.Rsesuai dengan protokol
Asuhan keperawatan Anak
3. Padatahapperencanaanpenulismembuatprioritasmasalahkeperawatan, intervensi,
tujuandanwaktusecaraspesifik melalui protokol yang sudah ada di Asuhan keperawatan
Anak. Sedangkan pada teori didapat kriteria waktu merupakan salah satu acuan dalam
melakukan evaluasi sesuai pada diagnosa yang ditetapkan dan semua rencana tindakkan
keperawatan sudah dilakukan sesuai dengan kebutuhan serta kondisi klien.
4. Padatahappelaksanaansemuatindakkankeperawatandilakukan sesuai
denganintervensipada diagnosayang telah ditetapkan ,
semuapelaksanaansudahdilakukansesuaikondisidankebutuhanpasien. Pada tahap evaluasi
dilakukan dan dinlai berdasarkan diagnosa yang telah ditetapkan.
B. Saran
1. Bagi Pasien Dan Keluarga
Diharapkan kepada pasien dan keluarga dapat berpartisipasi dalam perawatan pasien,
Keluarga dapat melakukan anjuran yang disampikan perawat dan manajemen perawatan
pasien yang bisa dilakukan sendiri bila pulang kerumah karena untuk melakukan
perawatan memerlukan keterampilan dan kesabaran.

2. Bagi Pihak Ruma Sakit Idaman Banjarbaru


Diharapkan untuk bahan masukan dan acuan yang diperlukan dalam
meningkatkan praktek pelayanan keperawatan khususnya pada pasien dengandiagnose
prioritas Demam Berdarah Dengue (DHF) Di Ruang Rawat Inap Anak Merak Rsud
Idaman Banjarbaru.
3. Bagi Pihak Institusi STIKES Suaka Insan
Diharapkan sebagai bahan masukan dan referensi dalam kegiatan proses belajar
mengajar tentang asuhan keperawatan dengan diagnosa Demam Berdarah Dengue
(DHF) yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktek mahasiswa keperawatan
4. Bagi Mahasiwa
Diharapkan mahasiswa-mahasiwi profesi keperawatan dapat memperoleh ilmu
pengetahuan dan meningkatkan skill khususnya dalam keperawatan Anak dengan
diagnose prioritas Demam Berdarah Dengue (DHF) sesuai dengan teori, jurnal dan
protokol yang tersedia dilahan praktik.
DAFTAR PUSTAKA

Effendy & Christantie. (2015). Perawatan Pasien DHF. Jakarta: EGC


Juwono, Rahmad. (2015). Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 5. Jakarta: FKUI
Markum, A.H. (2016). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 1. Jakarta: Fakultas Ilmu
Kedokteran Universitas Indonesia.
Muhsinin & Tauhidah, N.I. (2016). Buku Panduan dan Log Book Pendidikan Profesi Ners Stase
Keperawatan Anak. Banjarmasin: UMB PRESS
Nurarif, A. H. & Kusuma H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis & Nanda. Jilid 1. Jogjakarta: Mediaction
Sumarmo, S. Dkk.(2016). Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Infeksi dan Penyakit Tropis. Jakarta:
IKA FKUI