FORMAT PENILAIAN

PEMASANGAN IMPLAN(AKBK)
Nilailah pada setiap langka kerja yang diamati dengan kriteria sebagai berikut :
Nilai 1: Mahasiswa melakukan tindakan sesuai prosedur
Nilai 0 : Mahasiswa salah/tidak melakukan tindakan sesuai prosedur
Hari /Tanggal : ..........................................................

Nama/NIM :
1........................................................../..............................................

2......................................................../................................................

3....................................................../...................................................

4...................................................../...................................................

5..................................................../....................................................

No ASPEK YANG DINILAI/LANGKAH KERJA Mahasiswa

1 2 3 4 5
KONSELING
1 Memberi salam kepada pasien
2 Tanyakan tujuan dari kunjungannya
3 Memberikan KIE peosedur yang akan dilakukan tentang KB
implan
4 Memberi inform consent untuk tanda tangan izin tindakan
PERSIAPAN ALAT
1 Bak injeksi steril
2 Pinset anatomis
3 Neirbeken/bengkok
4 Com bethadine
5 Zeal/perlak
6 Doek Bolong
7 Handscun
8 Spuit 5 cc
9 Lidocain amp
10 Tromol kassa
11 Tromol kapas
12 Alkohol 70%
13 Plester
14 Bethadine
15 Set implan
16 Tempat sampah tajam
17 Tempat sampah basah
CARA KERJA
1 Memberitahu pesien tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan
2 Mendekatkan alat kepada pasien
3 Mengatur posisi pasien dengan lengan kiri di lipat ke atas
4 Mencuci tangan dibawah air mengalir dikeringkan dengan
handuk pribadi
5 Memakai handscun
6 Meletakan zeal/perlak dibawah lengan ibu
7 Lakukan desinfektan menggunakan alkohol 70% dan
bethadine
8 Pasang doek bolong steril pada lengan ibu
9 Ambil obat lidocain dalam ampul menggunakan spuit 5 cc
10 Ambil kapas alkohol usap pada daerah yang akan dilakukan
insisi
11 Masukan jarum tepat dibawah kulit pada tempat insisi
Lakukan anasthesi lokal secara intracutan 15ᵒ
12 Pastikan tidak masuk dalam pembuluh darah
13 Suntikan obat anastesi secara perlahan
14 Uji efek anastesi menggunakan pinset anatomi
15 Buat insisi dangkal selebar 2 mm dengan menggunakan
scapel mess
16 Sambil meregangkan kulit, tusuk trokar dan pendorongnya
sampai batas tanda 1 dekat pangkal trokart
21 Dorong kapsul implan secara perlahan sampai batas garis
ujung trokart
22 Arahkan ujung trokart untuk memasang kapsul berikutnya
sesuai pola
23 Dorong kapsul implan secara perlahan sampai batas ujung
trokart
24 Cabut trokart setelah kapsul terakir dipasang
25 Raba kapsul implan untuk mengetahui apakah implan sdh
terpasang dengan baik
26 Periksa daerah insisi menggunakan kassa apakah ada
perdarahan aktif atau tidak
27 Kalau ada perdarahan aktif lakukan heacting dan apabila
tidak ada perdarahan tidak perlu dilakukan heacting
 28 Olesi tempat insisi menggunakan bethadine
29 Tutup luka insisi menggunakan kasa dan plester
TINDAKAN PASCA PEMASANGAN
1 Buang bahan habis pakai yang terkontaminasi
2 Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dengan larutan
klorin 0,5% kemudian lepaskan handscun dalam posisi
terbalik
KONSELING PASCA TINDAKAN
1 Evaluasi dan dokumentasi
2 Minta klien untuk menunggu di klinik selama 15-20 menit
setelah pemasangan
3 Berikan petunjuk pada tentang perawatan luka insisi di
rumah
4 Bila terdapat infeksi segera kembali kekelinik

Batas nilai LULUS Minimum : 70 (B)

Nilai : Jumlah Total x100
35
NILAI MAHASISWA : Penguji
1. ...........................
2. ...........................
3. ...........................
4. ...........................
5. ........................... ......................................

FORMAT PENILAIAN
PELEPASAN IMPLAN (AKBK)
Nilailah pada setiap langka kerja yang diamati dengan kriteria sebagai berikut :
Nilai 1: Mahasiswa melakukan tindakan sesuai prosedur
Nilai 0 : Mahasiswa salah/tidak melakukan tindakan sesuai prosedur
Hari /Tanggal : ..........................................................

Nama/NIM :
1........................................................../..............................................

2......................................................../................................................

3....................................................../...................................................
4...................................................../...................................................

5..................................................../....................................................

No ASPEK YANG DINILAI/LANGKA KERJA Mahasiswa

1 2 3 4 5
KONSELING
1 Memberi salam kepada pasien
2 Pastikan klien benar-benar akan mencabut implannya
3 Memberikan KIE peosedur yang akan dilakukan tentang KB
implan
4 Memberi inform consent untuk tanda tangan izin tindakan
PERSIAPAN ALAT
1 Bak injeksi steril
2 Pinset anatomis
3 Neirbeken/bengkok
4 Com bethadine
5 Zeal/perlak
6 Doek berlubang
7 Handscun steril
8 Spuit 5 cc
9 Lidocain amp
10 Tromol kassa
11 Tromol kapas
12 Alkohol 70%
13 Bethadine
14 Plester
15 Klem pean U
16 Tempat larutan clorin
17 Tempat sampah tajam
18 Tempat sampah basah
CARA KERJA
1 Memberitahu pesien tentang prosedur tindakan yang akan
dilakukan
2 Mendekatkan alat kepada pasien
3 Mengatur posisi pasien dengan lengan kiri di lipat ke atas
4 Mencuci tangan dibawah air mengalir dikeringkan dengan
handuk pribadi
5 Memakai handscun
6 Meletakan zeal/perlak dibawah lengan ibu
7 Lakukan desinfektan menggunakan alkohol 70% dan
bethadine
8 Pasang doek bolong steril pada lengan ibu
9 Ambil obat lidocain dalam ampul menggunakan spuit 5 cc
10 Ambil kapas alkohol usap pada daerah yang akan dilakukan
insisi
11 Masukan jarum tepat dibawah kulit pada tempat insisi
Lakukan penyuntikan anasthesi lokal secara intracutan 15ᵒ
12 Pastikan tidak masuk dalam pembuluh darah
13 Suntikan obat anastesi secara perlahan dibawah ujung akhir
dari kapsul sampai sepertiga ppanjang kapsul
14 Uji efek anastesi menggunakan pinset anatomi
15 Buat insisi dangkal selebar 4 mm di bawah ujung dari kapsul
menggunakan scapel mess
16 Tentukan lokasi yang akan dicabut yang terdekat dan
termudah untuk dicabut
21 Masukan klem pean U melalui luka insisi dengan
lengkungan jepitan mengarah kekulit,teruskan sampai berada
dibawah ujung kapsul dekat siku
22 Dorong kapsul pertama sedekat mungkin ke arah insisi
hingga ujung dari kappsul tampak
23 Jepit ujung kapsul dengan klem U dan tarik keluar melalui
luka insisi
24 Bersihkan kapsul dari jaringan ikat yang mengelilinginya
dengan menggunakan scapel
25 Pastikan implan sudah tercabut sempurna
26 Periksa daerah insisi menggunakan kassa apakah ada
perdarahan aktif atau tidak
27 Kalau ada perdarahan aktif lakukan heacting dan apabila
tidak ada perdarahan
28 Olesi tempat insisi menggunakan bethadine
29 Tutup luka insisi menggunakan kasa dan plester
TINDAKAN PASCA PEMASANGAN
1 Buang bahan habis pakai yang terkontaminasi
2 Rendam seluruh peralatan yang sudah dipakai dengan larutan
klorin 0,5% kemudian lepaskan handscun dalam posisi
terbalik
KONSELING PASCA TINDAKAN
1 Evaluasi dan dokumentasi
2 Minta klien untuk menunggu di klinik selama 15-20 menit
 setelah pemasangan
3 Berikan petunjuk pada tentang perawatan luka insisi di
rumah
4 Bila terdapat infeksi segera kembali kekelinik

Batas nilai LULUS Minimum : 70 (B)

Nilai : Jumlah Total x100
35
NILAI MAHASISWA : Penguji
1...........................
2...........................
3...........................
4...........................
5........................... ......................................