Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : Siti Nasifa’
Tempat, Tgl Lahir : Jepara, 21 Maret 1996
Alamat : Desa Pancur RT.13, RW.03 Kecamatan Mayong
Kabupaten Jepara

No Telp / HP : 085325372974

Menyatakan bahwa data diri yang saya isikan sebagai syarat pendaftaran
adalah benar. Apabila dikemudian hari diketahui bahwa data diri tersebut tidak
benar, maka saya siap menerima konsekuensi pembatalan sebagai calon
mahasiswa baru Universitas Airlangga.

Demikian pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jepara , 3 / Mei /2020

Yang membuat pernyataan,

( Siti Nasifa’ )