LAPORAN KASUS

GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun oleh:

dr. Ita Rosita

Pembimbing:

dr. Muhammad Iskandar, SpKJ

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PERIODE FEBRUARI 2020 – FEBRUARI 2021
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
GANGGUAN CEMAS MENYELURUH

Disusun Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Program Internsip

Rumah Sakit Dr. Suyoto

Disusun Oleh :
dr. Ita Rosita

Telah Disetujui Oleh Pembimbing :

Pembimbing : dr. Muhammad Iskandar, SpKJ

Tanggal : Juli 2020

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur senantiasa penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha
Esa, karena atas rahmat dan karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan penyusunan
laporan kasus yang berjudul “Gangguan Cemas Menyeluruh”, dan merupakan salah
satu syarat dalam mengikuti program internsip DKI Jakarta di Rumah Sakit Dr.
Suyoto.
Dalam menyelesaikan penyusunan laporan kasus ini, penulis mengucapkan
rasa terima kasih yang sebesar-besarnya kepada, dr. Muhammad Iskandar, SpKJ
selaku dokter pembimbing, yang telah meluangkan waktunya untuk memberikan
ilmunya. Serta, kepada teman-teman internsip yang telah membantu dalam
penyusunan laporan kasus ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini, masih
terdapat banyak kekurangan dan masih jauh dari kesempurnaan, sehingga penulis
mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari para pembaca.
Semoga laporan kasus ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan semua pihak
yang berkepentingan, untuk pengembangan ilmu kedokteran pada umumnya.

Jakarta, Juli 2020

Penulis

3
 Status Psikiatri

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap : Tn. J
Tanggal Lahir : 18 Oktober 1953
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMTP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Bangsa / Suku : Manado
Agama : Kristen
Alamat : Jl. H. Minun Ujung No.48, Pesanggrahan,
Jakarta Selatan, DKI Jakarta
Dokter yang Merawat : dr. Muhammad Iskandar, SpKJ

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Autoanamnesis
 Tanggal 19 Juni 2020, pukul 10.00 di Ruang Perawatan Anggrek RS dr.
Suyoto Pusrehab Kemhan.

A. KELUHAN UTAMA
Tidak bisa tidur.

B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Pasien wanita usia 66 tahun di rawat di Ruang Perawatan Anggrek RS dr. Suyoto
dengan keluhan sulit tidur. Pasien masuk ruang perawatan diawali dengan keluhan
nyeri dikedua kaki dan pusing berputar sejak 2 hari. Keluhan sulit tidur sudah
dirasakan sejak awal tahun 2020. Pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur,
ketika sudah dapat tidur, saat terbangun pasien mengeluh sulit untuk tidur lagi.
Sehingga terkadang pasien sering tidur pada pagi hari. Pasien mengatakan awalnya
kesulitan tidur masih jarang-jarang, namun akhir-akhir ini semakin sering dan

4
membuat pasien menjadi cemas. Keluhan sulit tidur disertai dengan cemas terhadap
anak-anak serta cucu-cucunya yang tinggal jauh dengan pasien. Pasien selalu
merasa khawatir terhadap keluarganya, terutama khawatir mengenai kesehatan
keluarganya semenjak ada pandemi corona. Sebelum adanya pandemi corona,
pasien sangat aktif dalam kegiatan keagamaan, sehingga selalu ada aktivitas yang
dikerjakan. Semenjak adanaya pandemi, pasien hanya berdiam diri di rumah, hal
tersebut membuat pasien terus-menerus cemas terhadap keluarganya yang tinggal
jauh dengannya. Selain itu juga pasien sudah 1 tahun tidak bertemu dengan
keluarganya, sehingga pasien merasa kesepian. Anak-anak pasien tidak rutin
berkomunikasi dengan pasien, sehingga pasien juga merasakan seperti kurang
diperhatikan oleh anak-anaknya. Karena keluhan tersebut, pasien sering sulit
berkonsentrasi saat beraktivitas. Perasaan cemas terjadi pada saat apapun, tidak
terbatas pada kecemasan pada saat ditempat terbuka ataupun di lingkungan
keluarga. Pasien tidak pernah merasa tidak berdaya, kehilangan minat, merasa
lemas ataupun terpikirkan putuas asa dan melakukan bunuh diri. Selama
keluhannya berlangsung, pasien masih dalam keadaan sadar penuh. Tidak pernah
mengamuk, berbicara sendiri, mendengar atau melihat sesuatu. Tidak ada riwayat
merokok, mengonsumsi alkohol maupun obat-obat terlarang dan tidak ada riawayat
trauma.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah memiliki riwayat berobat ke Spesialis Jiwa pada tahun 1999
setelah pasien bercerai dengan suaminya. Pasien sempat merasakan tidak
bisa tidur sampai beberapa minggu dan kesulitan untuk melakukan aktivitas
sehari-hari, ide untuk melukai diri sendiri atau orang lain disangkal. Pasien
sempat beberapa bulan melakukan pengobatan sampai sembuh, namun
pasien tidak ingat nama obatnya.
2. Riwayat Gangguan Medik
Pasien memiliki riwayat operasi batu kandung kemih pada tahun 1977.
Pasien juga memiliki riwayat Asam urat dan Hipertensi serta rutin
mengkonsumsi amlodipin 10mg.

5
 3. Riwayat Gangguan Zat Psikoaktif
Pasien tidak merokok, mengkonsumsi alkohol maupun obat-obat terlarang.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak ke 3 dari 4 bersaudara. Riwayat kehamilan; normal
tidak ada komplikasi saat hamil. Riwayat kelahiran; lahir dengan berat
badan normal ditolong oleh bidan dan langsung menangis.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien tidak begitu ingat dengan masa kecilnya
b. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Tidak ada keluhan mengikuti pelajaran, tidak ada masalah saat
berinteraksi dengan teman-teman dan tidak memiliki masalah yang
berat saat sekolah. Pasien juga tidak pernah memiliki riwayat sakit
parah pada masa ini.
c. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien merupakan pribadi taat pada peraturan, teman-teman pasien
tergolong anak-anak yang baik. Pasien mudah bergaul dengan siapa
saja.
d. Masa Dewasa
Pasien menikah dengan suaminya pada tahun 1980 dan mempunyai
3 anak, 1 anak laki-laki dan 2 anak perempuan.
3. Riwayat Pendidikan
Pasien mengawali kegiatan sekolah saat berusia 6 tahun. Pasien
menyelesaikan pendidikan SD selama 6 tahun, dan pendidikan SMP selama.
3 tahun. Pasien tidak melanjutkan ke jenjang pendidikan SMA ataupun
Perguruan Tinggi.
4. Riwayat Pekerjaan
Sebelum menikah pasien sempat bekerja sebagai karyawan swasta. Setelah
menikah, pasien tidak bekerja lagi.

6
 5. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Kristen, rajin melakukan ibadah dan kegiatan
keagamaan.
6. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah ada catatan pelanggaran hukum
7. Riwayat Perkawinan dan Psikososial
Pasien menikah pada tahun 1980 dan memiliki 3 anak, 1 laki-laki dan 2
perempuan. Namun pada tahun 1990 pasien bercerai dan tahun 2017 mantan
suami pasien meninggal.

E. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak terakhir dari 3 dari 4 bersaudara. Pasien mempunyai 2
kakak laki-laki dan 1 adik perempuan. Ayah pasien meninggal saat pasien berusia
40 tahun karena penyakit jantug. Ayah pasien tidak memiliki keluhan yang serupa
dengan pasien. Ibu pasien meninggal saat pasien berusia 43 tahun. Adik pasien
memiliki riwayat Hipertensi. Anggota keluarga lain tidak ada yang memiliki
riwayat Hipertensi, Diabetes Mellitus, Penyakit Jantung ataupun Penyakit Ginjal.
Pasien menikah dan memiliki 3 anak.
Genogram Keluarga:

Keterangan:
= Perempuan = Laki-laki = Pasien = Laki-Laki
(meninggal)
= Perempuan (meninggal)

= Garis Keturunan = Menikah = Tinggal satu rumah

7
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIOEKONOMI SEKARANG
Pasien saat ini tinggal besama adiknya. Mantan suami pasien sudah meninggal pada
tahun 2017 dan anak-anak pasien tinggal berjauhan dengan pasien. Pasien saat ini
tidak bekerja, namun semua kebutuhan sehari-hari pasien ditanggung oleh anak-
anaak pasien.

III. STATUS MENTAL

A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan : tampak sesuai usia, rambut sebahu tidak
terurus
2. Kesadaran : compos mentis
3. Perilaku dan Psikomotor
a. Sebelum wawancara : pasien berbaring di tempat tidur
b. Selama wawancara : pasien berbaring di tempat tidur, menjawab
dengan berbicara pembicaraan yang jelas
c. Sesudah wawancara : pasien tetap berbaring tenang di tempat
tidur
4. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : volume sedang, bicara spontan dan
banyak, artikulasi jelas
b. Gangguan berbiccara : tidak terdapat hendaya atau gangguan
berbicara
B. ALAM PERASAAN
1. Mood : eutim
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi

C. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi : (-) tidak ada
2. Ilusi : (-) tidak ada
3. Depersonalisasi : (-) tidak ada

8
 4. Derealisasi : (-) tidak ada

D. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : banyak ide
b. Kontinuitas : koheren
c. Hendaya Bahasa : (-) tidak ada
2. Isi Pikir
a. Waham : (-) tidak ada
b. Preokupasi : (-) tidak ada
c. Obsesi : (-) tidak ada
d. Fobia : (-) tidak ada

E. PENGENDALIAN IMPULS
Tidak terganggu

F. DAYA NILAI
1. Daya Nilai Sosial : tidak terganggu
2. Uji Daya Nilai : tidak terganggu
3. RTA : tidak terganggu

G. SENSORIUM & KOGNITIF

1. Taraf Intelegensi : sesuai pendidikan
2. Konsentrasi / Perhatian : tidak terganggu
3. Orientasi : orang, waktu dan tempat normal
4. Kemampuan Menolong Diri : tidak terganggu

H. TILIKAN
Derajat 6 (mengetahui penyakitnya tersebut dan ingin sembuh)

I. REALIBILITAS
Dapat dipercaya

9
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital
Tekanan Darah : 147 / 77 mmHg
Nadi : 100 x/menit
Suhu : 36oC
Pernafasan : 20 x/menit

Status Generalis
1. Kulit : sawo matang, ikterik (-), turgor baik, kelembaban
normal
2. Kepala : normocephal, rambut hitam keputihan tidak mudah
dicabut
3. Mata : pupil bulat, isokor 2mm / 2mm, RCL +/+, RCTL
+/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
4. Hidung : bentuk normal, septum deviasi (-), sekret (-),
krepitasi (-)
5. Telinga : bentuk normal, nyeri tekan tragus (-)
6. Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), faring hiperemis (-)
tonsil T1-T1
7. Leher : tidak terdapat pembersaran KGB dan tiroid
8. Paru
 Inspeksi : bentuk dada simetris dalam keadaan statis
dan dinamis, retraksi (-), sikatriks (-)
 Palpasi : fremitus taktil dan fokal simetris
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
 Auskultasi : VBS +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
9. Jantung
 Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : ictus cordis teraba

10
  Perkusi : batas jantung dalam batas normal
 Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
10. Abdomen
 Inspeksi : bentuk datar, sikatriks (-)
 Auskultasi : bising usus (+)
 Perkusi : timpani seluruh lapang abdomen
 Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-), ballottement (-), asites (-)
11. Ekstremitas : akral hangat, capillary refill time < 2 detik edema
ektremitas bawah (+/+)

Status Neurologis
Saraf Kranial : dalam batas normal
Tanda Rangsang meningeal : (-) tidak ada
Refleks Fisiologis : dalam batas normal
Refleks Patologis : (-) tidak ada
Motorik : dalam batas normal
Sensorik : dalam batas normal
Fungsi Luhur : baik
Gangguan Khusus : (-) tidak ada
Gejala EPS : pseudoparkisonism (-), distonia akut (-),
akatisia (-), dikinesia tardif (-)

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratoriun: 16/06/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematologi
HEMATOLOGI LENGKAP
Hemoglobin 11.1 g/dL 11.7 – 15.5
Hematokrit 31% 35-47
Eritrosit 3.89 106/UL 3.80 – 5.20
Leukosit 20.1 103/UL 3.6 – 11.0

11
 Trombosit 174 103/UL 150 – 440
ABSOLUT VALUE
MCV 81 fL 77.7 – 93.7
MCH 29 pg 25.3 – 30.9
MCHC 35 g/dL 31.0 – 34.1
HITUNG JENIS
Basofil 0.3% 0.0 – 1.0
Eosinofil 0.3% 1.0 – 3.0
Limfosit 11.1% 25.0 – 40.0
Monosit 9.4% 2.0 – 14.0
Netrofil 78.9% 42.5 – 73.2
RDW-SD 39.7% 38.4 – 47.7
RDW-CV 13.8% 11.5 – 14.5
Kimia
Gula Darah Sewaktu 149 mg/dL 70 – 180
FUNGSI GINJAL
Ureum 76 mg/dL 5-50
Creatinin 2.4 mg/dL 0.6-1.1
FUNGSI HATI
SGOT 15 U/L 8-35
SGPT 10 U/L 4-35
ELEKTROLIT
Natrium 138 mmol/L 135-148
Kalium 4.5 mmol/L 3.6-5.5
Chlorida 111 mmol/L 100-110

2. Pemeriksaan Rontgen Thorax: 16/06/2020

Kesan : bentuk dan letak jantung normal, pulmo tak tampak kelainan

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien wanita usia 66 tahun di rawat di Ruang Perawatan Anggrek RS dr.
Suyoto dengan keluhan sulit tidur. Keluhan sulit tidur sudah dirasakan sejak awal

12
tahun 2020. Pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur, ketika sudah dapat tidur,
saat terbangun pasien mengeluh sulit untuk tidur lagi. Sehingga terkadang pasien
sering tidur pada pagi hari. Pasien mengatakan awalnya kesulitan tidur masih
jarang-jarang, namun akhir-akhir ini semakin sering dan membuat pasien menjadi
cemas. Keluhan sulit tidur disertai dengan cemas terhadap anak-anak serta cucu-
cucunya yang tinggal jauh dengan pasien. Pasien selalu merasa khawatir terhadap
keluarganya, terutama khawatir mengenai kesehatan keluarganya semenjak ada
pandemi corona. Sebelum adanya pandemi corona, pasien sangat aktif dalam
kegiatan keagamaan, sehingga selalu ada aktivitas yang dikerjakan. Semenjak
adanya pandemi, pasien hanya berdiam diri di rumah, hal tersebut membuat pasien
terus-menerus cemas terhadap keluarganya yang tinggal jauh dengannya. Selain itu
juga pasien sudah 1 tahun tidak bertemu dengan keluarganya, sehingga pasien
merasa kesepian. Anak-anak pasien tidak rutin berkomunikasi dengan pasien,
sehingga pasien juga merasakan seperti kurang diperhatikan oleh anak-anaknya.
Karena keluhan tersebut, pasien sering sulit berkonsentrasi saat beraktivitas.
Perasaan cemas terjadi pada saat apapun, tidak terbatas pada kecemasan pada saat
ditempat terbuka ataupun di lingkungan keluarga.
Pasien pernah memiliki riwayat berobat ke Spesialis Jiwa pada tahun 1999
setelah pasien bercerai dengan suaminya. Pasien sempat merasakan tidak bisa tidur
sampai beberapa minggu dan kesulitan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, ide
untuk melukai diri sendiri atau orang lain disangkal. Pasien sempat beberapa bulan
melakukan pengobatan sampai sembuh, namun pasien tidak ingat nama obatnya.
Pasien memiliki riwayat operasi batu kandung kemih pada tahun 1977.
Pasien juga memiliki riwayat Asam urat dan Hipertensi serta rutin mengkonsumsi
amlodipin 10mg.
Pada pemeriksaan status mental tidak ditemukan kelainan.

VII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Aksis I : F41.1 Gangguan Cemas Menyeluruh
Aksis II : Z03.2 Tidak ada diagnosis aksis II
Aksis III : Hiperurisemia, Hipertensi, Selulitis Pedis, AKI, Vertigo
Aksis IV : Masalah dengan primary support group

13
Aksis V : GAF Current 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
GAF HPLY 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas,
tidak lebih dari masalah harian yang biasa).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I
 Termasuk gangguan jiwa, karena:
- Distress : Tidak bisa tidur, selalu merasa cemas dengan
kesehatan keluarga yang tinggal jauh darinya.
- Disability : Sulit konsentrasi dalam menjalankan aktivitas
sehari-hari.
 Gangguan bukan merupakan gangguan mental organik, karena:
- Tidak ada gangguan kesadaran neurologis
 Gangguan merupakan gangguan anxietas lainnya, karena:
- Manifestasi anxietas tidak terbatas pada situasi lingkungan tertentu
saja.
 Diagnosis kerja merupakan gangguan cemas menyeluruh, karena:
- Terdapat kesulitan untuk berkonsentrasi.
- Terdapat ketegangan motorik seperti cemas.
- Gejala terus berlangsung selama 6 bulan.

Aksis II : tidak ada diagnosis aksis II

Aksis III : Hiperurisemia, Hipertensi, Selulitis Pedis, AKI, Vertigo

Aksis IV
 Masalah dengan “primary support group”: komunikasi dengan anak-anak
pasien tidak rutin, sehingga pasien merasa tidak diperhatikan.

Aksis V
 GAF Current : 70-61 (beberapa gejala ringan & menetap, disabilitas

14
 ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).
 GAF HLPY : 90-81 (gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak
lebih dari masalah harian yang biasa).

IX. PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : ad Bonam
 Quo ad Functionam : Dubia ad Bonam (selama pengobatan teratur dan
dosis tepat, gejala akan terkontrol)
 Quo ad Sanationam : Dubia ad Malam

X. DAFTAR MASALAH
 Psikiatrik : gejala cemas seperti sulit berkonsentrasi dan
gelisah
 Keluarga : primary support group

XI. TERAPI
 Psikofarmaka :
Antidepresan golongan Benzodiazepin, Alprazolam 2x0.5mg.
 Edukasi terhadap pasien:
a. Mengedukasi pasien mengenai penyakit yang dideritanya, gejala,
dampak, faktor pemicu, pengobatan dan resiko kekambuhan agar
pasien tetap taat meminum obat dan segera datang ke dokter bila timbul
gejala serupa di kemudian hari.
b. Mengedukasi pasien tentang kepatuhan meminum obat secara rutin atau
teratur
 Psikoterapi
Psikoterapi yang diberikan kepada pasien adalah psikoterapi suportif.
Psikoterapi ini dicapai dengan memberikan kesempatan pasien untuk
menceritakan masalahnya, menanamkan kepada pasien bahwa gejala-gejala
gangguannya akan hilang atau dapat dikendalikan serta meminum obat
dengan teratur sangat penting untuk menghilangkan gejala yang
dideritanya.

15