51 Pt. Cahaya

DATA ISIAN
KOP INSTANSI
PEMERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
DINAS KESEHATAN
Jl. Mohhamad Hatta - No. ........ Telp. ............
MBAY
DATA INSTANSI
Nama SKPD :
Lingkup :
Alamat :
Tahun :
Bulan :
DPA/DPPA SKPD
DPA SKPD
Nomor :
Tanggal :
Jumlah :
DPPA SKPD
Nomor :
Tanggal :
Jumlah :
DATA PERORANGAN
1 PENGGUNA ANGGARAN
Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
2 KUASA PENGGUNA ANGGARAN
Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
3 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN /PPK

Nama :
Pangkat :
NIP :
Jabatan :
4 PEJABAT PENATAUSAHA KEUANGAN
Nama :
NIP :
Jabatan :
5 BENDAHARA PENGELUARAN
Nama :
NIP :
Jabatan :
6 KONTRAKTOR PELAKSANA
Nama Perusahaan :
Nama Wakil :
Jabatan :
NPWP :
Alamat :
Nomor Rekening Bank :
Nama Bank :
DATA PEKERJAAN :
1. PROGRAM, KEGIATAN DAN PEKERJAAN
Urusan Pemerintahan :
Organisasi :
Program :
Kegiatan :
Rekening Pekerjaan :
Nama Pekerjaan :
2. NILAI KONTRAK
Nilai Kontrak :
Terbilang :
Sumber Dana
........ Telp. ............
RSD AERAMO
Kabupaten Nagekeo
Mbay
2019
Juli
1.02.1.9/67/01/2019
7-Jan-19
Rp 25,794,793,000
drg. Ellya Dewi, MPH

Pembina Tk.I
19671029 199303 2 009
Pengguna Anggaran
A ANGGARAN
drg. Emerentiana Reni Wahjuningsih, MHlth&Int Dev
Pembina Tk.1
19620123 200012 2 002
Kuasa Pengguna Anggaran
T KOMITMEN /PPK
Kosmas Daga, ST
Penata Muda Tk. I
19771004 200604 1 015
Pejabat Pembuat Komitmen / PPK
USAHA KEUANGAN
ADRIANUS SILIANUS AMEKAE,SE
19820708 201001 1 027
Pejabat Penatausaha Keuangan
GELUARAN
Maria Goreti Lati, A.md
19750605 200904 2 003
Bendahara Pengeluaran
PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG

R. Sakti Kurniadi
Kepala Cabang
01.301.911.2-062.000
Jl. Frans Seda Gang Artha Graha 1 No.2 Kupang
3143884054
Bank BCA KCU KUPANG
TAN DAN PEKERJAAN

Urusan Kesehatan
1.02
Dinas Kesehatan
1.02.01
Pengadaan, Peningkatan sarana dan prasarana Rumah sakit/ rumah sakit jiwa/rumah sakit paru-paru/rumah
sakit mata
1.02.01.01.26
Pengadaan Obat-obatan Rumah Sakit
1.02.01.01.26.19
Belanja Bahan Obat-obatan
1.02.01.01.26.19.5.2.2.02.04
Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
Rp102,289,050.00
Seratus Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Lima Puluh Rupiah
Dari Dana DAU(Gir…………./G) Sesuai SPP-LS Terlampir

DATA DOKUMEN KONTRAK
JENIS DOKUMEN NOMOR
SURAT PERJANJIAN / KONTRAK 620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019
DATA SURAT PENCAIRAN
JENIS SURAT NOMOR
SPP 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
BERITA ACARA PEMBAYARAN 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
KWITANSI 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
SPTJM 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
SURAT PERNYATAAN 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
SPM 50/SPM-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
PPN / PPh
Pagu Rp 102,289,050.00
Permintaan Pembayaran 100% Rp 102,289,050.00
Permintaan Pembayaran 100% Rp 102,289,050.00
sisa
5%
DPP 92,990,045.45
PPN 9,299,004.55
PPh Rp 1,394,850.68
JENIS SPD NOMOR
SPD I 925/BKD-NGK/SPD-I/47/01/2019
SPD II 925/BKD-NGK/SPD-II/47/04/2019
SPD III 925/BKD-NGK/SPD-III/47/07/2019
SP2D
JENIS SP2D NOMOR
SP2D Peruntukan UP
SP2D Peruntukan GU I
SP2D Peruntukan GU II
SP2D Peruntukan GU III
SP2D Peruntukan GU IV
SP2D Peruntukan GU V
SP2D Peruntukan GU VI
SP2D Peruntukan GU VII
SP2D Peruntukan GU VIII
SP2D Peruntukan GU IX
SP2D Peruntukan GU X
SP2D Peruntukan GU XI
SP2D Peruntukan GU XII
SP2D Peruntukan TU
SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan PNS

No SP2D
1
2
3
BANK 4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
TANGGAL KETERANGAN
21 Oktober 2019
TANGGAL JUMLAH TEMPAT DAN TANGGAL
G
13/12/2019 Rp 102,289,050.00 Mbay,13 Desember 2019
Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan
A
13/12/2019 Desember Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas
J
I
13/12/2019
13/12/2019
Mbay,13 Desember 2019 Rp 102,289,050.00
100
100% Rp - Rp 30.0 T
Rp 102,289,050.00 Rp 45.50
9,959,611.01 Rp 25
H
Rp 100
-
L
angka pajak isi manual di sini

9,299,005
Terekam di SPM dan SSP
1,394,851
TANGGAL JUMLAH KETERANGAN
07 Januari 2019 Rp. 7,738,437,900
01 April 2019 Rp. 7,738,437,900
01 Juli 2019 Rp 4,630,449,600
TANGGAL JUMLAH KETERANGAN

G
A
J
I
Tanggal Jumlah Keterangan
T
H
L
SP2D Peruntukan LS Pengadaan barang dan jasa
No Rek Nama CV/PT

1.02.01.19.01.5.2.3.31.01 CV.Pamo Permai
1.02.01.19.01.5.2.3.29.04 CV.Mitra Global
1.02.01.25.04.5.2.3.17.04 CV.Auto nusa abadi
1.02.01.16.03.5.2.3.49.06 CV.Buana Graha
1.02.01.15.01.5.2.2.02.04 PT.Multi Guna Farmed
1.02.01.16.03.5.2.3.49.06 CV.Karya Putri Mandiri

1.02.01.26.13.5.2.3.49.06 CV.Maravillas
1.02.01.16.03.5.2.3.49.06 CV.Karunia
1.02.01.25.21.5.2.3.49.06 CV.Sinar Harapan
1.02.01.26.05.5.2.3.49.06 CV.Kariber Karya

Nama Pekerjaan %
Belanja Modal Pengadaan LCD Proyektor dan Layar 100
Belanja Modal Pengadaan Laptop 100
Belanja Modal Pengadaan Kendaraan operasional puskesmas keliling 100
Pembayaran 30% atas Pekerjaan Rehabilitasi Berat RRI Pusk.Boawae 30
Belanja Bahan Obat-obatan 100
Belanja Modal Gedung Dan Bangunan-Pengadaan Bangunan Kesehatan 30

NO Sp2d Tanggal Jumlah
228/LS MODAL/2015 20 Mei 2015 77,600,000
230/LS MODAL/2015 21 Mei 2015 55,980,000
423/LS MODAL/2015 03 Agustus 2015 1,858,000,000
441/LS MODAL/2015 6 Agustus 2015 454,957,200
456/LS BRG JASA/2015 12 Agustus 2015 149,262,180
458/LS MODAL/2015 12 Agustus 2015 127,320,900
459/LS MODAL/2015 12 Agustus 2015 131,854,500
461/LS MODAL/2015 12 Agustus 2015 126,452,100
528/LS MODAL/2015 28 Agustus 2015 74,898,000
587/LS MODAL/2015 16 September 2015 441,690,600

3,498,015,480
DINAS KESEHATAN
MBAY
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
Nomor : 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
RSD AERAMO Kabupaten Nagekeo
di -
Mbay
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Nagekeo Nomor 95 Tahun 2018 tanggal 18 desember 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah Kabupaten Nagekeo Tahun Anggaran 2019, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut :
a. Urusan Pemerintah : 1.02 Urusan Kesehatan

b. SKPD : 1.02.01 RSD AERAMO
c. Tahun Anggaran : 2019
d. Dasar Pengeluran : :
SPD I : Nomor : 925/BKD-NGK/SPD-I/47/01/2019
Tanggal : 07 Januari 2019
Jumlah : Rp 7,738,437,900
Tujuh Milyar Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu
Sembilan Ratus Rupiah
SPD II : Nomor : 925/BKD-NGK/SPD-II/47/04/2019
Tanggal : 01 April 2019
Jumlah : Rp 7,738,437,900
Tujuh Milyar Tujuh Ratus Tiga Puluh Delapan Juta Empat Ratus Tiga Puluh Tujuh Ribu
Sembilan Ratus Rupiah
SPD III : Nomor : 925/BKD-NGK/SPD-III/47/07/2019
Tanggal : 01 Juli 2019
Jumlah : Rp 4,630,449,600
Empat Milyar Enam Ratus Tiga Puluh Juta Empat Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Enam
Ratus Rupiah
SPD IV : Nomor : 0
Tanggal : 30 Desember 1899
Jumlah : Rp -
-
e. Jumlah Sisa Dana SPD : Rp 4,630,449,600

Terbilang : Empat Milyar Enam Ratus Tiga Puluh Juta Empat Ratus Empat Puluh Sembilan Ribu Enam
Ratus Rupiah
f. Pagu : Rp 102,289,050.00
g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp 102,289,050.00

g. Untuk Keperluan : Pembayaran 100% atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai sesuai nomor
kontrak : 620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019 tanggal 21 Oktober 2019 kepada
PT. DOS NI ROHA CABANG KUPANG Pada RSD Aeramo Kabupaten Nagekeo dari dana DAU
(Gir......./G) sesuai spp-LS terlampir.
h. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG

R. Sakti Kurniadi
i. Alamat : Jl. Frans Seda Gang Artha Graha 1 No.2 Kupang
j. Nomor Rekening bank : 3143884054 / Bank BCA KCU KUPANG
Mbay,13 Desember 2019

19750605 200904 2 003
DINAS KESEHATAN
MBAY
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN ( SPP )
NOMOR 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
Uang Persediaan Ganti Uang Persediaan Tambahan uang Persediaan Pembayaran langsung
.(1) SPP - UP .(2) SPP - GU .(3) SPP - TU .(4) SPP - LS √
KODE :
1 SKPD : Dinas Kesehatan 7 Urusan Pemerintahan : Urusan Kesehatan 1.02
2 Unit Kerja : Dinas Kesehatan 8 Organisasi : RSD AERAMO 1.02.01
3 Alamat : Mbay 9. Nama Program : Pengadaan, Peningkatan sarana dan 1.02.01.01.26
prasarana Rumah sakit/ rumah sakit
jiwa/rumah sakit paru-paru/rumah
sakit mata
4 Nomor DPA SKPD : 1.02.1.9/67/01/2019
Tanggal : 07 Januari 2019 10. Nama Kegiatan : Pengadaan Obat-obatan Rumah Sakit 1.02.01.01.26.19
5 Tahun Anggaran : 2019

6 Bulan : Juli
Kepada Yth
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran
RSD AERAMO Kabupaten Nagekeo
di -
Mbay
Dengan memperhatikan Peraturan Bupati Nagekeo Nomor 95 Tahun 2018 tanggal 18 desember 2018 tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Kabupaten Nagekeo Tahun Anggaran 2019, bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran sebagai berikut :
a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp 102,289,050.00

b. Untuk Keperluan : Pembayaran 100% atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai sesuai nomor kontrak :
620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019 tanggal 21 Oktober 2019 kepada PT. DOS NI ROHA
CABANG KUPANG Pada RSD Aeramo Kabupaten Nagekeo dari dana DAU (Gir......./G) sesuai spp-LS
terlampir.
c Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG

R. Sakti Kurniadi
d. Alamat : Jl. Frans Seda Gang Artha Graha 1 No.2 Kupang
e. Nomor Rekening bank : 3143884054 / Bank BCA KCU KUPANG

19750605 200904 2 003
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
NOMOR :50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
SPP Langsung (LS)
1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa

c. Pengembalian Pendapatan d. Lainnya
2. SKPD : 1.02.01. Dinas Kesehatan
3. Unit Kerja : 1.02.01.01 Dinas Kesehatan
4. Alamat SKPD / Unit Kerja :
5. Urusan Pemerintahan : 1.02 Urusan Wajib Kesehatan
6. Nama Program : 26 Pengadaan, Peningkatan sarana dan prasarana Rumah sakit/ rumah sakit jiwa/rumah sakit paru-
paru/rumah sakit mata
7. Nama Kegiatan : 29 Pengadaan Obat-obatan Rumah Sakit
8. Nama Perusahaan : 0
9. Bentuk Perusahaan : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG
10. Alamat Perusahaan : Jl. Frans Seda Gang Artha Graha 1 No.2 Kupang
11. Nama Pimpinan Perusahaan : R. Sakti Kurniadi
12. Nama dan No. Rekening Bank : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG
3143884054 / Bank BCA KCU KUPANG
13. No. Kontrak : 620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019 Tanggal : 21 Oktober 2019
14 Untuk Pekerjaan / Keperluan :
Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
15 Dasar Pengeluaran : 925/BKD-NGK/SPD-I/47/01/2019

925/BKD-NGK/SPD-II/47/04/2019
925/BKD-NGK/SPD-III/47/07/2019
No.
I DPPA-SKPD/DPA-SKPD/DPAL-SKPD
Tanggal : 07/01/2019
Nomor : 1.02.1.9/67/01/2019 Rp. 25,794,793,000.00
II SPD
Tanggal : 1/7/2019 Nomor : 925/BKD-NGK/SPD-I/47/01/2019 Rp. 7,738,437,900.00
Tanggal : 01 April 2019 Nomor : 925/BKD-NGK/SPD-II/47/04/2019 Rp. 7,738,437,900.00
Tanggal : 01 Juli 2019 Nomor : 925/BKD-NGK/SPD-III/47/07/2019 Rp. 4,630,449,600.00
Rp. 20,107,325,400.00 Rp. 5,687,467,600.00
III SP2D Peruntukan UP

SP2D Peruntukan UP Tgl : 1/30/2019 SP2D : 173/UP/RSD.AERAMO/2019 Rp. 413,000,000.00
SP2D Peruntukan GU
SP2D Peruntukan GU I Tgl : SP2D : 581/GU/RSD.AERAMO/IV/ 2019 Rp. 351,274,213.00
4/24/2019
SP2D Peruntukan GU II Tgl : 5/14/2019 SP2D : 792/GU/RSD.AERAMO/2019 Rp. 251,450,784.00
SP2D Peruntukan GU III Tgl : SP2D : 1130/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 154,134,339.00
6/25/2019
SP2D Peruntukan GU IV Tgl : SP2D : 1672/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 168,582,244.00
8/2/2019
SP2D Peruntukan GU V Tgl : SP2D : 2111/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 135,407,575.00

9/6/2019
SP2D Peruntukan GU VI Tgl : SP2D : 2112/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 124,243,100.00

9/6/2019
SP2D Peruntukan GU VII Tgl : SP2D : 2566/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 179,009,682.00

10/18/2019
SP2D Peruntukan GU VIII Tgl : SP2D : 2567/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 81,406,800.00

10/18/2019
SP2D Peruntukan GU IX Tgl : SP2D : 3027/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 248,804,434.00

11/19/2019
SP2D Peruntukan TU Tgl : SP2D : 3083/TU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 993,364,000.00
11/21/2019
SP2D Peruntukan TU NIHIL Tgl : SP2D : 3444/TU nihil/RSD.AERAMO/ Rp. 991,364,000.00

12/6/2019 2019
JUMLAH Rp. 3,679,041,171.00

SP2D Peruntukan BARANG JASA
SP2D Peruntukan LS Tgl : :
2458/LS
10/9/2019 SP2D 8,547,500.00
BRG&JASA/RSD.AERAMO/2019
2460/LS
10/9/2019 SP2D 18,036,060.00

2833/LS insentif drPNS
11/7/2019 SP2D 580,000,000.00
/RSD.AERAMO/2019
SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 27,440,000.00
2962/LS
11/14/2019
2963/LS
11/14/2019
SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 437,500.00
2971/LS
11/14/2019
2980/LS
11/14/2019
2981/LS
11/14/2019
2982/LS
11/14/2019
3090/LS
11/22/2019
3091/LS
11/22/2019
3315/LS
11/22/2019
3328/LS
11/22/2019
3425/LS
12/6/2019

3515/LS
12/10/2019
JUMLAH Rp. 1,156,604,730.00
SP2D Peruntukan LS MODAL
SP2D Peruntukan LS Tgl : : 1568/LS

7/29/2019 SP2D 103,682,163.84
MODAL/RSD.AERAMO/2019
7/29/2019 SP2D 89,250,241.46
7/30/2019 SP2D 704,564,659.93
8/1/2019 SP2D 411,600,754.69
1810/LS MODAL/RSD.AERAMO/
8/12/2019
2019

9/23/2019
2019

10/2/2019
2019

10/11/2019
2019
SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 1,761,411,649.82

11/14/2019
2019

11/14/2019
2019

11/18/2019
2019

12/3/2019
2019

12/3/2019
2019

12/4/2019
2019

12/6/2019
2019
JUMLAH Rp. 4,786,658,568.62

SP2D Peruntukan GAJI
SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D
SP2D Peruntukan LS Tgl :
JUMLAH Rp. 0.00
SP2D Peruntukan Nihil Rp. 0.00

TOTAL SP2D UP, GU,TU,LS MODAL DAN BRG JASA,LS GAJI Rp. 10,035,304,469.62 Rp. 10,072,020,930.38
Pada SPP ini ditetapkan lampiran-lampiran yang diperlukan sebagaimana tertera pada daftar kelengkapan dokumen SPP-1


19750605 200904 2 003
Lembar Asli : Untuk Pengguna Anggaran / PPK-SKPD

Salinan 1 : Untuk Kuasa BUD
Salinan 2 : Untuk Bendahara Pengeluaran / PPTK
Salinan 3 : Untuk Arsip Bendahara Pengeluaran / PPTK
Halaman 1 dari 1
SPP-2
DINAS KESEHATAN
MBAY
BERITA ACARA PEMBAYARAN
NOMOR : 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
Pada hari ini, Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
I. 1. Nama : Kosmas Daga, ST

NIP : 19771004 200604 1 015
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen / PPK
Alamat : Mbay
Bertindak untuk dan atas nama : Pemerintah Kabupaten Nagekeo, selanjutnya disebut : PIHAK PERTAMA
2. Nama : R. Sakti Kurniadi
Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : Jl. Frans Seda Gang Artha Graha 1 No.2 Kupang
Bertindak untuk dan atas nama : yang selanjutnya disebut : PIHAK KEDUA.
II. Berdasarkan :
a. DPA SKPD : Nomor : 1.02.1.9/67/01/2019 tanggal : 07 Januari 2019
b. Surat Perjanjian / Kontrak : Nomor : 620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019 tanggal : 21 Oktober 2019
c. PHO : Nomor : 0 tanggal : 30 Desember 1899
Program : Pengadaan, Peningkatan sarana dan prasarana Rumah sakit/ rumah sakit jiwa/rumah sakit paru-paru/rumah
sakit mata
Kegiatan : Pengadaan Obat-obatan Rumah Sakit
Pekerjaan : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
Nilai Kontrak : Rp 102,289,050.00
III. Sesuai Pasal 58.1 dalam Syarat-Syarat Umum Kontrak dan Point M Syarat-Syarat Khusus Kontrak yang termuat dalam Dokumen Kontrak, maka PIHAK KEDUA
berhak menerima pembayaran dengan perincian sebagai berikut :
a Jumlah pembayaran Belanja Modal 100% Rp 102,289,050.00 = Rp 102,289,050.00

b. POTONGAN :
c. Jumlah Pembayaran Belanja Modal ini : = Rp 102,289,050.00

IV. PIHAK PERTAMA membayar kepada PIHAK KEDUA sebesar : Rp 102,289,050.00
Seratus Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Lima Puluh Rupiah yang pembayarannya oleh Dinas Pendapatan Pengelolaan Keuangan dan Aset
Daerah Kabupaten Nagekeo melalui Bank BCA KCU KUPANG dibebankan pada DPA RSD AERAMO Kabupaten Nagekeo Tahun Anggaran 2019 dengan Kode
Rekening 1.02.01.01.26.19.5.2.2.02.04 dengan SPP - LS
V. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sepenuhnya.
Yang Menerima Yang Membayar

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,
PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG Pejabat Pembuat Komitmen / PPK
R. Sakti Kurniadi Kosmas Daga, ST

Kepala Cabang Nip. 19771004 200604 1 015
Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Tahun Anggaran 2019

NIP. 19671029 199303 2 009
p
DINAS KESEHATAN
MBAY
Kode Rekening : 1.02.01.01.26.19.5.2.2.02.04
KWITANSI
Sudah diterima dari : Bendahara Pengeluaran RSD AERAMO Kabupaten Nagekeo
Uang Sejumlah : Seratus Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Lima Puluh Rupiah
Untuk Keperluan : Pembayaran 100% atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai sesuai nomor
kontrak : 620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019 tanggal 21 Oktober 2019 kepada
PT. DOS NI ROHA CABANG KUPANG Pada RSD Aeramo Kabupaten Nagekeo dari dana DAU
(Gir......./G) sesuai spp-LS terlampir.
Terbilang : Rp 102,289,050.00
Setuju Dibayar, Lunas Dibayar, Yang Menerima
Pejabat Pembuat Komitmen / PPK Bendahara Pengeluaran, PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG
Kosmas Daga, ST Maria Goreti Lati, A.md R. Sakti Kurniadi

NIP. 19771004 200604 1 015 NIP. 19750605 200904 2 003 Kepala Cabang

Mengetahui,
Pengguna Anggaran
Tahun Anggaran 2019

NIP. 19671029 199303 2 009
DINAS KESEHATAN
MBAY
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP – LS

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP- LS) :

Tanggal : 13/12/2019
Yang kami ajukan sebesar
Jumlah : Rp 102,289,050.00
Untuk keperluan : Pembayaran 100% atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai sesuai
nomor kontrak : 620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019 tanggal 21 Oktober
2019 kepada PT. DOS NI ROHA CABANG KUPANG Pada RSD Aeramo Kabupaten
Nagekeo dari dana DAU (Gir......./G) sesuai spp-LS terlampir.
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut di atas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD Satuan Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Nagekeo.
2. Jumlah Pembayaran Langsung (LS) tersebut harus digunakan untuk membiayai pengeluaran-
pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan pembayaran langsung
(LS).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan SPP–LS SKPD kami.

Pengguna Anggaran
Tahun Anggaran 2019

NIP. 19671029 199303 2 009
DINAS KESEHATAN
MBAY
SURAT PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK PENGGUNA DANA

Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP- LS) :

Tanggal : 13/12/2019
Yang kami ajukan sebesar
Jumlah : Rp 102,289,050.00
Seratus Dua Juta Dua Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Lima
Puluh Rupiah
Dengan ini menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana dimaksud untuk
Membiayai Pengeluaran Pembiayaan Langsung (LS) Sesuai Ketentuan yang Berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan Pengajuan SPP–LS
SKPD kami.

Pengguna Anggaran
Tahun Anggaran 2019

NIP. 19671029 199303 2 009
DINAS KESEHATAN
MBAY
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

(SPTMJ)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : drg. Ellya Dewi, MPH
NIP : 19671029 199303 2 009
Jabatan : Pengguna Anggaran
2. Nama : Kosmas Daga, ST
NIP : 19771004 200604 1 015
3. Nama : Maria Goreti Lati, A.md
NIP : 19750605 200904 2 003
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Bahwa berdasarkan Pasal 216 Peraturan menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah, terakhir dengan Peraturan
menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011, maka dengan ini kami menyatakan :
1. bahwa kami bertanggung jawab penuh atas kelengkapan administrasi dan bukti-bukti yang
dipersayaratkan dalam peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. bahwa kami bertanggung jawab penuh atas kebenaran perhitungan, pencairan dan
penggunaan dana Pembayaran 100% atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
sesuai nomor kontrak : 620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019 tanggal 21 Oktober
2019 kepada PT. DOS NI ROHA CABANG KUPANG Pada RSD Aeramo Kabupaten Nagekeo dari
dana DAU (Gir......./G) sesuai spp-LS terlampir. Sebesar Rp.102.289.050,-(Seratus Dua Juta
Dua Ratus Delapan Puluh Sembilan Ribu Lima Puluh Rupiah)
3. apabila dikemudian hari terjadi hal-hal yang berakibat hukum atas penggunaan dana ini, maka
menjadi tanggung jawab kami.
Yang membuat Pernyataan

1. Nama : drg. Ellya Dewi, MPH
Nip : 19671029 199303 2 009
Jabatan : Pengguna Anggaran
Tanda Tangan :
2 Nama : Kosmas Daga, ST

Nip : 19771004 200604 1 015
Tanda Tangan :
3 Nama : Maria Goreti Lati, A.md

Nip : 19750605 200904 2 003
Jabatan : Bendahara Pengeluaran
Tanda Tangan :
SURAT PERINTAH MEMBAYAR
PEMBAYARAN LANGSUNG (LS)
TAHUN ANGGARAN : 2019 NO.
KUASA BENDAHARAWAN UMUM DAERAH KABUPATEN NAGEKEO Potongan - Potongan
Supaya menerbitkan SP2D kepada : NO

SKPD : RSD AERAMO 1.
Bendahara / Pihak Ketiga : R. Sakti Kurniadi
Kepala Cabang PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG 2
Nomor Rekening Bank : 3143884054
Nama Bank : Bank BCA KCU KUPANG 3
NPWP : 01.301.911.2-062.000
Dasar Pembayaran : 4
SPD I 925/BKD-NGK/SPD-I/47/01/2019 tanggal 07 Januari 2019 sebesar 7,738,437,900
SPD II 925/BKD-NGK/SPD-II/47/04/2019 tanggal 01 April 2019 sebesar 7,738,437,900
SPD III 925/BKD-NGK/SPD-III/47/07/2019 tanggal 01 Juli 2019 sebesar 4,630,449,600
1. Belanja Tidak Langsung

2. Belanja Langsung
Untuk Pembayaran Infomasi :(Tidak mengur
Pembayaran 100% atas Pekerjaan Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai sesuai nomor kontrak : NO
620/PPK/PK.ALKES/RSD.AERAMO/774/10/2019 tanggal 21 Oktober 2019 kepada PT. DOS NI ROHA CABANG KUPANG Pada RSD Aeramo
Kabupaten Nagekeo dari dana DAU (Gir......./G) sesuai spp-LS terlampir.
Dari Dana DAU(Gir…………./G) Sesuai SPP-LS Terlampir
Pembebanan pada kode rekening

KODE REKENING URAIAN NILAI dengan huruf :
Sembilan Puluh Satu Juta

1.02.01.01.26.19.5.2.2.02.04 Belanja Bahan Obat-obatan 102,289,050.00
Sembilan Puluh Empat Ru
M
102,289,050.00
JUMLAH
Jumlah SPP yang diminta : Rp 102,289,050.00

Nomor dan Tanggal SPP : 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019 d

Tanggal : 13/12/2019 NIP
SPM ini sah apabila telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
MERINTAH KABUPATEN NAGEKEO
RAT PERINTAH MEMBAYAR
PEMBAYARAN LANGSUNG (LS)
50/SPM-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019
Potongan - Potongan :
URAIAN KODE REKENING JUMLAH KET.

Terima PPN Rp 9,299,005
Terima PPh 23 Rp 1,394,851
JUMLAH Rp 10,693,856
Infomasi :(Tidak mengurangi Pembayaran SPM )

URAIAN JUMLAH KET.
Jmlah yang diminta Rp 102,289,050.00
Jumlah Potongan Rp 10,693,856
Jumlah yang dibayarkan Rp 91,595,194.00
dengan huruf :
Sembilan Puluh Satu Juta Lima Ratus Sembilan Puluh Lima Ribu Seratus
Sembilan Puluh Empat Rupiah

Pengguna Anggaran

NIP. 19671029 199303 2 009
la telah ditandatangani dan distempel oleh Kepala SKPD
Lembar ke I : Untuk Pembeli BKP/Penerima JKP
FAKTUR PAJAK STANDAR

Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak :
Pengusaha Kena Pajak

Nama : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPA
N P W P : 01.301.911.2-062.000
Tanggal pengukuhan PKP :
Pembeli Barang Kena Pajak / Penerima jasa Kena Pajak

Nama : RSD AERAMO
Alamat : AERAMO
N P W P : 84.193.486.2-923.000
Harga Jual / Penggantian / uang

Nama Barang Kena Pajak / Jasa
No. Urut muka / termijn
Kena Pajak
( Rp )
1 Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Rp 102,289,050.00
Harga Jual / Penggantian / Uang muka / Termijn *) Rp 102,289,050.00

Dikurangi potongan Harga Rp -
Dikurangi Uang Mukan yang telah diterima Rp -
Dasar Pengenaan Pajak 100 / 110 Rp 92,990,045
PPn = 10 % X Dasar Pengenaan Pajak Rp 9,299,005
Pajak Penjualan Atas Barang Mewah
Tarif DPP
…………% Rp. ……………….
…………% Rp. ……………….
…………% Rp. ……………….
…………% Rp. ………………. R. Sakti Kurniadi
Jumlah Kepala Cabang
*) Coret yang tidak perlu

Lembar ke 2 : Untuk Pengusaha kena Pajak yang


Nama : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG
N P W P : 01.301.911.2-062.000

Nama : RSD AERAMO
Alamat : AERAMO
N P W P : 84.193.486.2-923.000

Kena Pajak
( Rp )
1 Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai Rp 102,289,050
Harga Jual / Penggantian / Uang muka / Termijn *) Rp 102,289,050

Tarif DPP
…………% Rp. ……………….
…………% Rp. ……………….
…………% Rp. ……………….

Lembar ke 3 : Untuk Laporan ke Kantor


N P W P : 01.301.911.2-062.000

Nama : RSD AERAMO
Alamat : AERAMO
N P W P : 84.193.486.2-923.000

Kena Pajak
( Rp )

Tarif DPP
…………% Rp. ……………….
…………% Rp. ……………….
…………% Rp. ……………….

Lembar ke 4 :Untuk Pengusaha kena Pajak yang


N P W P : 01.301.911.2-062.000

Nama : RSD AERAMO
Alamat : AERAMO
N P W P : 84.193.486.2-923.000

Kena Pajak
( Rp )

Tarif DPP
…………% Rp. ……………….

…………% Rp. ……………….
…………% Rp. ……………….

DEPARTEMEN KEUANGAN R.I
DIREKTORAT JENDERAL PAJAK SURAT SETORAN PAJAK LEMBAR 1
(SSP) Untuk Arsip WP
NPWP : 01.301.911.2-062.000
Diisi dengan Nomor Pokok Wajib Pajak yang dimiliki
NAMA WP : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG

ALAMAT : Jl. Frans Seda Gang Artha Graha 1 No.2 Kupang
MAP / Kode Jenis Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran

Terima PPn atas : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
4 1 1 2 1 1 9 0 0
Masa Pajak Tahun

- - - - - - x - - - - -
Jan Peb Mar Apr Mei Juni Juli Agt Sept Okt Nop Des 2 0 1 9
Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkenaan Diisi tahun terutangnya Pajak
Nomor Ketetapan :
Diisi sesusi Nomor Ketetapan : STP. SKPKB.SKPKBT
Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh,-- Terbilang : #NAME?
Rp. 9,299,005
Diterima oleh kantor Penerimaan Pembayaran Wajib pajak / Penyetor
Tanggal : Mbay,13 Desember 2019

Cap dan tanda tangan Cap dan tanda tangan
Nama Jelas : MARIA GORETI LATI,A.Md

Nama Jelas : Bendahara Pengeluaran
Ruang Validasi Kantor Penerimaan Pembayaran
Diisi sesusi buku petunjuk Pengisisan

(SSP)
Untuk KPP Melalui KPKN
NPWP : 01.301.911.2-062.000


4 1 1 2 1 1 9 0 0
Masa Pajak Tahun

- - - - - - x - - - - -
Nomor Ketetapan : / / /
Jumlah Pembayaran
Rp. 9,299,005



(SSP)
Untuk Dilaporkan oleh WP ke KPP
NPWP : 01.301.911.2-062.000


4 1 1 2 1 1 9 0 0
Masa Pajak Tahun

- - - - - - x - - - - -
Jumlah Pembayaran
Rp. 9,299,005



(SSP) Untuk Bank pesepsi /Kantor

Pos&Giro
NPWP : 01.301.911.2-062.000


4 1 1 2 1 1 9 0 0
Masa Pajak Tahun
- - - - - - x - - - - -
Jumlah Pembayaran
Rp. 9,299,005



(SSP) Untuk arsip Wajip pungut atau

pihak lain
NPWP : 01.301.911.2-062.000


4 1 1 2 1 1 9 0 0
Masa Pajak Tahun

- - - - - - x - - - - -
Jumlah Pembayaran
Rp. 9,299,005



(SSP) Untuk arsip WP
NPWP : 01.301.911.2-062.000


Terima PPh 23 Atas : Pengadaan Bahan Medis Habis Pakai
4 1 1 1 2 2 9 0 0
Masa Pajak Tahun
- - - - - - X - - - - -
Nomor Ketetapan :
Jumlah Pembayaran
Diisi dengan rupiah penuh,--
Terbilang : #NAME?
Rp. 1,394,851

Nama Jelas : Nama Jelas : MARIA GORETI LATI,A.Md


(SSP) Untuk KPP Melalui KPKN
NPWP : 01.301.911.2-062.000


4 1 1 1 2 2 9 0 0
Masa Pajak Tahun

- - - - - - X - - - - -
Jumlah Pembayaran
Terbilang : #NAME?
Rp. 1,394,851



(SSP) Untuk Dilaporkan oleh WP ke

KPP
NPWP : 01.301.911.2-062.000


4 1 1 1 2 2 9 0 0
Masa Pajak Tahun

- - - - - - X - - - - -
Jumlah Pembayaran
Terbilang : #NAME?
Rp. 1,394,851


F.2.0.32.01
(SSP) Untuk Bank pesepsi /Kantor

Pos&Giro
NPWP : 01.301.911.2-062.000


4 1 1 1 2 2 9 0 0
Masa Pajak Tahun

- - - - - - X - - - X -
Jumlah Pembayaran
Terbilang : #NAME?
Rp. 1,394,851



(SSP) Untuk arsip Wajip pungut

atau pihak lain
NPWP : 01.301.911.2-062.000


4 1 1 1 2 2 9 0 0
Masa Pajak Tahun

- - - - - - X - - - - -
Nomor Ketetapan :
/ / /
Jumlah Pembayaran
Terbilang : #NAME?
Rp. 1,394,851



51 Pt. Cahaya

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

51 Pt. Cahaya

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

DATA ISIAN

3 PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN /PPK

drg. Ellya Dewi, MPH

PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG

TAN DAN PEKERJAAN

Dari Dana DAU(Gir…………./G) Sesuai SPP-LS Terlampir

DATA SURAT PENCAIRAN

JENIS SURAT NOMOR

BERITA ACARA PEMBAYARAN 50/SPP-LS.Barang&Jasa/RSD.AERAMO/XII/2019

SP2D Peruntukan LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan PNS

TANGGAL JUMLAH TEMPAT DAN TANGGAL

Jumat Tanggal Tiga Belas Bulan

Mbay,13 Desember 2019 Rp 102,289,050.00

angka pajak isi manual di sini

TANGGAL JUMLAH KETERANGAN

No Rek Nama CV/PT

1.02.01.16.03.5.2.3.49.06 CV.Buana Graha

1.02.01.15.01.5.2.2.02.04 PT.Multi Guna Farmed

1.02.01.16.03.5.2.3.49.06 CV.Karya Putri Mandiri

1.02.01.25.21.5.2.3.49.06 CV.Sinar Harapan

1.02.01.26.05.5.2.3.49.06 CV.Kariber Karya

Belanja Modal Gedung Dan Bangunan-Pengadaan Bangunan Kesehatan 30

Belanja Modal Gedung Dan Bangunan-Pengadaan Bangunan Kesehatan 30

528/LS MODAL/2015 28 Agustus 2015 74,898,000

587/LS MODAL/2015 16 September 2015 441,690,600

a. Urusan Pemerintah : 1.02 Urusan Kesehatan

e. Jumlah Sisa Dana SPD : Rp 4,630,449,600

g. Jumlah Pembayaran Yang Diminta : Rp 102,289,050.00

h. Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG

i. Alamat : Jl. Frans Seda Gang Artha Graha 1 No.2 Kupang

j. Nomor Rekening bank : 3143884054 / Bank BCA KCU KUPANG

Mbay,13 Desember 2019

Maria Goreti Lati, A.md

5 Tahun Anggaran : 2019

a. Jumlah Pembayaran yang diminta : Rp 102,289,050.00

c Nama Bendahara Pengeluaran/Pihak Ketiga : PT.DOS NI ROHA CABANG KUPANG

d. Alamat : Jl. Frans Seda Gang Artha Graha 1 No.2 Kupang

e. Nomor Rekening bank : 3143884054 / Bank BCA KCU KUPANG

Mbay,13 Desember 2019

Maria Goreti Lati, A.md

SPP Langsung (LS)

1. Jenis Kegiatan : a. Gaji dan Tunjangan b. Barang dan Jasa

15 Dasar Pengeluaran : 925/BKD-NGK/SPD-I/47/01/2019

III SP2D Peruntukan UP

SP2D Peruntukan GU V Tgl : SP2D : 2111/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 135,407,575.00

SP2D Peruntukan GU VI Tgl : SP2D : 2112/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 124,243,100.00

SP2D Peruntukan GU VII Tgl : SP2D : 2566/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 179,009,682.00

SP2D Peruntukan GU VIII Tgl : SP2D : 2567/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 81,406,800.00

SP2D Peruntukan GU IX Tgl : SP2D : 3027/GU/RSD.AERAMO/ 2019 Rp. 248,804,434.00

SP2D Peruntukan TU NIHIL Tgl : SP2D : 3444/TU nihil/RSD.AERAMO/ Rp. 991,364,000.00

JUMLAH Rp. 3,679,041,171.00

SP2D Peruntukan LS Tgl : :

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 55,926,600.00

SP2D Peruntukan LS Tgl : : 1568/LS

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 7,964,000.00

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 67,533,000.00

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 90,035,000.00

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 1,761,411,649.82

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 521,360,955.94

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 68,400,000.00

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 528,423,494.94

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 233,240,427.66

SP2D Peruntukan LS Tgl : SP2D 129,474,943.23