FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Program Perkuliahan Karyawan

Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

Nomor Seleksi UML3N19

PROGRAM PERKULIAHAN KARYAWAN (P2K)

Kelompok : D3 Poltek SMU SMK MA D2 D1
Jurusan : S-1 AK AND IK AGT TI KH PE PGSD TS
BK TL PAS PAI PGMI

Pilihan Prodi : 1 : ___________________________________________________________________________________

(Wajib diisi) 2 : ___________________________________________________________________________________
3 : ___________________________________________________________________________________

IDENTITAS DIRI

1. Nama Lengkap : __________________________________ Jenis Kelamin : Pria/Wanita *)

2. Status : Belum menikah/Menikah/Janda/Duda *)
3. Agama : ___________________________________ Pekerjaan : Sudah/Belum Bekerja *)
4. No. Identitas : ________________________________________________________________________________________
5. Alamat 1 - KTP*) : _________________________________________________________________Kel. ___________________
Kec. ________________________Kota __________________________Kode Pos __________________
6. Alamat 2 - Surat-Menyurat*) : ____________________________________________________________Kel. ________________________
Kec. ________________________Kota __________________________Kode Pos __________________
7. Nomor Telepon : ________________________________________ HP : ___________________________________________
8. E-mail (Wajib diisi) : ________________________________________________________________________________________
9. Whatsapp : ________________________________________________________________________________________
10. Nama Orang Tua : Ayah : _____________________________________Ibu : ________________________________________
11. Tempat/Tgl.Lahir : ___________________________________________________ Ukuran Jaket : S / M / L / XL / XXL *)

LATAR BELAKANG PENDIDIKAN

Lulusan : SMU SMK MA D1 D2 D3 Pindahan
Nama Sekolah/PTN/PTS : ______________________________________Tahun lulus : _________ Nilai Ijazah / IPK : _________
Jurusan : ________________________________ Konsentrasi (jika ada) : ________________________________
Alamat : _________________________________________________________ Kota : _________________________
Ijazah : No. : ______________________________________________________ Tgl : ________________________

LATAR BELAKANG PEKERJAAN

Nama Perusahaan/Instansi : ______________________________________________Jabatan : ________________________________
Alamat Perusahaan/Instansi : ___________________________Kota : ____________ Kode Pos : _______ Telepon : ______________

BIAYA STUDI dan Lain-Lain

Biaya Studi dari : (1) Orang Tua/Wali (2) Biaya Sendiri (3) Beasiswa/Perusahaan (4) Kombinasi
Rencana Pembayaran  Sumbangan Pengembangan : (1) Tunai (2) Angsur ______ kali
 Sumbangan Pendidikan ( SPP ) : (1) Tunai (2) Angsur ______ kali

Keterangan : _____________, _______________ 20__

1. *) Coret yang tidak sesuai Calon Mahasiswa,
2. Harap diisi dengan huruf cetak/balok
3. Kotak diisi nomor/huruf sesuai pilihan Pas foto
3x4

_____________________
 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Program Perkuliahan Karyawan
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _______________________________________ No. Seleksi : UML3N19 _________
Jurusan : : S-1 AK AND IK AGT TI KH PE Kelompok : SMU D3

PGSD TS BK TL PAS PAI PGMI

Menyatakan sanggup membayar angsuran kredit untuk :

 Sumbangan Pengembangan (SPb) : SMA/SMK ke S-1 Rp. 2.700.000,- ,D3/POLTEK ke S1, Rp. 1.320.000,-
 Sumbangan Pendidikan Persemester (SPP) : SMA/SMK/MA/D-3/POLTEK Rp 2.670.000,-
dengan jumlah angsuran, penjadwalan angsuran, serta besarnya angsuran yang saya pilih sesuai dengan kemampuan financial saya
seperti berikut ini.(Lingkari jumlah angsuran yang dipilih).
1. Sumbangan Pengembangan (SPb) 2. Sumbangan Pendidikan Persemester (SPP)
Tabel Angsuran untuk Lulusan Tabel Angsuran untuk Lulusan
SMA/SMK/MA ke S1 D3/ POLTEK ke S1 Tabel Angsuran SPP
Angs. Dalam ribuan rupiah Angs. Dalam ribuan rupiah Angs. Dalam ribuan rupiah
ke 46x 24x 12x 4x 1x ke 18x 12x 7x 4x 1x ke 6x 5x 4x 3x 1x
1 50 115 225 675 2.700 1 50 110 190 330 1.320 1 350 535 670 890 2.670
2 60 115 225 675 - 2 75 110 190 330 - 2 465 535 670 890 -
3 60 115 225 675 - 3 75 110 190 330 - 3 465 535 670 890 -
4 60 115 225 675 - 4 75 110 190 330 - 4 465 535 660 - -
5 60 115 225 - - 5 75 110 190 - - 5 465 530 - - -
6 60 115 225 - - 6 75 110 190 - - 6 460 - - - -
7 60 115 225 - - 7 75 110 180 - -
8 60 115 225 - - 8 75 110 - - -
9 60 115 225 - - 9 75 110 - - -
10 60 115 225 - - 10 75 110 - - - 3. Uang Jaket Almamater, dll
11 60 115 225 - - 11 75 110 - - - = Rp. 150.000,-
12 60 115 225 - - 12 75 110 - - -
13 60 115 - - - 13 75 - - - -
14 60 115 - - - 14 75 - - - -
15 60 115 - - - 15 75 - - - -
16 60 115 - - - 16 75 - - - -
17 60 115 - - - 17 75 - - - -
18 60 115 - - - 18 70 - - - -
19-23 60 115 - - -
24 60 55 - - -
25-45 60 - - - -
46 10 - - - -

Pembayaran pertama saya lakukan selambat-lambatnya tanggal ____________________ 20__, dengan perincian sbb :
Angsuran ke 1 Sumbangan Pengembangan = Rp ……………………. ,-
Angsuran ke 1 SPP Semester I = Rp ……………………. ,-
Uang Jaket Almamater, Dll = Rp 150.000,-
Jumlah = Rp……………………... ,-

1. Pembayaran selanjutnya (selain yang memilih 1x), mengikuti hitungan bulan yang dimulai dari bulan ke 1 sebagaimana pembayaran
pertama yang akan saya lakukan tersebut di atas, yang selambat-lambatnya saya bayarkan SETIAP TANGGAL 10 pada bulan
pembayaran angsuran saya.
2. Saya juga menyatakan sanggup membayar SPP untuk Semester II, III, dan seterusnya sesuai jadwal pembayaran yang ditetapkan
dengan pola angsuran seperti yang saya pilih tersebut di atas. Dan bila di kemudian hari tidak memenuhinya, saya bersedia diberi
sanksi administrasi (denda) maupun sanksi akademis sesuai peraturan yang berlaku.
3. Apabila saya mengundurkan diri (mengajukan permohonan tertulis) sebelum dan/atau setelah kuliah perdana maka biaya SPb & SPP
yang sudah saya bayarkan bersedia tidak dikembalikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

__________, _________________ 20__ Mengetahui/Menyetujui :

Pewawancara,

Materai
Rp. 6.000,-

_________________________ ________________________
Nama dan Tanda Tangan Nama, Tanda Tangan dan Cap

 Pengisian Surat Pernyataan ini (kemampuan calon mahasiswa dalam mengangsur, keseriusan, dan kejujuran terhadap kemampuan finansialnya)
mempengaruhi penilaian lulus/tidaknya Calon Mahasiswa dalam Wawancara Finansial.
 Form Surat Pernyataan ini dianggap sah jika Calon Mahasiswa dan Pewawancara telah menandatanganinya.
 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Program Perkuliahan Karyawan
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

WAWANCARA AKADEMIK, FINANSIAL, DAN ADMINISTRASI

 Hari/Tanggal : __________, ____________________20________ Jam : _______________________________________

 Pewawancara : __________________________________________ Tempat : _______________________________________

IDENTITAS CALON MAHASISWA

 Nama : _______________________________________ No. Seleksi : UML3N19 _________
 Jurusan : S-1 AK AND IK AGT TI KH PE Kelompok : SMU D3

PGSD TS BK TL PAS PAI PGMI

Pewawancara terlebih dahulu memperkenalkan diri dan menjelaskan secara singkat kepada calon mahasiswa baru, mengenai kurikulum,
sistem perkuliahan, sks total, masa studi, dan sebagainya, termasuk beberapa kelebihan Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
dibandingkan perguruan tinggi lainnya. Kemudian juga menjelaskan tentang biaya pendidikan, cara pembayaran yang dapat dilakukan,
mekanisme pembayaran, SISTEM DENDA, dsb-nya. Calon diingatkan pula, bahwa KESERIUSAN dalam menentukan tingkat
kemampuannya dalam finansial menjadi pertimbangan untuk menentukan kelulusan wawancara.

No. 10, 11 dan 12  Diisi oleh Pewawancara, yang lainnya dapat diisi sendiri oleh Calon Mahasiswa.
1. Apakah yang menjadi latar belakang calon memilih jurusan tersebut ? Jawab : ____________________________________________
2. Dasar pengetahuan apa sajakah dianggap paling sulit dipahami ? Jawab___________________________________________
3. Jika ada, kendala apakah yang pernah dihadapi calon pada waktu sekolah/kuliah ? Jawab__________________________
4. Jadwal/waktu/hari/jam kerja calon (khusus untuk calon yang saat ini bekerja/sedang bekerja) : ____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________
5. Status Rumah :  Milik Sendiri  Milik Keluarga  KPR  Perusahaan  Kost/Sewa  Asrama  Lainnya
6. Penghasilan kotor per bulan (Y) :
 Rp. 0,-  Y  Rp. 1.000.000,- Rp. 3.000.000,-  Y  Rp. 7.500.000,-
 Rp. 1.000.000,-  Y  Rp. 3.000.000,-  Y  Rp. 7.500.000,-
7. Jumlah tanggungan _____ orang (selain dari yang membiayai);
8. Kendaraan pribadi yang dimiliki :  Tidak Ada  Mobil, dengan jumlah ____  Motor, dengan jumlah _____
9. Kelengkapan dokumen yang telah/belum diserahkan :
 Copy ijazah/STTB (legalisir)  2 exp (untuk SMU/K,MA, pindahan) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Copy ijazah (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, sederajat) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Copy transkrip (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, pindahan) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Pas foto terakhir : - Ukuran 2x3  4 lembar (berwarna) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Pas foto terakhir : - Ukuran 3x4  4 lembar (berwarna) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Pas foto terakhir : - Ukuran 4x6  4 lembar (berwarna) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Foto Berwarna : - Ukuran 3R  1 lembar :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Copy Kartu Keluarga :  2 lembar :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Copy KTP :  2 lembar : 
Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Kekurangan tersebut di atas (bila ada) akan dilengkapi paling lambat tanggal : ____________________ 20__
10. (Bukan untuk lulusan SMU/SMK/sederajat), selain mata kuliah pada paket utama, apakah calon memerlukan tambahan ?
 Tidak  Ya, sebesar ____ s/d ____ sks, karena _______________________________________________________________________
11. Bagaimana kondisi fisik dan mental calon saat ini ?
 Pendengaran :  Baik  Kurang  Mental :  Baik  Kurang
 Penglihatan :  Baik  Kurang  Bebas Narkoba :  Ya  Tidak
 Percakapan :  Baik  Kurang  Lainnya : ________________________________________________
12. Hal-hal lain (jika ada) yang memperkuat kesimpulan pewawancara bahwa calon tersebut dinyatakan lulus/tidak lulus
seleksi/wawancara akademik dan Finansial : ______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________

Peserta Seleksi, Pewawancara,

___________________________ ____________________________
Tanda Tangan & Nama Jelas Tanda Tangan, Nama & Cap
 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Program Perkuliahan Karyawan
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

WAWANCARA MARKETING

1. Informasi diperoleh dari (harap dilingkari beberapa / selengkap mungkin) :

a. Google, Kata Kunci.................................... h. Brosur o. Rekomendasi dari ..............................
b. Facebook i. Katalog p. Presentasi di sekolah
c. Website (www........................................) j. Baligho q. Pameran
d. Email k. Mini Banner r. Agency
e. SMS Broadcast l. Iklan Koran s.Lainnya : ...........................................
f. Spanduk m. Aplikasi Android Info PTS
g. Instagram n. Teman/Rekan Kerja/Saudara

2. Apakah calon akan dapat menunjukan (serta meminjamkan) buku alumni/lulusan sekolah/perguruan tinggi asal calon, yang di dalam
buku tersebut terdapat nama/data calon ?

a. Ya, calon akan menunjukkan/meminjamkannya pada tanggal _________________ di ______________________________________________

b. Tidak dapat, karena __________________________________________________________________________________________________________

3. Apakah calon bersedia turut mengangkat citra Universitas Muhammadiyah Palangkaraya di lingkungannya dengan turut aktif
memberikan rekomendasi ke rekan kerja/famili/sahabatnya untuk turut menempuh pendidikan tinggi di Universitas Muhammadiyah
Palangkaraya? (otomatis nantinya calon berhak memperoleh penghargaan berupa fee marketing (gets student fee)
a. Ya, calon bersedia  Tidak, karena ___________________________________________________________________________________

4. Apakah calon memperoleh rekomendasi dari seseorang ? (khusus hal ini harap segera dicocokan/di-cek dengan data person yang
memberi rekomendasi).
Jawab :  Saya Tidak Direkomendasikan Siapapun  Ya, Saya Direkomendasi Seseorang
Jika jawabannya “Ya”, maka calon diminta mengisi pernyataan berikut ini.

Saya dengan ini menyatakan bahwa saya mendaftarkan diri di Universitas Muhammadiyah Palangkaraya berdasarkan
rekomendasi dari :

Nama Lengkap : _______________________________ Telepon/HP. : _________________________________________

Hubungan :  Keluarga  Rekan/Sahabat  Tetangga  lainnya, sebutkan ______________________________

Posisi Perekomendasi :  Atasan  Pengurus RT  Mhs.P2K Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

 Mhs. Universitas Muhammadiyah Palangkaraya Reguler/lainnya  Mahasiswa PT lain

 lainnya, sebutkan __________________________

Alamat Lengkap Perekomendasi (diisi selengkap mungkin) : _____________________________________________________________________

________________________________________________________ RT.____ RW. ____ Kode POS : ____________________________________________

No Rek. _________________________________________________________________ Bank : _________________________________________________

***) Bagi Perekomendasi silahkan melengkapi Form GSF yang telah tersedia di sekretariat pendaftaran.

Peserta Seleksi, Pewawancara,

___________________________ ____________________________
 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Program Perkuliahan Karyawan
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

HASIL SELEKSI WAWANCARA

 Hari/Tanggal : ___________, ____________________20______ Jam : _______________________
 Pewawancara : ________________________________________ Tempat : _______________________

IDENTITAS CALON MAHASISWA

 Nama Calon : __________________________________________ Kelompok : D3 SMU
 Jurusan : S-1 AK AND IK AGT TI KH PE

PGSD TS BK TL PAS PAI PGMI

 Konsentrasi : ___________________________________________________________________________________________________________

A. WAWANCARA AKADEMIK
Hasil :  LULUS  TIDAK LULUS, karena _____________________________________

B. WAWANCARA FINANSIAL
Hasil :  LULUS  TIDAK LULUS, karena _______________________
Khusus Bagi Yang Lulus :
Pilihan Jenis Pembayaran :  Sumbangan Pengembangan :  Tunai  Angsur, ____ kali
 Sumbangan Pendidikan :  Tunai  Angsur, ____ kali
 Angsuran ke 1 Sumbangan Pengembangan = Rp ……………... ,-  tanggal _______________201_
 Angsuran ke 1 Sumbangan Pendidikan I = Rp ……………... ,-  tanggal _______________201_
Total Pembayaran Minimal Pertama = Rp ……………... ,-

C. WAWANCARA ADMINISTRASI
Hasil :  LULUS  TIDAK LULUS, karena _______________________
Kelengkapan Administrasi Pendaftaran (Khusus bagi yang Lulus) :
 Copy ijazah/STTB (legalisir)  2 exp (untuk SMU/K,MA, pindahan) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Copy ijazah (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, sederajat) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Copy transkrip (legalisir)  2 exp (untuk D3, D2, D1, S1, pindahan) :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
 Pasfoto terakhir : - Ukuran 2x3  4 lembar :  Lengkap  Kurang : _____ lbr
 Pasfoto terakhir : - Ukuran 3x4  4 lembar :  Lengkap  Kurang : _____ lbr.
Kekurangan tersebut di atas (bila ada) akan dilengkapi paling lambat tanggal __________________ 20__

D. PEMBAYARAN BIAYA KULIAH

 Nomor Pembayaran Anda :
(10 digit – diisi oleh unit – simpan baik-baik)
 Nomor ini digunakan untuk melakukan pembayaran secara online
 Nomor ini digunakan untuk login di http://sipema.p2k.co.id
 Pembayaran biaya kuliah WAJIB dibayarkan secara online, melalui :
BANK (ATM, M-Banking, Teller), bisa dibayarkan dari bank apa saja
 VA BNI : 833811 + Nomor Pembayaran
 VA BSM : 9009026 + Nomor Pembayaran Kode Bank
 VA CIMB NIAGA : 4459 + Nomor Pembayaran BSM = 451
Dompet Digital BNI = 009
 OVO CIMB Niaga = 022
 DANA
Mini Market Panduan Cara Pembayaran Dapat
 Indomaret Dilihat Di : http://sipema.p2k.co.id
 Alfamart
 Alfamidi
 Pembayaran bersifat close payment (apabila tidak sesuai tagihan, maka pembayaran akan tertolak secara sistem).
 Cek jumlah tagihan dan verifikasi pembayaran : http://sipema.p2k.co.id
Layanan Informasi pembayaran
Peserta Seleksi, 0 800 123 444 - Bebas Pulsa Pewawancara,
08111 900 567 - WhatsApp

____________________ _____________________
Tanda Tangan Tanda Tangan dan Cap
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Program Perkuliahan Karyawan
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Program Perkuliahan Karyawan
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya
 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU
Program Perkuliahan Karyawan
Universitas Muhammadiyah Palangkaraya

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : .............................................................................

No. Seleksi : .............................................................................
No. KTP : .............................................................................
Email : .............................................................................
No. HP : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................
.............................................................................

Adalah calon mahasiswa Program Perkuliahan Karyawan/Reguler Universitas Muhammadiyah Palangkaraya pada
Program Studi D3/S1/S2 - .................................................................., Tahun Akademik Genap/Ganjil
...................../ .................

Dengan ini bersungguh-sungguh dan penuh rasa tanggung jawab, menyatakan bahwa :
1. Akan melaksanakan proses perkuliahan sampai dengan lulus (tidak berhenti/keluar di pertengahan
semester) dan mematuhi segala ketentuan akademik di Universitas Muhammadiyah Palangkaraya.
2. Akan melaksanakan kewajiban pembayaran uang kuliah sampai lulus dengan tepat waktu (tidak
menunggak) sesuai dengan kesepakatan yang sudah saya buat.

Dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi/ mentaati surat pernyataan ini, saya bersedia hak-hak akademik
saya, seperti : Surat Pindah, Transkrip Nilai, dan hak lainnya tidak diberikan kepada saya dan saya tidak akan
menuntut secara hukum pada pihak Universitas Muhammadiyah Palangkaraya.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

................., ....................., 20....

Saya yang membuat pernyataan,

Materai

6000

(....................................................)

*(coret yang tidak perlu)