IDENTITAS DX PEMERIKSAAN TX

Tn. E, 69th NGT ROBEK Airway: Clear, Pemasangan NGT

Breathing: ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Circulation: Akral hangat, <2 detik Edukasi:
NGT jangan ditarik-
TTV: TD 110/70, HR 110x/menit kuat tarik
angkat, RR 30x/menit, T 36.5drc, saO2 99% Selalu jaga kebersihan
selang NGT
Auto Kontrol rutin ke dokter
Pasien datang dengan keluhan NGT nya spesialis bedah terkait
robek. Pasien post operasi pengangkatan penyakit keganasan
massa oral cancer dan sudah terpasang NGT pasien
sejak 3 hari yang lalu.
Status Generalis
Vital sign :HR 84x/min , RR 20x/min , S 36.6
C
GCS 15 E4M6V5
Kepala Normocephal, deformitas pada
maxillaris (+)
Mata CA (+/+) SI (-/-)
Leher KGB (-)
Pulmo Ves (+/+) Rh (-/-) Wh (-/-)
Cor BJ I II reg, m(-) g(-)
Abdomen NT (-)
Extremitas akral dingin, CRT >3”, edem (-/-)
Ny.N, 70th EFUSI Airway: Clear, O2 Nasal Cannule 4
PLEURA Breathing: ronkhi (+/+), wheezing (-/-) lpm
Circulation: Akral hangat, <2 detik IV RL per 12 jam
Inhalasi Ventolin 1 amp
TTV: TD 110/70, HR 110x/menit kuat + Pulmicort 1 amp
angkat, RR 30x/menit, T 36.5drc, saO2 99%
Pemeriksaan Darah
Allo: Keluarga pasien Lengkap
Pasien dirujuk klinik atas indikasi suspek TB Hb 12,2
Paru + efusi pleura dextra. Pasien datang Hct 35
dengan keluhan sesak nafas memberat Erit 4,1
sejak 1 hari smrs. Sesak nafas dirasakan Leu 6,76
pertama kali 5 hari yang lalu, dan semakin Tromb 159
memberat. Sesak nafas tidak dipengaruhi
posisi dan aktivitas. Keluhan disertai batuk Bas 1
berdahak sejak 3 minggu smrs. Selain itu Eos 1
pasien juga mengeluh nafsu makan turun Neu batang 0
sejak 3 minggu smrs, dan berat badan Neu segmen 65
semakin turun. Demam (-) keringat malam Limfosit 25
(-) batuk darah (-). Nyeri dada (-) kaki Monosit 8
bengkak (-).
Pasien memiliki riwayat kontak dengan Pemeriksaan kimia
pasien TB yaitu ayah nya dan tinggal darah
 serumah. Riwayat penyakit dahulu HNP SGOT 28
Cervical (+) HT (+) TB paru (-) Asma (-) HT (+) SGPT 32
Jantung (-) Stroke (-) Ureum 22
Kreatinin darah 0.37
eGFR 55,8
Pemeriksaan fisik: GDS 127
KU sedang, CM, GCS 15 E4M6V1
Status Generalis Elektrolit:
Kepala: Normosefal, Na 137
Mata: CA -/-, SI -/- RCL +/+ RCTL +/+, K 3,5
Cor: S1-S2reg, murmur (-) Cl 99
Pulmo: Pengembangan dada simetris,
auskultasi vesikular menurun di sisi dextra,
ronkhi +/+ , wheezing -/-
Abdomen: NT daerah hipogastrik dextra dan
epigastrik, BU (+), Super
Ext: akral hangat, CRT <3”,edem (-/-),

PP
Rontgen Thorax (klinik): efusi pleura dextra
Open wound Status Lokalis Wound toilet
Terdapat luka robek pada brachialis dextra Heacting 8 jahitan
8x2cm, tepi regular, dasar jaringan Inj Tt 1 cc
debris (+) perdarahan (+) Inj Tetagem 1 cc
krepitasi (-) hematom (-)
Obat Pulang:
Amoxicilin 3x500mg
Asam Mefenamat
3x500mg

Wound toilet
Ekstraksi kuku
Inj Tt 1 cc
Inj Tetagem 1 cc

Obat Pulang:
Amoxicilin 3x500mg
Asam Mefenamat
3x500mg