Anda di halaman 1dari 27

PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GERONTIK

Tanggal Pengkajian:
A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas diri Klien
a. Nama : Ny.M
b. Tempat/tgl lahir : Situbondo, 20 Agustus 1960
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Pendidikan terakhir : SD
e. Golongan darah : O
f. Agama : Islam
g. Status perkawinan : Menikah
h. Alamat : Desa semangkaan Kec.Panarukan
Kab.Situbondo

Keluarga yang dapat dihubungi


a. Nama :
b. Alamat : Desa semangkaan Kec.Panarukan
Kab.Situbondo

c. No. Telp : 087712921xxx


d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Hubungan dengan klien : Anak

2. Riwayat pekerjaan : Ternak ikan


3. Aktivitas rekreasi : Ny.M mengatakan hanya bisa rekreasi ke
Dermaga atau menghabiskan waktu di rumah

4. Riwayat keluarga :
Genogram

Tn.S Ny.M
Keterangan:

Laki-laki Garis penghubung

Perempuan Tinggal bersama

Laki-laki meninggal Pasien

Perempuan meninggal

Tn.S anak pertama dari 4 bersaudara, sedangkan Ny.M anak ke 5 dari 10 bersaudara.
Tn.S dan Ny.M di karuniai 2 orang putri yang kini sudah berkeluarga semua, dari
anak pertamanya di karuniai 2 orang cucu dan dari anak ke dua di karuniai 1 orang
cucu. Tn.S dan Ny.M tinggal dalam satu rumah, sedangkan anak pertamanya beda
rumah namun tidak jauh dari rumah ke dua orang tuanya..............................................
a. Saudara/anak kandung : Ny.Y
b. Riwayat kematian dalam keluarga : Ny.M mengatakan anggota keluarganya
yang meninggal karena penyakit usia
bukan karena penyakit kronis ataupun
menular lainnya dan anggota keluarganya
yang lain meninggal karena kecelakaan
lalu lintas
c. Kunjungan keluarga : Ny.M mengatakan yang sering
mengunjunginya adalah anak, menantu,
cucu dan saudara-saudaranya.

B. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI


1. Nutrisi :
Ny.M mengatakan makan 3x dalam sehari dengan menu ikan, sayur dan buah, minum
air putih ± 5 gelas dalam sehari, terkadang minum teh namun sesekali minum
extrajoss. Jika ada makanan sisa dan masih layak makan maka akan di hangatkan
kembali namun jika tidak di buang di laut dan untuk penyimpanan makananya di
kulkas..............................................................................................................................
2. Eliminasi :
BAB 2x sehari pada pagi dan malam hari setelah maghrib dengan konsistensi cair dan
berwarna kuning, BAK 4x sehari...................................................................................
3. Personal hygiene
a. Mandi:
Mandi 3x dalam sehari pada pagi, siang dan malam hari menggunakan sabun......
b. Oral hygiene:
Sikat gigi 3x dalam sehari bangun tidur pada pagi hari, siang setelah makan dan
sore hari saat mandi.................................................................................................
c. Cuci rambut:
Keramas 2 hari sekali menggunakan shampo..........................................................
d. Kuku dan tangan:
Kondisi kuku dan tangan bersih, Ny.M mengatakan sering memotong kukunya
sendiri tanpa bantuan orang lain..............................................................................
e. Istirahat dan tidur:
Ny.M mengatakan pada siang hari 5 jam dan malam 8 jam....................................
f. Kebiasaan mengisi waktu luang:
Ny.M mengatakan jika ada waktu luang di pergunakan untuk membelek ikan
(memotongnya menjadi 2 bagian), setelah itu Ny.M tidur......................................
g. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:
Minum air putih ± 5 gelas dalam sehari, minum extrajoss .....................................
h. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari:

No Waktu Kegiatan
1. 04.00 Sholat subuh
2. 04.30 Mandi
3. 05.00 Masak
4. 06.00 Membersihkan rumah
5. 07.00 Makan
6. 08.00 Tidur
7. 11.50 Mandi
8. 12.00 Sholat duhur
9. 14.45 Sholat Ashar
10. 14.55 Makan
11. 15.00 Belek ikan
12. 17.00 Mandi
13. 18.00-19.00 Sholat maghrib dan ashar
14. 19.10 Makan
15. 21.00 Tidur

C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama 1 tahun terakhir :
Ny. M mengatakan sering sakit pada punggung, nyeri pada lambung dan sakit
kepala.........................................................................................................................
b. Gejala yang dirasakan :
Sakit pada punggung, terasa nyeri pada perut dan nyeri pada kepala........................
c. Faktor pencetus :
Aktivitas yang berlebihan dan sering telat makan atau salah makan.........................
d. Timbulnya keluhan :
Sakit pada punggung, nyeri pada lambung dan sakit kepala......................................
e. Waktu timbulnya keluhan :
Saat terpapar dengan factor pencetus.........................................................................
f. Upaya mengatasi :
Ny.M mengatkan saat nyeri terjadi makan Ny.M menyuruh anaknya untuk
membeli obat di apotek sesuai dengan resep dokter..................................................
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita :
Ny.M mengatakan selain asam urat beliau juga pernah menderita TBC yang di
tularkan oleh saudaranya ± 1 tahun yang lalu dan sudah melakukan pengobatan
selama 15 hari di Puskesmas Panarukan....................................................................
b. Riwayat alergi :
Ny.M mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit alergi...................................
c. Riwayat kecelakaan :
Ny.M mengatakan pernah mengalami kecelakaan sepeda motor bersama anak
pertamanya dan Ny.M mengatakan hanya mengalami luka pada bagian wajah
sebelah kanan sedangkan anaknya harus di jahit kepalanya dan mengalami gagar
otak sehingga Ny.M dan anaknya harus di larikan di rumah sakit............................
d. Riwayat di rawat di rumah sakit :
Ny.M mengatakan pernah di rawat di puskesmas karena penyakit TBC dan di
rawat di rumah sakit karena kecelakaan sepeda motor..............................................
e. Riwayat pemakaian obat :
Obat maag..................................................................................................................

D. AGE RELATED CHANGE


1. Perubahan Fisik
Sistem Persyarafan
 Headache : Sakit kepala pada bagian depan dan belakang
 Seizures : Tidak ada
 Syncope : Tidak ada
 Tic/tremmor : Ketika kaget mendengar suara-suara keras
 Paralysis : Tidak ada
 Paresis : Tidak ada
 Masalah memori : Ny.M mengatakan sering lupa, misalnya saat ada orang
yang mengajaknya bicara ataupun saat meletakkan atau
mengambil barang yang di butuhkan
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika
terdapat hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
Ny.M mengatakan sakit kepala pada bagian depan dan belakang, ketika kaget
mendengar suara-suara keras Ny.M mengalami tremor dan Ny.M juga memiliki
masalah pada memori ingatannya misalnya saat ada orang yang mengajaknya
bicara ataupun saat meletakkan atau mengambil barang yang di butuhkan............

Sistem Pendengaran
 Penurunan pendengaran : Tidak ada
 Discharge : Tidak ada
 Tinitus : Ny.M mengatakan telinganya berdenging
namun suara dengingan tersebut tidak lama
 Vertigo : Ny.M mengatkan kepalanya seperti
berputar-putar saat berjalan seperti orang
mabuk dan tubuhnya mengeluarkan keringat
dingin, hal tersebut terjadi biasanya karena
Ny.M kelelahan.
 Alat bantu dengar : Tidak ada
 Riwayat infeksi : Tidak ada
 Kebiasaan membersihkan telinga : Menggunakn cotton buds
 Dampak pada ADL :
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika
terdapat hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
Ny.M mengatakan telinganya berdenging namun suara dengingan tersebut tidak
lama dan Ny.M mengatakan sering vertigo dengan gejala kepalanya seperti
berputar-putar saat berjalan seperti orang mabuk dan tubuhnya mengeluarkan
keringat dingin, hal tersebut terjadi biasanya karena Ny.M kelelahan....................

Sistem Penglihatan
 Perubahan penglihatan : Semenjak mengalami kecelakaan kedua matanya mulai
rabun
 Pakai kacamata : Tidak ada
 Kekeringan mata : Tidak ada
 Nyeri : Tidak ada
 Gatal : Tidak ada
 Photopobia : Tidak bisa melihat barang dengan jarak yang jauh
 Diplopia : Saat melihat barang atau wajah seseorang dengan jarak
jauh seakan-akan rata
 Riwayat infeksi : Tidak ada
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika
terdapat hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
Ny.M mengatakan tidak bisa melihat barang dengan jarak jauh atau saat melihat
wajah seseorang seakan-akan rata...........................................................................

Sistem Penciuman
 Rhinorea : Tidak ada
 Discharge : Tidak ada
 Epistaksis : Tidak ada
 Obstruksi : Tidak ada
 Snoring : Saat tidur
 Alergi : Tidak ada
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika
terdapat hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
Ny.M mengatakan saat tidur mengalami snoring....................................................

Sistem Gastrointestinal
 Disphagia : Tidak ada
 Nausea/vomiting : Jika telat makan atau makan-makanan kecut asam
lambungnya kambuh terasa perih dan mual
 Hemateemesis : Tidak ada
 Perubahan nafsu makan : Tidak ada
 Massa : Tidak ada
 Jaundice : Tidak ada
 Perubahan pola BAB : BAB 2x sehari pada pagi dan malam hari setelah
dengan konsistensi cair dan berwarna kuning
 Melena : Tidak ada
 Haemorhoid : Tidak ada
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika
terdapat hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
Ny.M mengatakan jika telat makan atau makan-makanan kecut asam
lambungnya kambuh terasa perih dan mual, Ny.M tidak mengalami perubahan
pola BAB.................................................................................................................
.................................................................................................................................

Sistem Genitourinarius
 Dysuria : Tidak ada
 Frekuensi : Tidak ada
 Hesitancy : Tidak ada
 Urgency : Tidak ada
 Hematuria : Tidak ada
 Poliuria : Tidak ada
 Oliguria : Tidak ada
 Nocturia : Tidak ada
 Inkontinensia : Tidak ada
 Nyeri berkemih : Tidak ada
 Pola BAK : BAK 4x sehari
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat
hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
Tidak ada masalah pada pola BAK, Ny.M mengatakan BAK 4x sehari....................

Sistem Integument
 Lesi/luka : Tidak ada
 Pruritis : Tidak ada
 Perubahan pigmen : Tidak ada
 Memar : Tidak ada
 Pola penyembuhan lesi : Tidak ada
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat
hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi)
Ny.M tidak memiliki masalah kulit, baik lesi/luka, pruritus, perubahan pigmen
ataupun memar............................................................................................................

Sistem Muskuloskletal
 Nyeri sendi : Nyeri hanya pada bagian tangan saat aktivitas berlebihan
 Bengkak : Tidak ada
 Kaku sendi : Tidak ada
 Deformitas : Tidak ada
 Spasme : Tidak ada
 Kram : Tidak ada
 Kelemahan otot : Tidak ada
 Gaya berjalan : Normal
 Nyeri punggung : Sering mengalami nyeri punggung saat aktivitas berlebihan

Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat
hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi. Identifikasi
kekuatat otot pasien)
Ny.M mengatakan mengalami nyeri sendi pada bagian tangan dan nyeri pada
bagian punggung, hal tersebut terjadi karena aktivitas yang berlebih........................

Sistem Kardiovaskuler
 Chest pain : Nyeri pada bagian dada seakan menjalar sampai ke
rusuk dan sudah berlangsung lama ± 3 bulan dan sudah
melakukan pemeriksaan dengan hasil normal
 Palpitasi : Saat kaget mendengar suara yang keras jantungnya
berdetak kencang
 Dipsnoe : Tidak ada
 Paroximal nocturnal : Tidak ada
 Orthopnea : Tidak ada
 Murmur : Tidak ada
 Edema : Tidak ada
Jelaskan
(uraikan jika terdapat hasil yang abnormal dari hasil identifikasi atau jika terdapat
hal lain yang diperoleh diluar dari yang seharusnya diidentifikasi. Cantumkan
hasil pemeriksaan TTV)
Ny.M mengatakan Nyeri pada bagian dada seakan menjalar sampai ke rusuk dan
sudah berlangsung lama ± 3 bulan dan sudah melakukan pemeriksaan dengan hasil
normal dan saat kaget mendengar suara yang keras jantungnya berdetak kencang....

2. Perubahan Psikologis
a. Bagaimana sikap lansia terhadap proses penuaan,
Ny.J mengatakan pasrah dan menerima karena kondisi fisiknya tidak seperti saat
muda dulu...................................................................................................................
b. Apakah dirinya merasa di butuhkan atau tidak,
Ny.A mengatakan dirinya masih di butuhkan karena masih mampu mencari uang
dan menjaga cucu-cucunya meskipun tenaganya terbatas.........................................
c. Apakah optimis dalam memandang suatu kehidupan,
Ny.M mengatakan selalu optimis dalam menjalani hidup, meskipun terkadang
Ny.M berfikir apa yang akan terjadi besok (masalah perekonomian).......................
d. Bagaimana mengatasi stres yang di alami,
Ny.M mengatakan saat mengalami setres selain berdoa beliau mendiskusikan
masalah bersama suami, anak dan saudara agar masalah yang di alaminya segera
selesai dan mendapatkan jalan keluar terbaik............................................................
e. Apakah mudah dalam menyesuaikan diri,
Tidak mempunyai masalah dalam menyesuaikan diri baik di lingkungan keluarga
maupun di tempat kerja..............................................................................................
f. Apakah lansia sering mengalami kegagalan,
Ny.M mengatakan pernah mengalami ke gagalan dalam perekonomian terutama
pada bisnisnya yang mengalami naik turun...............................................................

g. Apakah harapan pada saat ini dan akan datang,


Ny.M ingin usaha yang di jalaninya sekarang sukses dan dapat melaksanakan
umroh, dan ingin melihat anak serta cucunya sukses.................................................

3. Perubahan Sosial Ekonomi


a. Darimana sumber keuangan lansia,
Ny.M mengatakan bahwa dirinya dan suami bekerja sebagai peternak dan pengepul
ikan serta membelek ikan (memotongnya menjadi 2 bagian) kemudian di jual dalam
keadaan kering................................................................................................................
b. Apa saja kesibukan lansia dalam mengisi waktu luang,
Ny.M mengatakan jika ada waktu luang dan mendapatkan penghasilan lebih selain
jalan-jalan ke dermaga beliau pergi ke KDS untuk berbelanja bersama anak dan
cucunya...........................................................................................................................
c. Dengan siapa dia tinggal,
Ny.M tinggal bersama Tn.S suaminya, sedangkan anak pertama mereka rumahnya
tidak jauh dari kediaman Ny.M, sehingga sering mengungjungi Ny.M dan Tn.S jika
tidak sibuk bekerja..........................................................................................................
d. Kegiatan organisasi apa yang diikuti lansia,
Ny.M mengatakan sering mengikuti pengajian sholawat nariyah yang di laksanakan
seminggu sekali setiap hari senin di daerah rumahnya...................................................
e. Bagaimana pandangan lansia terhadap lingkungannya,
Ny.M mengatakan hubungan dengan keluarga maupun tatangga atau lingkungan
sekitar baik dan tidak pernah ada konflik.......................................................................
f.Seberapa sering lansia berhubungan dengan orang lain di luar rumah,
Ny.M mengatakan sering berkomunikasih dengan tatangga lingkungan sekitar dan
orang luar seperti pembeli karena beliau mempunyai usaha ikan..................................
g. Siapa saja yang bisa mengunjungi,
Ny.M mengatakan yang sering mengunjunginya adalah anak, menantu, cucu dan
saudara............................................................................................................................
h. Seberapa besar ketergantungannya,
Ny.M selalu ingin di kunjungi maupun di beri kabar baik via telepon ataupun yang
lainnya karena Ny.M selalu ingin tahu kondisi anak dan cucunya.................................
i. Apakah dapat menyalurkan hobi atau keinginan dengan fasilitas yang ada.
Ny.M mengatakan tidak mempunyai hobi......................................................................

3. Perubahan Spiritual
a. Apakah secara teratur melakukan ibadah sesuai dengan keyakinan agamanya,
Ny.M mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu, sholat tahajjut, sholat sunnah dan
sholat hajat serta puasa pada bulan ramadhan...................................................................
b. Apakah secara teratur mengikuti atau terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan,
misalnya pengajian dan penyantunan anak yatim atau fakir miskin.
Ny.M mengatakan sering mengikuti pengajian sholawat nariyah yang di laksanakan
seminggu sekali setiap hari senin di daerah rumahnya.....................................................
c. Bagaimana cara lansia menyelesaikan masalah apakah dengan berdoa,
Ny.M mengatakan saat mengalami masalah selain berdoa beliau mendiskusikan
masalah bersama suami, anak dan saudara agar masalah yang di alaminya segera
selesai dan mendapatkan jalan keluar terbaik...................................................................
d. Apakah lansia terlihat tabah dan tawakal.
Ny.M terlihat tabah dan tawakal.......................................................................................

E. PENGKAJIAN KHUSUS (PSIKOGERIATRIK)


 Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan index kats
NO AKTIVITAS MANDIRI TERGANTUNG
1. Mandi
Mandiri:

Bantuan hanya pada satu bantuan mandi
(seperti punggung atau ekstermitas yang tidak
mampu) atau mandi sendiri sepenuhnya
Tergantung:
Bantuan mandi lebih dari satu bantuan tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri
2. Berpakaian
Mandiri:

Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepas pakaian, mengancing atau
mengikat pakaian.
Tergantung:
Tidak dapat memakai baju sendir atau hanya
sebagian
3. Ke kamar kecil
Mandiri:

Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung:
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4. Berpindah
Mandiri:

Berpindah ked an dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung:
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
lebih perpindahan
5. Kontinen
Mandiri:

BAK dan BAB seluruhnya di control sendiri
Tergantung:
Inkontenensia persial atau total, penggunaan
kateter, pispot, enema dan pembalut
(pempers)
6. Makan
Mandiri:

Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung:
Bantuan dalam hal mengambil makanan dari
piring dan menyuapinya, tidak makan sama
sekali dan makan parenteral (NGT)
Keterangan :
Beri tanda (  ) pada point yang sesuai kondisi klien

ANALISIS HASIL
Nilai A Kemandirian dalam hal makan, kontinen ( BAK/BAB ), berpindah,
kekamar kecil, mandi dan berpakaian.
Nilai B Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut
Nilai C Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
Nilai D Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, dan satu
fungsi tambahan
Nilai E Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
dan satu fungsi tambahan.
Nilai F Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,
berpindah dan satu fungsi tambahan
Nilai G Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut
Kesimpulan:
Ny.M termasuk dalam kategori A karena semuanya masih bisa dilakukan secara mandiri
tanpa pengawasan , pe ngarahan atau bantuan dari orang lain di antaranya yaitu makan,
kontinensia (BAK,BAB), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi, pasien
tidak menggunakan alat bantu berjalan
 Pengkajian status fungsional dengan pemeriksaan Barthel indeks
Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan Ny.M mengatakan makan 3x
10 dalam sehari dengan menu
ikan, sayur dan buah
2 Minum
10

3 Berpindah dari satu tempat


ketempat lain 10

4 Personal toilet (cuci muka,


menyisir rambut, gosok gigi). 10

5 Keluar masuk toilet


( mencuci pakaian, menyeka 10
tubuh, meyiram)
6 Mandi
10

7 Jalan dipermukaan datar


10

8 Naik turun tangga


10

9 Mengenakan pakaian
10

10 Kontrol Bowel (BAB)

10

11 Kontrol Bladder (BAK)


10

12 Olah raga/ latihan 10


13 Rekreasi/ pemanfaatan waktu
luang 10

Keterangan:
1. 130 : Mandiri
2. 65-125 : Ketergantungan Sebagian
3. 60 : Ketergantungan Total
 Pengkajian status kognitif dengan short portable mental status questionare (SPMSQ)
Benar Salah No Pertanyaan
01 Tanggal berapa hari ini?
02 Hari apa sekarang?
03 Apa nama tempat ini?
04 Dimana alamat anda?
05 Berapa umur anda?
06 Kapan anda lahir?
07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama ibu anda?
Jumla Jumla 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
h h angka baru, semua secara menurun

Interpretasi Hasil:
a. Salah 0-3: Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6-8 : Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9-10: Kerusakan Intelektual Berat
 Pengkajian status kognitif dengan mini mental state exam (MMSE)
NILAI
ITEM TES NILAI
MAX

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 5


apa?
5
Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah
2
sakit), (lantai/kamar)
REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda (jhuko’, meja, taplak) tiap 3


benda 1 detik, pasien disuruh mengulangi ketiga nama
benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban 5


benar. Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh
mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai diberikan pada
huruf yang benar sebelum kesalaahn; misalnya
“aiund”=3
5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3


BAHASA

6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang 2


ditunjukkan (taplak meja, pen)

Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”,


7 1
“bila”

Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini


8 dengan tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan 3
letakkan di lantai”
Klien disuruh membaca dan melakukan perintah
“Pejamkan mata Anda”

Klien disuruh menulis dengan spontan


9 1
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini
10 1

11 1

TOTAL 30

Keterangan :
1. Skor 24-30 : Normal
2. Nilai 18-23 : Gangguan kognitif sedang
3. Nilai 0-17 : Gangguan kognitif berat
 Pengkajian status depresi dengan Geriatric Depretion Scale (GDS)
PERTANYAAN JAWABAN SKOR
YA/
TIDAK
a. Apakah pada dasarnya anda puas dengan kehidupan anda?
b. Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan atau
minat atau kesenangan anda?
c. Apakah anda merasa bahwa hidup ini kosong belaka?
b. Apakah anda merasa sering bosan?
c. Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap saat?
d. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda?
e. Apakah anda merasa bahagia di sebagian besar hidup
anda?
f. Apakah anda merasa sering tidak berdaya?
g. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada pergi
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
h. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang?
i. Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan?
j. Apakah anda merasa berharga?
k. Apakah anda merasa penuh semangat?
l. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan?
m. Apakah anda pikir orang lain lebih baik keadaanya
daripada anda?
Jumlah

Nilai 1 jika menjawab sesuai kunci berikut :


a. Tidak i. Ya
b. Ya j. Ya
c. Ya k. Tidak
d. Ya l. Ya
e. Tidak m. Tidak
f. Ya n. Ya
g. Tidak o. Ya
h. Ya
Skor :
5-9 : Kemungkinan depresi
10 atau lebih : Depresi
Kesimpulan :
 Pengkajian fungsi sosial dengan APGAR keluarga (Adaptation, Partnership, Growth,
Affection, Resolve)
KADANG
SELALU TIDAK
-
NO ITEMS PENILAIAN PERNAH
KADANG
(2) (0)
(1)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali
pada keluarga ( teman-teman ) saya
untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya

2 P : Partnership
Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu
dengan saya dan mengungkapkan
masalah saya.

3 G : Growth
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima & mendukung
keinginan saya untuk melakukan
aktifitas atau arah baru.

4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga
(teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi-emosi
saya, seperti marah, sedih atau
mencintai.

5 R : Resolve
Saya puas dengan cara teman-teman
saya dan saya menyediakan waktu
bersamasama mengekspresikan afek dan
berespon
JUMLAH
Penilaian :

Nilai : 0-3 : Disfungsi keluarga sangat tinggi

Nilai : 4-6 : Disfungsi keluarga sedang

Nilai : 7-10 Tidak ada disfungsi keluarga


Kesimpulan :

 Pengkajian kemungkinan jatuh dengan morse fall scale (MFS)

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET.


1. Riwayat jatuh: apakah lansia pernah Tidak 0
jatuh dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah lansia Tidak 0


memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan:


- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di 30
sekitar (kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini Tidak 0
lansia terpasang infus?
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental
- Lansia menyadari kondisi dirinya 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
Total Nilai
Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0 - 24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25 - 50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Risiko tinggi ≥ 51 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko tinggi

Kesimpulan :
 Pengkajian resiko dekubitus dengan skala Norton
INDIKATOR TEMUAN NILAI SKOR
Baik 4
KONDISI FISIK Cukup baik 3
Buruk 2
Sangat buruk 1
Waspada 4
KONDISI MENTAL Apatis 3
Bingung 2
Stupor/pingsan/tidak sadar 1
Dapat berpindah 4
KEGIATAN Berjalan dengan bantuan 3
Terbatas dikursi 2
Terbatas ditempat tidur 1
Penuh 4
MOBILITAS Agak terbatas 3
Sangat terbatas 2
Tidak atau sulit bergerak 1
Tidak ngompol 4
INKONTINENSIA Kadang - kadang 3
Biasanya uirne 2
Kencing dan kotoran 1
Keterangan :
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus decubitus
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50x lebih besar terjadinya ulkus decubitus
Skor 12 – 13 : Resiko Sedang
Skor > 14 : Resiko Kecil
Kesimpulan :
 Pengkajian tes keseimbangan Sullivan
No Tes Koordinasi Keteranga Nilai
. n
1. Berdiri dengan postur normal

2. Berdiri dengan postur normal menutup mata

3. Berdiri dengan kaki rapat

4. Berdiri dengan satu kaki

5. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral

6. Berdiri lateral dan fleksi trunk

7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang
lain

8. Berjalan sepanjang garis lurus

9. Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai

10. Berjalan menyamping

11. Berjalan mundur

12. Berjalan mengikuti lingkaran

13. Berjalan pada tumit

14. Berjalan dengan ujung kaki

Jumlah
Keterangan
4= Mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1= Tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai:
42-54= Mampu melakukan aktifitas
28-41= Mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan
14-27= Mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
14 = Tidak mampu melakukan
Kesimpulan :

F. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

1. Kebersihan dan kerapian ruangan :


2. Penerangan dan sirkulasi udara :
3. Keadaan kamar mandi dan wc :
4. Pembuangan air kotor :
5. Sumber sir minum :
6. Sumber pencemaran :
7. Penataan halaman :
8. Privasi :
9. Resiko injury :

Situbondo, ...............................2020

Pemeriksa

(Devi Yulianti Pratiwi)


ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI PROBLEM


INTERVENSI KEPERWATAN
DIAGNOSA
KEPERAWATAN NOC DAN INDIKATOR SERTA
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE SKOR AWAL DAN SKOR URAIAN AKTIVITAS RENCANA
DIAGNOSA TARGET
KEPERAWATAN TINDAKAN (NIC)

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN


EVALUASI (PERBANDINGAN SKOR
DIAGNOSA
AKHIR TERHADAP SKOR AWAL DAN
KEPERAWATAN
SKOR TARGET)
NO DITEGAKKAN IMPLEMENTASI
/KODE DIAGNOSA
KEPERAWATAN