Yth.

Rektor Universitas Hasanuddin

di–
Makassar

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Mahasiswa
a. Nama : ............ .......... .......... ...........
b. NIM : ............ .......... .......... ...........
c. Fakultas/Prodi : ............ .......... .......... ...........
d. Alamat : ............ .......... .......... ...........
e. Alamat email : ............ .......... .......... ...........
f. No. HP : ............ .......... .......... ...........
g. UKT sebelumnya : UKT Kelompok ........ sebesar Rp. ...........................
2. Orangtua/Wali (wali: dalam hal biaya kuliah tidak ditanggung oleh orang tua).
a. Nama : ............ .......... .......... ...........
b. Pekerjaan : ............ .......... .......... ...........
c. Alamat : ............ .......... .......... ...........
d. No. HP : ............ .......... .......... ...........
e. Hubungan dgn wali : ............ .......... .......... ...........
dengan ini, kami mengajukan permohonan untuk :
[1] PEMBERIAN KERINGANAN PEMBAYARAN UKT
dengan kategori :
........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........

Bersama surat ini, saya menyatakan bahwa segala kelengkapan dokumen yang saya
lampirkan sebagaimana yang dipersyaratkan adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh
pajabat yang berwenang, dan bersedia menerima sanksi apabila dikemudian hari
ditemukan dokumen yang yang tidak sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian permohonan kami, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

..[tempat]..., ...[tanggal].....
Mengetahui
Orang Tua/Wali Mahasiswa,
Materai 6000

(…………………………….…) (……..…………………………)