REKAP TINGKAT RW…………………………..

NAMA DUSUN/DUKUH:……………………....NAMA DESA:…………………………………..

DUSUN :
JENIS ITEM YANG DIDATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JMH
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi), alasan………………………
b. Dukun atau alternatif, alasan………………………………
c. Diobati sendiri, alasan…………..
d.Beli obat warung, alasan……………..
e. Lain-lain, sebutkan :
2. Pada saat anda membutuhkan pelayanan kesehatan, akses pelayanan kesehatan yang paling
mudah untuk dimintai tolong adalah:
a.Bidan desa, alasan…………….
b.Perawat kesehatan/mantri kesehatan, alasan………………..
c.Puskesmas, alasan………
3. Menurut anda, apakah Jaminan Kesehatan (BPJS/KIS) perlu diurus secara mandiri?
a. Ya, alasan………………
b. Tidak, alasan……………..
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI
KHUSUS pertanyaan No. 4-5 berlaku untuk 5 tahun terkahir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
( Pendarahan dari jalan lahir, keguguran, kejang, Hipertensi, bayi meninggal dalam
kandungan, lahir kurang bulan, kehamilan lebih bulan*) bila TIDAK, lanjut no 6.
5. Pada saat mengalami gangguan tersebut diatas apa yang anda /keluarga lakukan?
6. Apakah yang anda ketahui tentang Balita gizi buruk atau Balita gizi kurang?
Jawaban yang benar ,Gizi buruk:BB berada dibawah garis Merah dalam KMS
Gizi kurang:BB berada di grafik warna kuning dalam KMS
7. Apakah anak masih diberikan ASI? (Bagi yang punya Balita 7 bl s.d 24 bl )
a.Ya
b.Tidak, alasan…………………………………………
8. Menurut anda apakah perlu seorang ayah terlibat dalam mengasuh anaknya?
a.Perlu, alasan…………..
b.Tidak perlu, alasan………………………..
9. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan alat kontrasepsi apa yang digunakan .....................................
b. Tidak, alasan: .................................................
 DUSUN :
JENIS ITEM YANG DIDATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JMH
10. Berapkah usia Ibu saat menikah?
11. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
12. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber-Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
13. Bagaimana cara anda menyimpan garam ber-Iodium?
(Yang sesuai standar : di simpan di dalam wadah bersih, tertutup, dan jauh dari panas)
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit:
14. Diare
Gejala: BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, berapa orang?
b. Tidak
15. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tengkuk rasa berat dan pegal tekanan darah tinggi, Tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg
a. Ya, sebutkan berapa orang, berobat rutin atau tidak
b. Tidak hipertensi
c. Tidak tahu, belum pernah diukur Tensi tapi ada keluhan pusing, tengkuk rasa berat,pegal
16. Malaria
Gejala: demam tinggi, menggigil dan dinyatakan malaria oleh petugas kesehatan
a. Ya, berapa orang?
b. Tidak
c. Mempunyai keluhan seperti tersebut diatas tapi tidak periksa
17. TBC (Flek paru), sudah didiagnosa positif TBC oleh petugas kesehatan,atau
Gejala: batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari dan sudah dinyatakan positif
a. Ya, berapa orang, periksa/minum obat secara rutin atau tidak?
b. Tidak
18. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 140 mg/dl
a. Ya, berapa orang, berobat rutin atau tidak
b. Tidak
c.Mempunyai gejala seperti tersebut diatas tapi tidak periksa ke tenaga kesehatan
 DUSUN :
JENIS ITEM YANG DIDATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JMH
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
19. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
20. Apakah tersedia jamban /tempat membuang tinja?
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septic tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat, alasan…………………………
21. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu*)
a. Sumur
b. Pamsimas
c.Sungai
d.Mata air
22. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
23. Apakah tersedia jendela atau ventilasi :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,alasan................................................................................................
24. Apakah pencahayaan sinar matahari untuk rumah cukup?
Standar yang cukup apa bila pada siang hari lampu atau listrik dimatikan pintu,jendela , korden ditutup
ruangan masih bisa digunakan untuk membaca tulisan
a.ya
b.tidak
25. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang
26.Apakah mempunyai TOGA(Taman Obat Keluarga)seperti minimal 5 jenis tanaman obat
a. Ya,
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
27. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti Flu, batuk,dll
a. Ya, alasan?
b. Tidak pernah, alasan?
 DUSUN :
JENIS ITEM YANG DIDATA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JMH
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
28. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya,dewasa berapa orang:………remaja (usia10-19 tahun) berapa orang:……………
b. Tidak
29. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari
a. Ya.
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
G. KEAMANAN
30. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal berada didaerah rawan bencana ? 
a. Ya ,rawan bencana, apa? Sebutkan!
b. Tidak
F.KESEHATAN REMAJA (usia 10-19 tahun)
31.Apakah terdapat masalah kesehatan pada remaja (keputihan, anemia,mestruasi yang berlebihan
(bagi yang punya remaja, anak usia 10-19 tahun)
a. Ya,apa yang sudah anda lakukan
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
32. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak,alasan……………………………..
33. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi),berobat teratur atau tidak
c. TBC, berobat teratur atau tidak
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis), berobat teratut atau tidak
e. Keluhan lainnya…………………….
F.KESEHATAN JIWA
34. Menurut pendapat anda apakah gangguan jiwa perlu diobati? alasan…………………
35. Menurut pendapat anda apakah orang gangguan jiwa berat boleh dipasung atau dikurung
a.Ya, alasan………………………..
b.Tidak, alasan……………………

Kader p
1……………………………….…. (…………………….)
2……………………………………(…………………)
)
DESA…………………………………………..,DUKUH…………………………………………RW………………………………………….
REKAP TINGKAT RT

KK
JENIS ITEM YANG DIDATA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JMH
A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1. Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di mana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi), alasan………………………
b. Dukun atau alternatif, alasan………………………………
c. Diobati sendiri, alasan…………..
d.Beli obat warung, alasan……………..
e. Lain-lain, sebutkan :
2. Pada saat anda membutuhkan pelayanan kesehatan, akses pelayanan kesehatan yang paling
mudah untuk dimintai tolong adalah:
a.Bidan desa, alasan…………….
b.Perawat kesehatan/mantri kesehatan, alasan………………..
c.Puskesmas, alasan………
3. Menurut anda, apakah Jaminan Kesehatan (BPJS/KIS) perlu diurus secara mandiri?
a. Ya, alasan………………
b. Tidak, alasan……………..
B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI
KHUSUS pertanyaan No. 4-5 berlaku untuk 5 tahun terkahir
4. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan ?
( Pendarahan dari jalan lahir, keguguran, kejang, Hipertensi, bayi meninggal dalam
kandungan, lahir kurang bulan, kehamilan lebih bulan*) bila TIDAK, lanjut no 6.
5. Pada saat mengalami gangguan tersebut diatas apa yang anda /keluarga lakukan?
Jawaban yang benar ,Gizi buruk:BB berada dibawah garis Merah dalam KMS
Gizi kurang:BB berada di grafik warna kuning dalam KMS
7. Apakah anak masih diberikan ASI? (Bagi yang punya Balita 7 bl s.d 24 bl )
a.Ya
b.Tidak, alasan…………………………………………
8. Menurut anda apakah perlu seorang ayah terlibat dalam mengasuh anaknya?
a.Perlu, alasan…………..
b.Tidak perlu, alasan………………………..
9. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a.Ya, sebutkan alat kontrasepsi apa yang digunakan .....................................
b. Tidak, alasan: .................................................
10. Berapkah usia Ibu saat menikah?
11. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan dibawah jam 9 pagi)
a. Ya
b.Tidak, alasan : .......................................................................................................
12. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber-Iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................................................................................
13. Bagaimana cara anda menyimpan garam ber-Iodium?
(Yang sesuai standar : di simpan di dalam wadah bersih, tertutup, dan jauh dari panas)
 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 JMH
C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit:
14. Diare
Gejala: BAB cair > 3 kali/hari
a. Ya, berapa orang?
b. Tidak
15. Hipertensi (Darah Tinggi)
Gejala: pusing, tengkuk rasa berat dan pegal tekanan darah tinggi, Tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg
a. Ya, sebutkan berapa orang, berobat rutin atau tidak
b. Tidak hipertensi
c. Tidak tahu, belum pernah diukur Tensi tapi ada keluhan pusing, tengkuk rasa berat,pegal
16. Malaria
Gejala: demam tinggi, menggigil dan dinyatakan malaria oleh petugas kesehatan
a. Ya, berapa orang?
b. Tidak
c. Mempunyai keluhan seperti tersebut diatas tapi tidak periksa
17. TBC (Flek paru), sudah didiagnosa positif TBC oleh petugas kesehatan,atau
Gejala: batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari dan sudah dinyatakan positif
a. Ya, berapa orang, periksa/minum obat secara rutin atau tidak?
b. Tidak
18. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, sering kencing, gula darah tinggi lebih dari 140 mg/dl
a. Ya, berapa orang, berobat rutin atau tidak
b. Tidak
c.Mempunyai gejala seperti tersebut diatas tapi tidak periksa ke tenaga kesehatan
D. RUMAH DAN LINGKUNGAN
19. Berapakah luas rumah keluarga yang di tempati??
Luas: ..............................m²
20. Apakah tersedia jamban /tempat membuang tinja?
Syarat : Kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,gulu banyak (jamban leher angsa), dan memiliki septic tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat, alasan…………………………
21. Penyediaan Air Bersih, mengambil dari sumber yang :
(jawaban bisa lebih dari satu*)
a. Sumur
b. Pamsimas
c.Sungai
d.Mata air
22. Pembuangan limbah kamar mandi :
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/SPAL
23. Apakah tersedia jendela atau ventilasi :
a. Ada di seluruh jenis ruang / kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang / kamar
c.Tidak ada,alasan................................................................................................
24. Apakah pencahayaan sinar matahari untuk rumah cukup?
Standar yang cukup apa bila pada siang hari lampu atau listrik dimatikan pintu,jendela , korden ditutup
ruangan masih bisa digunakan untuk membaca tulisan
a.ya
b.tidak
25. Kandang ternak :
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah
c.Tidak punya kandang
26.Apakah mempunyai TOGA(Taman Obat Keluarga)seperti minimal 5 jenis tanaman obat
a. Ya,
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
27. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit seperti Flu, batuk,dll
a. Ya, alasan?
b. Tidak pernah, alasan?
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
28. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya,dewasa berapa orang:………remaja (usia10-19 tahun) berapa orang:……………
b. Tidak
29. Apakah keluarga anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal setengah hari
a. Ya.
b.Tidak, alasan .........................................................................................................
G. KEAMANAN
30. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal berada didaerah rawan bencana ? 
a. Ya ,rawan bencana, apa? Sebutkan!
b. Tidak
F.KESEHATAN REMAJA (usia 10-19 tahun)
31.Apakah terdapat masalah kesehatan pada remaja (keputihan, anemia,mestruasi yang berlebihan
(bagi yang punya remaja, anak usia 10-19 tahun)
a. Ya,apa yang sudah anda lakukan
b. Tidak
I. KESEHATAN LANSIA
32. Apakah Lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak,alasan……………………………..
33. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi),berobat teratur atau tidak
c. TBC, berobat teratur atau tidak
d. Diabetes Melitus (Kencing Manis), berobat teratut atau tidak
e. Keluhan lainnya…………………….
F.KESEHATAN JIWA
34. Menurut pendapat anda apakah gangguan jiwa perlu diobati? alasan…………………
35. Menurut pendapat anda apakah orang gangguan jiwa berat boleh dipasung atau dikurung
a.Ya, alasan………………………..
b.Tidak, alasan……………………