FORMULIR PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN TAHUN 2019

NIP : 19620515 198303 2 024

NAMA : LISTOLIAH, S.Pd
JABATAN : Jabatan Fungsional Tertentu * Pilih Jabatan yang sesuai
UNIT KERJA : TK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL IV KOTA KEDIRI

Bobot (%)
No Dimensi Indikator Jawaban Bobot Skor
Dimensi Indikator
1 Kualifikasi 25 15
1 S3 25 0
2 S2 20 0
3 S1 15 1 15
4 D-III 10 0
5 D-II, D-I, SLTA /SMK 5 0
6 SLTP/SD 1 0
* Pilih salah satu pendidikan sesuai dengan pendidikan terakhir yang diperoleh/dimiliki

2 Kompetensi 40 40
1 Tidak Ikut Diklat Kepemimpinan 0 0 0
* Diisi bagi yang menduduki jabatan struktural.
* Jika Sudah Jawab "1"; Jika Belum Jawab "0"
* No. Sertifikat :
* Tanggal Sertifikat :
2 Diklat Fungsional 15 1 15
* Diisi bagi yang menduduki jabatan fungsional.
* Diklat Fungsional yang sesuai tugas pokok dan fungsi,
baik sebagai syarat maupun kewajiban dalam pengangkatan jabatan fungsional.
* Jika Sudah Jawab "1"; Jika Belum Jawab "0"
* Nama Diklat : Diklat Penguatan Kepala Sekolah
* Lama Diklat : 71 JP
* No. Sertifikat / Surat Tugas : 19023L0110563212072267/094/1934/419.109/2019
* Tanggal Sertifikat : 30 Agustus 2019
3 Diklat Teknis Minimal 20 JP 15 1 15
* Diisi bagi semua ASN.
* Diklat teknis yang sesuai dengan tugas pokok dan fungsi jabatan,
berlaku untuk 1 (satu) tahun terakhir.
* Jika Sudah Jawab "1"; Jika Belum Jawab "0"
* Nama Diklat : Pelatihan Akbar Pendidikan Holistik Berbasis Karakter
* Lama Diklat : 33JP
* No. Surat Tugas :094/18191/419.109/2019
* Tanggal Sertifikat : 08 Agustus 2019
4 Seminar/workshop/sejenis 10 1 10
* Diisi bagi semua ASN.
* Kegiatan seminar/workshop/ sejenis sesuai dengan tugas pokok dan fungsi,
yang diperoleh selama 2 (dua) tahun terakhir.
* Jika Sudah Jawab "1"; Jika Belum Jawab "0"
* Nama workshop/sejenis : Workshop Peningkatan Kreativitas dan Mutu Pendidik
* Lama Seminar/workshop/sejenis : 16-17 Maret 2019 dan 18 April 2019 JP
* Tanggal Selesai Seminar/workshop/sejenis : 16 April 2019
* No. Sertifikat/Surat Tugas : 013/E.PEND/P.PROV.IGTKI-PGRI/I/2019
3 Kinerja 30 25
1 Sangat Baik (91 – 100) 30 0
2 Baik (76 – 90) 25 1 25
3 Cukup (61 – 75) 15 0
4 Kurang (51 – 60) 5 0
5 Buruk (50 kebawah) 1 0
* Jawab "1" pada Salah Satu Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Tahun 2018
4 Disiplin 5 5
1. Tidak pernah 5 1 5
2. Pernah
a. Ringan 3 0
b. Sedang 2 0
c. Berat 1 0
* Riwayat penjatuhan hukuman disiplin berlaku 5 (lima) tahun terakhir
* Jawab "1" pada kolom yang sesuai.
JUMLAH 100 Nilai IP 85
 Lampiran 2

FORMULIR PENGUKURAN INDEKS PROFESIONALITAS ASN TAHUN 2019

NIP :
NAMA :
JABATAN : * Pilih Jabatan yang sesuai
UNIT KERJA :

Bobot (%)
No Dimensi Indikator Jawaban Bobot Skor
Dimensi Indikator
1 Kualifikasi 25 0
1 S3 25 0
2 S2 20 0
3 S1 15 0
4 D-III 10 0
5 D-II, D-I, SLTA /SMK 5 0
6 SLTP/SD 1 0
* Pilih salah satu pendidikan sesuai dengan pendidikan terakhir yang diperoleh/dimiliki

2 Kompetensi 40 0
1 Tidak Ikut Diklat Kepemimpinan 15 0
* Diisi bagi yang menduduki jabatan struktural.
* Jika Sudah Jawab "1"; Jika Belum Jawab "0"
* No. Sertifikat :
* Tanggal Sertifikat :
2 Tidak Ikut Diklat Fungsional 15 0
* Diisi bagi yang menduduki jabatan fungsional.
* Diklat Fungsional yang sesuai tugas pokok dan fungsi,
baik sebagai syarat maupun kewajiban dalam pengangkatan jabatan fungsional.
* Jika Sudah Jawab "1"; Jika Belum Jawab "0"
* Nama Diklat :
* Lama Diklat : ...... JP
* No. Sertifikat / Surat Tugas :
* Tanggal Sertifikat :
3 Diklat Teknis Minimal 20 JP 15/22,5 0
* Diisi bagi semua ASN.
* Diklat teknis yang sesuai dengan tugas pokok dan fungsi jabatan,
berlaku untuk 1 (satu) tahun terakhir.
* Jika Sudah Jawab "1"; Jika Belum Jawab "0"
* Nama Diklat :
* Lama Diklat : ...... JP
* No. Sertifikat / Surat Tugas :
* Tanggal Sertifikat :
4 Seminar/workshop/sejenis 10/17,5 0
* Diisi bagi semua ASN.
* Kegiatan seminar/workshop/ sejenis sesuai dengan tugas pokok dan fungsi,
yang diperoleh selama 2 (dua) tahun terakhir.
* Jika Sudah Jawab "1"; Jika Belum Jawab "0"
* Nama Seminar/workshop/sejenis :
* Lama Seminar/workshop/sejenis : ...... JP
* Tanggal Selesai Seminar/workshop/sejenis :
* No. Sertifikat / Surat Tugas :
3 Kinerja 30 0
1 Sangat Baik (91 – 100) 30 0
2 Baik (76 – 90) 25 0
3 Cukup (61 – 75) 15 0
4 Kurang (51 – 60) 5 0
5 Buruk (50 kebawah) 1 0
* Jawab "1" pada Salah Satu Hasil Penilaian Prestasi Kerja Pegawai Tahun 2018
4 Disiplin 5 0
1. Tidak pernah 5 0
2. Pernah
a. Ringan 3 0
b. Sedang 2 0
c. Berat 1 0
* Riwayat penjatuhan hukuman disiplin berlaku 5 (lima) tahun terakhir
* Jawab "1" pada kolom yang sesuai.
JUMLAH 100 Nilai IP 0