Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDATAAN DAN PEMANTAUAN

TANGGAP COVID-19 KECAMATAN UJUNGBATU


TEMPAT PEMANTAUAN : …………………………………………….
DESA : …………………………………………….

RIWAYAT TANGGAL TANGGAL


NO NAMA UMUR ALAMAT NO. HP KETERANGAN
PERJALANAN BERANGKAT PULANG
1            
2            
3            
4            
5            
6            
7            
8            
9            
10            

Ujungbatu,…………………..20….
Petugas Pengumpul Data

(…………………………………….)