I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 31 Tahun
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Alamat : Jl. Rindang Banua
Tanggal masuk RS : 31 Agustus 2017
Tanggal pengkajian : 31 Agustus 2017
No CM : 27.01.27
Diagnosa Medis : G2 P1 A0 hamil 43 minggu
Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
B. Pola Aktivitas Sehari-hari
- Frekuensi
- Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
6. Tidur 2x/ hari 2x/ hari
- Kualitas
- gangguan 7-8 jam/ hari 5-6 jam/ hari
─ Ada
C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum :
a) Tanda vital klien
1) Temperature (Suhu) : 36,5 ºc
2) Pulse (Nadi) : 88 x/ menit
3) Respiratory (Pernafasan) : 26 x/ menit
4) Sphygmomanometer (Tekanan darah) :130/ 80 mmhg
b) Kesadaran
Kualitatif : Compos menthis
Kuantitatif : Eye : 4 (membuka mata spontan)
Verbal : 5 (orientasi baik)
3) Perkusi
D. Kebutuhan Psikososial
1. Klien berharap agar kondisinya dan bayinya sehat. Klien berharap cepat
sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan bayi dan keluarganya
2. Konsep diri
Peran diri : Klien sebagai istri dan sebagai ibu dari satu anak
sebelumnya dan dua anak yang dikandungnya
Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat melahirkan dan kembali
pulih secepatnya agar bisa cepat pulang
Gambaran diri : Klien mengatakan ia menyukai seluruh anggota tubuhnya
3. Hubungan komunikasi
Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan)
menggunakan teknik wawancara
4. Kebutuhan Interpersonal
Sebelum hamil : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali
semakin membesar.
5. Riwayat kehamilan
a. Riwayat prenatal : imunisasi TT 1 kali, minum tablet FE, HPHT 18
desember 2016, taksiran partus USG 20 Agustus 2017, pola siklus
menstruasi teratur, lamanya menstruasi ±28 hari
b. Riwayat persalinan yang lalu : spontan, jenis kelamin perempuan,
hidup, tidak ada kelainan ketika melahirkan
c. Keluarga Berencana menggunakan suntik 3 bulan dan sudah 3 tahun ini
F. Lamanya Persalinan
1. Mulai His : tanggal 30 agustus 2017, jam 03.00 wib
2. Ketuban pecah :
3. Pembukaan lengkap :
4. Anak lahir :
5. Presentasi : kepala
6. Posisi : puka
7. Plasenta lahir :
8. Perhitungan jam pada : kala I, II, III
KALA I
a. Mulai pembukaan : tanggal 31 agustus 2017, jam
Tanda/ gejala : ada his
Lamanya kala I
Subjektif (S)
1) Ibu mengatakan nyeri perut dan kedua paha
Objektif (O)
1) G2 P1 A0
6) Pemeriksaan fisik
Leopold 1 : 39 cm
Leopold 2 : puka
Leopold 3 : kepala
Leopold 4 : BDP
7) Saat palpasi teraba dua bagian janin yaitu bokong dan kepala
9) Denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan
bawah perut ibu 130 x/ menit
Portio : lunak
Pembukaan : 1 cm
Ketuban : +
Presentase kepala
Penurunan :
Kesan panggul : normal
KALA II
1. Mulai : Pasien dipindahkan ke ruangan bersalin
Tanda dan gejala :
2. Lamanya kala II :
3. Keadaan psikososial :
4. Kebutuhan khususklien :
5. Perineum : dilakukan hecting/ tidak, jenisnya
6. Maternal infant bonding : dilakukan / tidak
KALA III
1. Mulai : tanggal, jam
Tanda dan gejala :
2. Dilakukantes pengeluaran plasenta : dengan cara apa dan
bagaimana
3. Kelahiran plasenta : cara apa
Lamanya ; berapa
4. Ukuran plasenta :
Panjang plasenta
Lengkap/ tidak, beratnya
5. Perdarahan selama persalian :
6. Keadaan psikososial
G. Analisa Data
Data Objektif:
G2 P1 A0 usia kehamilan 43 minggu minggu
Inpartu (Fase aktif)
Tampak klien gelisah terbaring diatas tempat tidur
Ekspresi wajah klien meringis kesakitan
DJJ (+) I : 136-142 x/ menit
DJJ (+) II: 155-158 x/ menit
Vital Sign
Suhu :36,5 ºc
Nadi : 92 x/ menit
R : 24 x/ menit
TD :130/ 80 mmhg
Analisa:
Masalah belum teratasi
Planning:
Lanjutkan intervensi
ASUHAN KEPERAWATAN
OLEH :
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. M DENGAN G2 P1 A0 PERSALINAN NORMAL + GEMELI
DI RUANG PONEK RSUD DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA
OLEH :
Palangka Raya,
Mengetahui :
Preseptor Akademik Preseptor Klinik
( ) ( )