ASUHAN KEPERAWATAN MASA INTRANATAL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 31 Tahun
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Alamat : Jl. Rindang Banua
Tanggal masuk RS : 31 Agustus 2017
Tanggal pengkajian : 31 Agustus 2017
No CM : 27.01.27
Diagnosa Medis : G2 P1 A0 hamil 43 minggu

Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami
B. Pola Aktivitas Sehari-hari

Aktifitas Sebelum Hamil Sesudah Hamil

1. Makan
- Frekuensi 3 kali sehari 5 kali sehari
- Jumlah 1 porsi ½-1 porsi
- Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur
2. Minum
- Kwantitas
6-7 gelas 6-10 gelas
- Jenis
Air putih, teh Air putih, teh, susu
3. BAK
- Frekuensi
6-7 kali/ hari 6-8 kali/ hari
- warna
Kuning jernih Kuning jernih
4. BAB
- Frekuensi
1x/ hari 1x/ hari
- warna
5. Mandi Coklat Coklat

- Frekuensi
- Gosok gigi 2x/ hari 2x/ hari
6. Tidur 2x/ hari 2x/ hari
- Kualitas
- gangguan 7-8 jam/ hari 5-6 jam/ hari
─ Ada

C. Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan umum :
a) Tanda vital klien
1) Temperature (Suhu) : 36,5 ºc
2) Pulse (Nadi) : 88 x/ menit
3) Respiratory (Pernafasan) : 26 x/ menit
4) Sphygmomanometer (Tekanan darah) :130/ 80 mmhg
b) Kesadaran
 Kualitatif : Compos menthis
 Kuantitatif : Eye : 4 (membuka mata spontan)
  Verbal : 5 (orientasi baik)

 Motorik : 6 (mengikuti perintah)

2. Pemeriksaan Khusus
1) Inspeksi

Kepala       : Kulit kepala bersih, rambut hitam, tidak rontok dan

tidak ada ketombe.
Muka         : Tampak pucat, tidak tampak oedema.
Mata          : Simetris, sklera putih, konjungtiva pucat
Telinga     : Simetris, tidak ada pengeluaran serumen.
Hidung     : Tidak tampak pergerakan cuping hidung, tidak ada
polip dan tidak ada pengeluaran secret.
Mulut        : Bibir tidak pucat, tidak sariawan, tidak pecah-pecah.
Leher         : Tidak tampak pembesaran vena jugularis dan
pembengkakkan kelenjar tiroid.
Dada : Tidak ada retraksi dada saat inspirasi dan ekspirasi.
Mamae : Simetris, puting susu menonjol
Abdomen : Tampak linea nigra, striae livide, tonus otot perut
tampak kendor, pembesaran perut sesuai dengan
umur kehamilan dan tidak ada bekas operasi
Genetalia : Bersih
Tungkai : Simetris, tampak oedem dan tidak tampak varises.
2) Palpasi

Leher : Tidak teraba pembesaran vena jugularis

dan pembengkakkan kelenjar tiroid.
Mamae : Tidak ada nyeri tekan atau massa, terdapat
pengeluaran colostrum.
Abdome : TFU 32 cm
n
Tungkai : Teraba oedema dan tidak teraba varises.

3) Perkusi

Reflek Patella         : kiri / kanan, (+) / (+)

D. Kebutuhan Psikososial
 1. Klien berharap agar kondisinya dan bayinya sehat. Klien berharap cepat
sembuh dan ingin berkumpul kembali lagi dengan bayi dan keluarganya

2. Konsep diri

Identitas diri : Klien mengatakan ia adalah seorang wanita berusia 31

tahun

Peran diri : Klien sebagai istri dan sebagai ibu dari satu anak
sebelumnya dan dua anak yang dikandungnya
Ideal diri : Klien mengatakan ingin cepat melahirkan dan kembali
pulih secepatnya agar bisa cepat pulang
Gambaran diri : Klien mengatakan ia menyukai seluruh anggota tubuhnya
3. Hubungan komunikasi
Pola interaksi klien dengan orang (tenaga kesehatan)
menggunakan  teknik wawancara
4. Kebutuhan Interpersonal
 Sebelum hamil : pasien mengatakan biasanya pola seksual 2 hari sekali

 Saat dikaji : pasien mengalami gangguan seksual karena perut

semakin membesar.

5. Riwayat kehamilan
a. Riwayat prenatal : imunisasi TT 1 kali, minum tablet FE, HPHT 18
desember 2016, taksiran partus USG 20 Agustus 2017, pola siklus
menstruasi teratur, lamanya menstruasi ±28 hari
b. Riwayat persalinan yang lalu : spontan, jenis kelamin perempuan,
hidup, tidak ada kelainan ketika melahirkan
c. Keluarga Berencana menggunakan suntik 3 bulan dan sudah 3 tahun ini

E. Observasi Perawatan Intranatal

 Jam His DJJ T N R ket
03.00 wib His 3 x 10‘( 20”-30”) 136 x/ 110/80 95 x/mnt 20 x/ mnt
05.05 wib His 3 x 10‘( 20”-30”) mnt mmhg 80 x/mnt 20 x/ mnt
06.30 wib His 3 x 10‘( 20”-30”) 155 x/ 90/ 70 mmhg 95 x/mnt 20 x/ mnt
07.30 wib His 3 x 10‘( 20”-30”) mnt 110/ 80 x/mnt 20 x/ mnt
08. 20 wib His 3 x 10‘( 20”-30”) 140 x/ 80mmhg 95 x/mnt 20 x/ mnt
08.30 wib His 3 x 10‘( 20”-30”) mnt 90/ 70 mmhg 80 x/mnt 20 x/ mnt
136 x/ 110/
mnt 80mmhg
155 x/ 90/ 70 mmhg
mnt
140 x/
mnt

F. Lamanya Persalinan
1. Mulai His : tanggal 30 agustus 2017, jam 03.00 wib
2. Ketuban pecah :
3. Pembukaan lengkap :
4. Anak lahir :
5. Presentasi : kepala
6. Posisi : puka
7. Plasenta lahir :
8. Perhitungan jam pada : kala I, II, III

KALA I
a. Mulai pembukaan : tanggal 31 agustus 2017, jam
Tanda/ gejala : ada his
Lamanya kala I
Subjektif (S)
1) Ibu mengatakan nyeri perut dan kedua paha

2) Ibu mengatakan hamil yang kedua dan tidak pernah keguguran

3) HPHT  = 18 desember 2016

4) Ibu mengatakan umur kehamilan 9 bulan

5) Ibu mengatakan janinnya dirasakan umur 4 bulan

6) Ibu sering memeriksa kehamilan keposyandu

Objektif (O)
1) G2  P1  A0

2) HPHT= 18 desember 2016  TP = 20 Agustus 2017

3) Tanggal pengkajian 25 agustus 2017, jam 07.00 wib

4) Keadaan umum tampak sedikit lemah

5) Tonus otot perut ibu sedikit kendur saat perabaan

6) Pemeriksaan fisik

Leopold  1 :  39 cm
Leopold  2 :  puka
Leopold  3 :  kepala
Leopold  4 :  BDP
7) Saat palpasi teraba dua bagian janin yaitu bokong dan kepala

8) Saat palpasi ibu merasa sedikit nyeri

9) Denyut jantung janin terdengar jelas dan kuat pada kuadran kanan
bawah perut ibu 130 x/ menit

10) Pemeriksaan dalam tanggal 31 agustus 2017, jam 01.00 wita

 Vaginan / vulva      :    tidak ada kelainan

 Portio                     :    lunak

 Pembukaan            :    1 cm

 Ketuban                 :    +

 Presentase kepala  
  Penurunan              :    

 Kesan panggul        :    normal

 Pelepasan               :    lendir dan darah

b. Keadaan psikososial : klien tampak meringis kesakitan

c. Kebutuhan khusus klien : yang diperlukan klien saat kala I baik dari
keluarga maupun tenaga kesehatan

KALA II
1. Mulai : Pasien dipindahkan ke ruangan bersalin
Tanda dan gejala :
2. Lamanya kala II :
3. Keadaan psikososial :
4. Kebutuhan khususklien :
5. Perineum : dilakukan hecting/ tidak, jenisnya
6. Maternal infant bonding : dilakukan / tidak
KALA III
1. Mulai : tanggal, jam
Tanda dan gejala :
2. Dilakukantes pengeluaran plasenta : dengan cara apa dan
bagaimana
3. Kelahiran plasenta : cara apa
Lamanya ; berapa
4. Ukuran plasenta :
Panjang plasenta
Lengkap/ tidak, beratnya
5. Perdarahan selama persalian :
6. Keadaan psikososial
 G. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1. Data Subjektif: Tekanan mekanik dari bagian Gangguan rasa nyaman nyeri
Klien mengatakan : presentasi
“Nyeri pada pinggang saya”
nyeri dirasakan hilang timbul, nyeri dirasakan oleh
klien di daerah perut sampai kepinggang belakang,
nyeri yang dirasakan klien seperti di tusuk-tusuk skala
nyeri 8-9 (amat sangat berat) dari rentang skala (1-10),
nyeri dirasakan klien terus menerus muncul
berlangsung kurang lebih durasi 2-3 menit.

Data Objektif:
 G2 P1 A0 usia kehamilan 43 minggu minggu
 Inpartu (Fase aktif)
 Tampak klien gelisah terbaring diatas tempat tidur
 Ekspresi wajah klien meringis kesakitan
 DJJ (+) I : 136-142 x/ menit
DJJ (+) II: 155-158 x/ menit
 Vital Sign
 Suhu :36,5 ºc
Nadi : 92 x/ menit
R : 24 x/ menit
TD :130/ 80 mmhg

H. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

1. Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian presentasi

I. NURSING CARE PLANNING (NCP)

No Diagnosa Keperawatan NOC NIC

(Nursing Outcome) (Nursing Intervention Clasification)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri
akut berhubungan dengan
tekanan mekanik dari bagian
presentasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x24
jam, diharapkan gangguan rasa nyeri 1. Kaji derajat tidak nyamanan secara verbal dan
berkurang/ hilang. Dengan kriteria hasil: nonverbal    
Indikator IR ER 2. Pantau dilatasi servik
a. Luas bagian tubuh yang 4 3 3. Pantau tanda vital dan DJJ     
terpengaruh 4. Bantu penggunaan teknik pernapasan dan
b. Panjangnya episode nyeri 4 2 relaksasi
c. Ekspresi nyeri pada wajah 5. Bantu tindakan kenyamanan
4 2
d. Posisi tubuh protektif 6. Gosok punggung, kaki
4 3
e. Kurangnya istirahat 7. Anjurkan pasien berkemih 1-2 jam
4 3
f. Perubahan pada frekuensi 8. Berikan informasi tentang ketersediaan analgesic
4 3
pernafasan 9. Dukung keputusan klien menggunakan obat-
g. Perubahan nadi obatan/ tidak
4 3
h. Perubahan tekanan darah 10. Berikan  lingkungan yang tenang
4 3
i. Keringat berlebih
4 3
j. Kehilangan selera makan
4 3
Keterangan:
1. Keluhan Kuat
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada keluhan
 J. Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Implementasi NIC

(Nursing Intervention Clasification)
1. Gangguan rasa nyaman 1. Mengkaji derajat tidak nyamanan secara Subyektif:
nyeri akut berhubungan verbal dan nonverbal     Klien mengatakan : “Perut saya semakin sakit”
dengan tekanan mekanik 2. Memantau dilatasi servik
dari bagian presentasi 3. Memantau tanda vital dan DJJ      Objektif:
4. Bantu penggunaan teknik pernapasan dan Tampak wajah klien meringis kesakitan
relaksasi
5. Bantu tindakan kenyamanan K.
Analisa:
6. Menganjurkan keluarga hosok punggung, kaki K.
Gangguan rasa nyaman nyeri belum taratasi
7. Menganjurkan pasien berkemih 1-2 jam K.
8. Memberikan  lingkungan yang tenang K.
Planning:
K.
Lanjutkan intervensi
K.
Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Waktu Catatan Perkembangan Paraf
1. Gangguan rasa nyaman nyeri akut Tanggal Subyektif:
berhubungan dengan tekanan mekanik 31-08-2017 Klien mengatakan : “Perut saya semakin sakit”
dari bagian presentasi
Pukul Objektif:
10.00 wib Tampak wajah klien meringis kesakitan

Analisa:
Masalah belum teratasi

Planning:
Lanjutkan intervensi
 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN Ny. M DENGAN G2 P1 A0 PERSALINAN NORMAL

DI RUANG PONEK RSUD DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :

NAMA : Harry Adthama S.Kep

NIM : 16. 31. 0727

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN
PROGRAM PROFESI NERS
TAHUN 2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. M DENGAN G2 P1 A0 PERSALINAN NORMAL + GEMELI
DI RUANG PONEK RSUD DORIS SYLVANUS
PALANGKA RAYA

OLEH :

NAMA : Harry Adthama S.Kep

NIM : 16. 31. 0727

Palangka Raya,

Mengetahui :
Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( ) ( )