Anda di halaman 1dari 4

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MASA INTRANATAL

I. PENGKAJIAN
A. Identitas
Nama : Ny. S
Umur : 31 Tahun
Status Marital : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku bangsa : Banjar
Alamat : Jl. Rindang Banua
Tanggal masuk RS : 31 Agustus 2017
Tanggal pengkajian : 31 Agustus 2017
No RM : 27.01.27
Diagnosa Medis : G2 P1 A0 hamil 43 minggu

Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 31 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Hubungan dengan klien : Suami

B. Pola Aktivitas Sehari-hari


Aktifitas Sebelum Hamil Ketika Hamil
1. Makan
- Frekuensi 3 kali 3-4 kali
- Jumlah 1 piring 1 piring
- Jenis Nasi, sayur, daging Nasi, sayur, daging
2. Minum 8-10 gelas 8-10 gelas
- Kwantitas Air putih Air putih
- Jenis
3. BAK 6-8kali 6-10kali
- Frekuensi Khas Khas
- warna
4. BAB 1 kali 1 kali
- Frekuensi Khas Khas
- warna
5. Mandi 2 kali 2 kali
- Frekuensi 3 kali 3 kali
- Gosok gigi
6. Tidur Baik Baik
- Kualitas Tidak ada Tidak ada
- gangguan

C. Pemeriksaan Fisik
1. Mata : simetris, konjuntiva tidak anemis, penglihatan jelas
2. Mulut : mukosa mulut lembab, dapat membedakan rasa
3. Leher : tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak teraba kelenjar getah
bening
4. Dada : suara napas vesikuler, RR 22x/m
5. Jantung : TD 140/70 mmHg
6. Payudara : Puting susu menonjol, aerola hiperpigmentasi
7. Abdomen : kotraksi uterus +, TFU 2 jari bawah px, pembukaan 1, 2x/10
menit,
8. Integumen dan ektremitas : tidak ada edema
9. Alat Genetalia : bersih

D. Kebutuhan psikososial
1. Kebutuhan aktivitas : aktivitas sebelum dan selama hamil sebagai IRT
2. Kebutuhan seksual
3. Konsep diri :
4. Kebutuhan interpersonal : hubungan baik dengan keluarga dan tetangga,
suami sebagai pengambil keputusan
5. Riwayat kehamilan
a) Riwayat prenatal : ANC 3 kali, imunisasi TT 2x, minum obat FE, HPHT
lupa.
b) Riwayat persalinan yang lalu : Spontan, hidup, laki-laki
c) Keluarga Berencana : Suntikan
d) Anamnesa khusus
e) Hasil pemeriksaan dalam :
V/V : ada kelainan/ tidak
Portio : lunak
Pembukaan : 1 cm
Ketuban :+
Presentasi : Kepala
E. Observasi Perawatan Intranatal
Tanggal/ bulan/ tahun
Jam His BJA T N R ket
10.30 2x/10m
WIB

F. Lamanya Persalinan
1. Mulai His : tanggal jam
2. Ketuban pecah : tanggal, jam
3. Pembukaan lengkap : tanggal, jam
4. Anak lahir : tanggal, jam, BB, PB, laki-laki/ perempuan, hidup/
mati
5. Presentasi : kepala/ bokong
6. Posisi :
7. Plasenta lahir : tanggal, jam, lengkap/ tidak, berat, PB, bentuk,
ukuran
8. Perhitungan jam pada : kala I, II, III
KALA I
a. Mulai pembukaan : tanggal, jam
Tanda/ gejala : ada his/ tidak
Lamanya kala I :
b. Keadaan psikososial : bagaimanakliensaat melahirkan
c. Kebutuhan khususklien : yangdiperlukankliensaat kala I baik dari
keluarga maupun tenaga kesehatan
KALA II
1. Mulai : tanggal, jam
Tanda dan gejala :
2. Lamanya kala II :
3. Keadaan psikososial :
4. Kebutuhan khususklien :
5. Perineum : dilakukan hecting/ tidak, jenisnya
6. Maternal infant bonding : dilakukan / tidak
KALA III
1. Mulai : tanggal, jam
Tanda dan gejala :
2. Dilakukantes pengeluaran plasenta : dengan cara apa dan bagaimana
3. Kelahiran plasenta : cara apa
Lamanya ; berapa
4. Ukuran plasenta :
Panjang plasenta
Lengkap/ tidak, beratnya
5. Perdarahan selama persalian :
6. Keadaan psikososial

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah


III. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas Masalah)

IV. NURSING CARE PLANNING (NCP)