PENGKAJIAN KELUARGA

A. DATA UMUM
Nama Kepala Keluarga : …………………………………………………….
Umur : …………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………….
Pekerjaan Kepala Keluarga : …………………………………………………….
Pendidikan Kepala Keluarga : …………………………………………………….
Agama : …………………………………………………….
Suku bangsa : …………………………………………………….

Komposisi keluarga

No Nama JK Hub dgn KK Umur Pendidikan Agama Pekerjaan

Genogram :
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
…………………………………………….
………………………………………………………………

Tipe keluarga :
………………………….…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………….
 Status sosial ekonomi keluarga :
………………………….…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Aktifitas rekreasi keluarga :
………………………….…………………………………………….
…………………………………………….
…………………………………………………………………………………………
……………………………………….

B. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini :
………………………….…………………………………………….
…………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
2. Riwayat keluarga inti (per masing-masing anggota) : ………………………….
…………………………………………….…………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
3. Riwayat keluarga sebelumnya :
………………………….…………………………………………….
…………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
………………………………………….
LINGKUNGAN
1. Karakteristik rumah :
a. Denah rumah :

b. Keadaan lingkungan dalam rumah :

 c. Keadaan lingkungan di luar rumah :
2. Karakteristik tetangga dan komunitas :
3. Mobilitas geografis keluarga :
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
5. Sistem pendukung keluarga :

STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga :.
2. Struktur kekuatan keluarga:.
3. Struktur peran (formal dan informal):.
4. Nilai dan norma keluarga:
FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi biologis keluarga:
2. Fungsi psikologis keluarga:.
 Pengambilan keputusan:.
 Mencari pelayanan kesehatan :.
3. Fungsi sosial keluarga:
 Hubungan dengan orang lain:.
 Kegiatan organisasi sosial:
4. Fungsi spiritual:
 Ketaatan beribadah:.
 Keyakinan kesehatan:.
5. Fungsi kultural:
 Adat yang mempengaruhi kesehatan:.
 Tabu-tabu:.
6. Fungsi reproduksi:.
7. Fungsi ekonomi:.
8. Fungsi perawatan kesehatan:
  Menurut keluarga, masalah kesehatan apa yang sedang dihadapi keluarga
(pengertian, tanda dan gejala, faktor penyebab, persepsi keluarga terhadap
masalah):.
 Apa yang dilakukan keluarga dalam menghadapi masalah kesehatan yang
sedang dialami:
 Kemana keluarga meminta pertolongan apabila ada anggota keluarga yang
mengalami masalah kesehatan:.
 Tindakan apa yang dilakukan keluarga untuk mencegah timbulnya masalah
kesehatan:

STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stresor jangka pendek dan jangka panjang:.
2. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor :.
3. Strategi koping yang digunakan:

PEMERIKSAAN FISIK

HARAPAN KELUARGA

B. ANALISIS DATA

Data Tipologi Kemungkinan Masalah/

(aktual/ Penyebab Diagnosa
wellness/
risiko)
Data Subjektif:

Data Obejektif
C. SKORING

Diagnosis 1:

N KRITERIA BOBOT NILAI PEMBENARAN

O
1 Sifat Masalah :
Skala: Tidak/kurang sehat 3
1
Ancanaman kesehatan 2
Keadaan Sejahtera 1
2 Kemungkinan masalah dapat diubah:
Skala: Mudah
Sebagian 2 2
Tidak Dapat 1
0
3 Potensi masalah untuk di cegah:
Skala: Tinggi 3
1
Cukup 2
Rendah 1
4 Menonjolnya masalah:
Skala:
Masalah Berat harus segera di tangani 2 1
Ada masalah tetapi tidak perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan 0
TOTAL NILAI

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS:

E. PERENCANAAN

Diagnosis Tujuan Intervensi

F. PELAKSANAAN