BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit reumatik termasuk penyakit yang umum, mempengaruhi sekitar

7 juta orang di Amerika Utara. Penyakit reumatik mempengaruhi sistem
muskuloskeletal, seringkali dengan keterlibatan sistemik dengan konsekuensi
potensi penyakit serius dan kualitas hidup yang terbatas. Diagnosis penyakit yang
tidak sederhana dan mungkin memerlukan tes tambahan dan pendekatan
multidisiplin. Perawatan klinis biasanya bersifat jangka panjang, menggunakan
obat-obatan yang kompleks dan kadang-kadang tidak diketahui banyak oleh ahli
di bidang kesehatan. Kurangnya pemahaman dapat menyebabkan kesulitan dalam
mengelola pasien ini di layanan perawatan primer, unit gawat darurat dan ruang
bedah.1
Perawatan perioperatif pada pasien dengan penyakit reumatik
membutuhkan pertimbangan yang lebih jika dibandingkan pada individu yang
sehat. Peningkatan risiko kardiovaskular yang terkait dengan banyak kondisi
reumatik, kemungkinan hubungan antara obat imunosupresif dan infeksi di lokasi
pembedahan, dan perubahan kondisi koagulasi pada pasien dengan antibodi
antifosfolipid menimbulkan tantangan khusus saat mempersiapkan pasien dengan
penyakit reumatik untuk operasi. Beberapa obat, terutama golongan disease-
modifying antirheumatic drugs (DMARDs), kortikosteroid, anti-platelet agen dan
profilaksis tromboemboli vena juga harus dikelola.3
Penilaian perioperatif mempengaruhi perawatan pasca operasi karena
mengidentifikasi kondisi yang harus diperhatikan pada pasien sebelum menjalani
prosedur operasi. Idealnya, evaluasi medis pra operasi harus dimulai beberapa
minggu sebelum operasi elektif tetapi dalam beberapa kasus, waktu mungkin
tidak tersedia untuk situasi yang membutuhkan operasi darurat.3
Dengan belum tersedianya pedoman yang baku untuk perawatan pasien
dengan penyakit reumatik yang menjalani operasi, manajemen harus disesuaikan
secara individual untuk menghasilkan hasil yang menguntungkan pasien,
pengurangan masa rawat di rumah sakit, dan pemanfaatan sumber daya yang
maksimal.3

1
 BAB II
MANAJEMEN PERIOPERATIF PADA PENYAKIT REUMATIK

2.1 Evaluasi Preoperatif

2.1.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik pra-operasi harus dilakukan secara
komprehensif. Komponen-komponen yang sangat penting bagi pasien dengan
penyakit reumatologis termasuk usia pasien, durasi penyakit reumatologis, status
fungsional saat ini, keterlibatan sendi spesifik, manifestasi ekstraartikular, obat
yang dikonsumsi saat ini termasuk penggunaan steroid sebelumnya, komplikasi
sebelumnya yang terkait dengan operasi, dan setiap komorbiditas yang terdapat
pada pasien.4
Pemeriksaan pra operasi harus menyeluruh berfokus pada karakteristik
pasien yang mungkin merugikan berdampak pada perjalanan pasca operasi pasien.
Selain tanda vital, indeks massa tubuh harus dihitung karena obesitas tidak hanya
terkait dengan berbagai penyakit kronis, namun juga merupakan faktor risiko
untuk operasi. Auskultasi jantung yang cermat penting untuk mengesampingkan
kehadiran suara jantung ketiga dan keempat yang mungkin mengindikasikan gagal
jantung kongestif. Lebih lanjut murmur jantung menunjukkan adanya penyakit
jantung katup, masalah yang dapat membahayakan fungsi jantung di waktu stres
fisiologis (seperti operasi). Obesitas, besar lingkar leher, dan hipertensi
memprediksi obstructive sleep apnea, masalah penting tetapi kurang dihargai di
manajemen pasca operasi.5
Penekanan khusus pada operasi ortopedi harus diberikan pada masalah
muskuloskeletal selama pemeriksaan fisik, khususnya postur, lokasi keterlibatan
sendi, gaya berjalan, dan rentang gerak atau range of movement (ROM) dari sendi
yang diperiksa. Selanjutnya penyakit dasar harus didiagnosis dan kulit juga harus
diperiksa untuk melihat adanya manifestasi reumatologis yang yang berdampak
pada integritas kulit.4

2
2.1.2 Pemeriksaan Penunjang
Manfaat dari pengujian laboratorium pra operasi telah diteliti dalam
banyak penelitian dan manfaatnya (atau ketiadaan) terus diperdebatkan. Ketika
tidak ada indikasi klinis, studi laboratorium jarang memberikan informasi yang
bermanfaat. Beberapa pemeriksaan laboratorium yang perlu dipertimbangkan
ditunjukkan pada tabel 1.3

Tabel 1. Daftar Rekomendasi Pemeriksaan Penunjang Beserta Indikasi.6

Jenis Pemeriksaan Indikasi
Hemoglobin Mengantisipasi kehilangan darah atau anemia
Leukosit dan Hitung Gejala yang menunjukkan infeksi, gangguan
Leukosit mieloproliferatif, atau mielotoksik dari obat-obatan
Trombosit Riwayat perdarahan, gangguan mieloproliferatif,
atau mielotoksik dari penggunaan obat
Prothrombin Time (PT) Riwayat perdarahan, penyakit hati kronis
Activated Partial Riwayat perdarahan
Prothrombine Time (aPTT)
Elektrolit Insufisiensi ginjal, gagal jantung kongestif, obat-
obatan yang mempengaruhi elektrolit
Fungsi Ginjal Usia> 50 tahun, hipertensi, penyakit jantung,
operasi besar, obat-obatan yang dapat
mempengaruhi fungsi ginjal
Kadar Gula Darah Daiabetes atau obesitas
Uji Fungsi Hati Pengukuran albumin untuk operasi besar atau
penyakit kronis
Urinalisa Tidak ada indikasi khusus
Elektrokardiografi Pria> 40 tahun, wanita> 50 tahun, Penyakit Jantung
Koroner, diabetes, atau hipertensi
Roentgen thoraks Diketahui memiliki penyakit jantung atau paru,
terdapat gejala penyakit jantung atau paru

2.1.3. Stratifikasi Risiko

Riwayat dan pemeriksaan fisik tetap menjadi yang utama metode untuk
mendeteksi kondisi yang kemungkinan mempengaruhi hasil bedah, sistem skor
yang berguna dalam mengidentifikasi pasien yang paling banyak mengalami
komplikasi pasca operasi telah dibuat. Sistem peringkat yang paling banyak
digunakan adalah Skala Status Fisik American Society of Anesthesiologist (ASA),
yang memiliki korelasi tinggi dengan pasien pasca operasi Skala ini terdiri dari 5

3
level risiko, yaitu berdasarkan pada adanya gangguan sistemik (Tabel 2).
Klasifikasi ASA telah terbukti merupakan alat prediksi yang paling lama
digunakan dan bermanfaat.5

Tabel 2. Indeks Status Fisik American Society of Anesthesiologist (ASA)

Untuk penilaian risiko jantung sebelum operasi, revisi (Indeks Risiko

Jantung yang Direvisi) dari indeks asli Goldman sekarang banyak digunakan
(Tabel 3). Satu poin ditugaskan untuk masing-masing dari 6 faktor risiko
independen untuk komplikasi jantung utama pada pasien yang menjalani operasi
non kardiak. Insiden komplikasi seperti itu pada pasien dengan 0, 1, 2, atau 3
faktor risiko masing-masing adalah 0,4%, 0,9%, 7%, dan 11%.5

2.1.4. Pemberian Sedasi

Anestesi umum dan regional biasanya digunakan pada pasien dengan
penyakit rematik. Meskipun perdebatan tentang keunggulan relatif pendekatan ini
tetap tidak terselesaikan, banyak prosedur bedah, khususnya bedah ortopedi,
sangat cocok untuk teknik anestesi regional. Anestesi regional dapat mengurangi
insiden komplikasi perioperatif utama, termasuk kehilangan darah, trombosis vena
dalam dan paru emboli, serta peristiwa pernapasan pasca operasi dan kematian.
Selanjutnya, manajemen nyeri pasca operasi, masalah yang signifikan bagi pasien
dengan penyakit rematik, mungkin paling baik dikelola dengan pendekatan
anestesi regional.5

4
 Tabel 3. Indeks Risiko Kardiovaskular Yang Telah Direvisi.7

Pasien yang menjalani prosedur bedah besar harus memiliki pemantauan

elektrokardiografi dan oksimeter kontinyu intraoperatif, khususnya mereka yang
menderita penyakit kardiopulmoner kronis. Pemantauan seperti itu juga
digunakan pada pasien yang menjalani operasi penggantian sendi bilateral.
Sejumlah pilihan kontrol nyeri pasca operasi, termasuk intravena atau
intramuskular versus penggunaan analgesia epidural. Rute pemberian epidural
adalah metode pengendalian rasa sakit setelah operasi yang efektif dan juga untuk
mendukungterapi fisik pasca operasi dalam pemulihan rentang gerak pada pasien
yang menjalani operasi ortopedi. Obat inflamasi nonsteroid diberikan secara
parenteral adalah alternatif yang berguna untuk analgesia setelah operasi dan
dapat digunakan untuk mengurangi pemakaian opioid setelah operasi besar. Obat-
obatan ini tidak diberikan kepada pasien yang memiliki kontraindikasi umum
seperti ulkus gaster atau gangguan ginjal.5

5
2.2. Manajemen Perioperatif Pada Pasien Dengan Penyakit Komorbid
2.2.1 Kardiovaskular
Strategi untuk mengurangi risiko jantung dalam operasi noncardiack
melibatkan (1) terapi medis atau intervensi jantung invasif yang dilakukan
sebelum operasi, (2) perubahan dalam teknik anestesi, atau (3) manajemen agresif
hemodinamik sebelum dan sesudah operasi. Untuk ahli penyakit dalam atau
reumatologis yang mengevaluasi pasien sebelum operasi, pendekatan yang
relevan termasuk manajemen medis, khususnya penggunaan β-blocker, agen
antiplatelet, dan terapi statin. Mengelola terapi antiplatelet pada pasien yang
memiliki stent jantung dapat menjadi tantangan. Pada beberapa kasus,
revaskularisasi koroner sebelum operasi nonkardiak dipertimbangkan.
Terapi aspirin jangka panjang untuk pencegahan primer dan sekunder
penyakit kardiovaskular aterosklerotik sangat lazim, dan penggunaan aspirin dan
agen antiplatelet lainnya dalam pengaturan perioperatif adalah hal biasa. Di masa
lalu, obat ini biasanya dihentikan sebelum operasi kapanpun karena risiko
perdarahan yang dapat timbul. Untuk pasien yang membutuhkan perawatan
antiplatelet yang berkelanjutan untuk mengelola risiko tromboemboli / iskemia,
tidak ada perubahan dosis yang diindikasikan karena kardiovaskular risiko
melebihi manfaat intraoperatif dari mengubah asupan obat. Dalam kasus seperti
itu, ahli bedah harus sadar akan kondisi ini dan diperlukan persiapan untuk
komplikasi perdarahan selama periode intraoperatif. Meskipun Tytgat et al. tidak
menunjukkan perbedaan dalam perdarahan intraoperatif pada pasien yang
menghentikan aspirin sebelum operasi dan mereka yang melanjutkan aspirin.
Bahkan, komplikasi pasca operasi seperti hematoma tidak meningkat secara
signifikan, bahkan pada operasi termasuk kolesistektomi, usus buntu, operasi
hernia inguinalis laparoskopis, operasi hati dan pinggul dan artroskopi lutut.1,5
Pasien dengan rheumatoid arthritis dan spondiloartropati memerlukan
pembedahan intervensi kardiovaskular. Reumatoid artritis menyebabkan
perkembangan dini aterosklerosis, infark miokard, dan pengerasan arteri. Gagal
jantung kongestif juga faktor independen terkait dengan reumatoid artritis,
mungkin karena gangguan pengisian diastolik ventrikel kiri. Meskipun kontrol
efektif aktivitas penyakit mungkin bermanfaat dalam memperbaiki pembuluh

6
darah dan penyakit miokard, pasien dengan penyakit parah kemungkinan besar
memiliki penyakit jantung subklinis. Seperti reumatoid artritis, pasien lupus
eritematosus sistemik memiliki resiko pengembangan aterosklerosis, infark
miokard, dan pengerasan arteri. Hipertrofi ventrikel kiri dapat berkembang dalam
lupus eritematosus sistemik yang tidak terkait dengan mekanisme tradisional
terhadap kejadian hipertrofi dan mungkin karena peradangan terkait pengerasan
arteri. Semua obat antiinflamasi nonsteroid selektif dan siklooksigenase-2
meningkatkan risiko penyakit jantung iskemik dan harus diperhitungkan ke dalam
penilaian risiko perioperatif.5

2.2.1. Penyakit Paru dan Respirasi

Komplikasi paru pasca operasi sering terjadi dan efek samping penting
pada periode pasca operasi. Satu studi besar (1055 pasien) melaporkan 2,7%
kejadian komplikasi paru pada pasien yang dianggap rendah risiko sedang; pasien
yang mengalami komplikasi paru dikembangkan memiliki lama tinggal di rumah
sakit yang secara signifikan lebih lama (27,9 vs 4,5 hari). Komplikasi seperti
atelektasis, pneumonia, pneumonia aspirasi, gagal napas, dan eksaserbasi penyakit
paru obstruktif kronik (PPOK) mungkin memiliki konsekuensi lebih parah
daripada penyakit jantung dan telah terbukti lebih prediktif pada jangka panjang.
COPD adalah faktor penting terkait pasien untuk memprediksi komplikasi pasca
operasi. Pasien tersebut memiliki risiko 6–28% untuk memiliki komplikasi paru
setelah operasi. Pasien dengan asma juga berisiko lebih tinggi jika penyakitnya
tidak terkontrol dengan baik sebelum operasi. Meningkatnya prevalensi penyakit
kardiovaskular pada pasien ini semakin mempertinggi risiko perioperatif pasien
ini.5
Dua kondisi terkait paru lainnya menjadi penting kontribusi terhadap
risiko pasca operasi: obstructive sleep apnea termasuk masalah jalan nafas yang
sulit dikelola; kesulitan intubasi; dan komplikasi pasca operasi, seperti
hipoksemia, hipertensi, fibrilasi atrium, dan gagal jantung. Hipertensi pulmonal
(HP) juga terlihat pada penyakit jaringan ikat, akibatnya dari penyakit paru yang
terkait dengan kondisi seperti itu seperti scleroderma dan mixed connective tissue
disesae (MCTD). Di pengaturan bedah, HP adalah masalah yang sangat

7
berbahaya terkait dengan kematian yang substansial. Meski obat-obatan baru
(seperti antagonis reseptor endotelin dan prostaglandin) secara signifikan dapat
menurunkan tekanan arteri paru, HP merupakan faktor risiko penting yang
merugikan hasil setelah operasi.5
Pasien yang menggunakan bronkodilator secara jangka panjang harus
menerima dosis standar mereka satu malam sebelum operasi; terapi bronkodilator
harus diberikan pasca operasi biasanya dengan nebulizer.5

2.2.3 Diabetes Melitus

Diabetes adalah gangguan endokrin yang paling penting ditemui pada
pasien bedah dan dalam pengaturan pasca operasi, pasien seperti itu harus
dianggap beresiko untuk komplikasi termasuk infark miokard, stroke, infeksi, dan
kematian. Mengingat tingginya prevalensi penyakit arteri koroner, penilaian risiko
kardiovaskular merupakan masalah penting pada pasien diabetes; pendekatan
manajemen untuk pasien diabetes adalah sama dengan yang diuraikan sebelumnya
pada bagian mengenai kardiovaskular. Jika tidak ada masalah kardiovaskular,
pertimbangan perioperatif utama adalah kontrol glikemik.5
Pemeliharaan kontrol glikemik yang baik dalam manajemen pembedahan
sering kali menantang. Banyak faktor yang saling mempengaruhi termasuk efek
anestesi dan pembedahan yang dapat meningkatkan kadar gula darah lebih tinggi.
Sedangkan nilai kontrol glikemik ketat dalam pengaturan perioperatif belum
ditetapkan secara definitif, pengamatan utama diperlukan dalam praktik ini.5
Pertama, diabetes adalah masalah klinis umum dalam praktik bedah;
Diperkirakan 25% pasien diabetes akan membutuhkan operasi dalam perjalanan
seumur hidup mereka. Kedua, banyak penderita diabetes pasien berisiko tinggi
dalam pengaturan bedah dan upaya untuk mengurangi risiko ini diperlukan.
Ketiga, kontrol glikemik yang baik dapat mengurangi laju infeksi luka,
komplikasi pembuluh darah, dan kematian dalam pengaturan perioperatif. Pada
evaluasi pra operasi, penting untuk dikarakterisasi tipe diabetes (tipe 1 atau 2),
tentukan perawatan pasien (obat-obatan, waktu dan kepatuhan terhadap terapi),
dan perkirakan derajat glikemik kontrol. Terjadinya hipoglikemia juga harus

8
dipastikan. Pemahaman tentang besarnya jenis operasi yang akan dilakukan juga
diperlukan.5
Secara umum, tujuan terapi adalah untuk mempertahankan glukosa tingkat
antara 150 mg / dL dan 200 mg / dL selama operasi untuk melindungi dari
hipoglikemia. Banyak obat telah direkomendasikan untuk mencapai tujuan ini;
pengelolaan pendekatan ditentukan oleh jenis dan tingkat keparahan pasien
diabetes . Terlepas dari tingkat keparahan penyakit, manajemen harus proaktif.
Kapan saja jika memungkinkan, pasien diabetes harus menjalani operasi di awal
hari, sehingga menghindari periode yang puasa lama pada hari operasi. Untuk
pasien yang diobati dengan obat oral, obat-obatan tersebut biasanya diberikan
pada hari sebelum operasi kemudian diberikan kembali pada periode awal pasca
operasi. Untuk pasien yang tergantung pada insulin, insulin pasien yang biasa
harus dilanjutkan. Pasien dengan diabetes mellitus tipe 1 harus mengambil jumlah
fraksional (sepertiga hingga setengah) dosis biasa mereka) dari insulin kerja
panjang mereka di pagi hari operasi. Pasien dengan diabetes melitus tipe 2 yang
dirawat dengan pompa insulin harus dilanjutkan dengan infus insulin basal.5

2.2.4. Penyakit Gastrointestinal

Masalah gastrointestinal dapat menyulitkan pasca operasi dan
menghasilkan morbiditas yang signifikan. Mual pasca operasi dan muntah muncul
pada 20-30% pasien setelah operasi dan mungkin merupakan masalah yang paling
sering ditemui. Mual, perut kembung, nyeri perut, dan muntah sering menyertai
timbulnya masalah yang lebih signifikan, khususnya dari pasca operasi ileus.
Penyakit ulkus peptikum adalah masalah yang relatif umum di antara
pasien dengan penyakit ortopedi atau rematik karena penggunaan jangka panjang
dari agen anti-inflamasi nonsteroid dan glukokortikoid. Penyakit ulkus peptikum
dapat menjadi aktif setelah operasi,dan menimbulkan tantangan khusus pada
pasien yang memerlukan antikoagulasi profilaksis, seperti pasien yang menjalani
artroplasti sendi total. Karena itu, penderita riwayat penyakit tukak lambung,
perdarahan saluran cerna, atau dispepsia aktif harus menerima pompa proton
inhibitor atau H2-blokir profilaksis selama periode pasca operasi. Operasi elektif
harus dibatalkan ketika ada yang ulkus peptik yang aktif. Pada pasien yang

9
berisiko untuk terjadinya perdarahan saluran cerna setelah operasi, pemantauan
serial diperlukan dengan memeriksa feses.5

2.3. Manajemen Perioperatif Obat-obatan Penyakit Reumatik

2.3.1. Obat Anti-Inflamasi Non Steroid
Penghambatan COX-1 oleh aspirin dan NSAID lainnya menghasilkan
peningkatan waktu perdarahan. Penting untuk diingat bahwa tergantung pada
waktu paruh rata-rata NSAID tertentu, seharusnya ditangguhkan selama berjam-
jam atau bahkan berhari-hari sebelum prosedur bedah. Mengenai penghambat
COX-2, obat ini memiliki efek minimal pada fungsi trombosit, penarikan selama
periode perioperatif tidak diperlukan. Mempertimbangkan pasien rematik,
penggunaan NSAID diindikasikan untuk mencegah osifikasi heterotopik setelah
artroplasti, terutama pada pasien dengan ankilosing spondilitis dan radang sendi
psoriatik, Indometasin (75-100 mg / hari) atau Celecoxib (400 mg / hari)
disarankan dimulai sebelum hari kelima pasca operasi, secara optimal dalam 24
hingga 48 jam, selama 20 hari setelah operasi.1

2.3.2. Gulokokortikoid
Karena banyak pasien dengan penyakit rematik menggunakan
glukokortikoid, pengelolaan terapi glukokortikoid pasien dalam pengaturan
perioperatif adalah masalah umum. Lima hingga 7,5 mg prednison setiap hari
mendekati output adrenal dari kortisol (30 mg). Pasien diyakini demikian pada
risiko yang meningkat untuk insufisiensi adrenal termasuk (1) mereka saat ini
mengonsumsi> 20 mg prednison setiap hari selama> 3 minggu, (2) mereka yang
telah menggunakan dosis tersebut selama lebih dari 2 tahun sebelumnya, dan (3)
mereka yang menerima penggantian terapi glukokortikoid untuk insufisiensi
adrenal yang diketahui. Sementara operasi mungkin menghasilkan "stres" yang
cukup untuk memicu insufisiensi adrenal, konsentrasi kortisol yang beredar
biasanya menjadi normal dalam 24-48 jam pada sebagian besar pasien setelah
operasi. Jadi, suplementasi harus tergantung pada derajat stres (fungsi dari durasi
dan tingkat keparahan operasi prosedur) dan dosis glukokortikoid harian jangka
panjang. Satu dekade yang lalu, kortikosteroid dosis tinggi diberikan untuk pasien

10
dengan insufisiensi adrenal sebelum operasi. Tes stimulasi ACTH dapat dilakukan
selama evaluasi pra operasi untuk memverifikasi kebutuhan untuk suplementasi
kortikosteroid, meskipun sensitivitas rendah diamati pada pasien dengan
insufisiensi adrenal sekunder seringkali membutuhkan pengujian tambahan.1,
Tabel 4. Rekomendasi Pemberian Glukokortikoid Perioperatif.5

2.2.3. Disease Modifying Anti-Rheumatoid Drugs

Disease Modifying Anti-Rheumatoid Drugs (DMARDs) adalah kelompok
obat yang heterogen dan manfaat utamanya adalah untuk menunda perkembangan
beberapa penyakit reumatologis dengan mengubah perjalanan alaminya. Studi
prospektif dan studi retrospektif telah menyarankan metotreksat dan DMARDs
lain dapat dilanjutkan selama perioperatif tanpa mengorbankan penyembuhan
atau meningkatkan risiko infeksi. Hydroxychloroquine pada pasien lupus,
mengurangi aktivitas penyakit, risiko kardiovaskular, resistensi insulin,

tromboemboli, risiko infeksi dan kematian., dan obat tidak boleh dihentikan
selama perioperatif. Tabel 5 merangkum waktu paruh, mekanisme aksi, efek
samping dan manajemen mengenai perioperatif.1
Tabel 5. Rekomendasi Pemberian DMARD Perioperatif. 8,9

2.3.4. Obat Biologis

11
 Agen biologis adalah obat baru yang berbiaya tinggi dengan mekanisme
kerja spesifik. Dalam reumatologi, agen yang digunakan adalah mereka yang
menghambat TNF, IL-1, IL-6, CD20. Mekanisme aksi, waktu paruh, manajemen
selama periode perioperatif dan efek dari masing-masing dari berbagai agen
biologis diringkas dalam Tabel 6. Untuk prosedur minor, sebagian besar tidak
perlu menghentikan agen ini, karena tidak ada bukti peningkatan risiko infeksi
atau gangguan penyembuhan lokasi bedah. Namun, untuk operasi besar,
dianjurkan untuk mnghentikan setidaknya dua kali waktu paruh sebelum operasi
dan dilanjutkan dari 10 hingga 14 hari setelah operasi, karena semua agen ini
meningkatkan risiko infeksi. Beberapa obat, seperti rituximab, antibodi
monoklonal anti-CD20 yang, memiliki efek jangka panjang, mulai 2 hingga 3
minggu setelah obat diperkenalkan dan bertahan lama hingga 12 bulan setelah
penarikan. Hipogamaglobinemia berat adalah efek samping langka dari rituximab
yang bisa menyebabkan infeksi. Level serum IgG dapat dinilai sebelum operasi
dan pasien dengan nilai rendah (IgGo500 mg / L) mungkin perlu menerima terapi
penggantian imunoglobulin intravena.1
Diperlukan lebih banyak studi untuk mengembangkan pedoman bukti kuat
tentang keamanan dan manajemen obat-obatan pada periode perioperatif pada
pasien dengan penyakit reumatik. Diferensiasi prosedur elektif dan operasi darurat
juga akan menjadi masalah penting bagi komunitas medis untuk mengurangi
infeksi dan komplikasi setelah operasi.1

Tabel 6. Rekomendasi Pemberian Agen Biologis Perioperatif. 10

12
2.4. Evaluasi Pasca Operasi
Evaluasi medis pasca operasi yang tepat untuk pasien rematik harus diperoleh
untuk mengurangi risiko komplikasi pasca operasi. Hal ini bisa dicapai dengan
memprediksi risiko komplikasi pasca operasi sesuai penyakit rematik yang
mendasarinya. Penilaian risiko pasca operasi untuk pasien berikut
direkomendasikan:3
- Tindak lanjut yang cermat harus diperoleh untuk pasien dengan RA dan
SLE menilai risiko infeksi sendi prostetik, resiko terjadinya VTE dan
emboli paru lebih besar pasca operasi. (Gambar 1)
- Pasien rawat inap dengan penyakit autoimun mengalami risiko tinggi
trombosis vena dan direkomendasikan anestesi regional, karena
mengurangi DVT pasca operasi secara signifikan.
- Pasien dengan gout harus diperiksa untuk risiko kekambuhan pasca
operasi.
- Pada pasien dengan fenomena Raynaud, hipotermia harus dihindari pasca
operasi.

2.4.1 Edukasi Pasien

Edukasi pasien merupakan aspek integral dari perawatan klinis pasien. Tujuan
keseluruhan edukasi pasien pada penyakit reumatologis adalah memungkinkan
pasien untuk memahami penyakit dan perawatan , kontrol peradangan aktif dan
gejala lainnya, mencegah kecacatan, meningkatkan fungsional dan psikososial.
Dengan demikian, edukasi membantu pasien beradaptasi dan mencegah

13
kekambuhan yang berhubungan dengan penyakit. Menginformasikan pasien
tentang jalannya peristiwa pasca operasi sebelum operasi dapat mengurangi lama
tinggal di rumah sakit dan komplikasi pasca operasi. Ahli bedah harus mendorong
pasien untuk membahas efek prosedur pada fungsi fisik dan tingkat kemungkinan
pembatasan dalam gerakan.13
Selain itu, pasien harus dididik untuk hak mereka dalam informed consent
dengan pengungkapan risiko, manfaat dan alternatif.. Memberikan pasien dengan
informasi verbal dan tertulis pada jenis operasi yang harus dilakukan, jenis
pengiriman anestesi, latihan pasca operasi dan manajemen nyeri pasca operasi
sangat penting. Mendidik pasien tentang kondisi mereka dan hak-hak mereka
telah terbukti meningkatkan hasil pembedahan. Selain itu, disarankan untuk
menginformasikan pasien berikut ini:3
- Durasi yang diharapkan dari batasan gerakan dan pilihan untuk
mengontrol rasa sakit. Keduanya segera setelah operasi dan dalam
beberapa minggu hingga bulan berikutnya.
- Pentingnya aktivitas fisik yang komprehensif.
- Rencana pengendalian rasa sakit.
- Kemungkinan interaksi obat-obat dan / atau obat-mkanan baru dengan
penekanan pada risiko potensial dari obat antikoagulan, makanan yang
mempengaruhi potensi Warfarin dan instruksi tindak lanjut apa pun
termasuk pemantauan investigasi laboratorium.
- Pentingnya mobilisasi dini.

2.4.2 Kegiatan Fisik dan Rehabilitasi

Pasien harus menjalani terapi fisik sejak fisik kegiatan diperlukan untuk
pasien dengan penyakit reumatologis untuk mencegah cacat, dan mengembalikan
fungsi .. Untuk pasien dengan radang sendi aktif atau penyakit jaringan lunak,
latihan harus seimbang dengan periode istirahat yang penting untuk perawatan
yang sukses, yang bertujuan mempertahankan atau meningkatkan tingkat
fungsional, mengurangi rasa sakit dan peradangan sendi, dan meningkatkan ROM
dan kekuatan.3
BAB III

14
 KESIMPULAN

Perawatan optimal dari pasien dengan penyakit reumatologis dapat dilakukan

dilakukan secara perioperatif dengan peninjauan yang cermat terhadap mereka
kondisi klinis melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik. Mengidentifikasi
komorbiditas sangat penting untuk keselamatan pasien dan itu menghasilkan hasil
yang lebih baik. Risiko harus dinilai secara perioperatif. Kolaborasi antara ahli
reumatologi dan ahli bedah ortopedi bekerja sama dengan tim ahli fisioterapi dan
nyeri. Manajemen multidisiplin sangat penting untuk perawatan perioperatif yang
aman dan hasil bedah yang optimal untuk pasien dengan penyakit reumatologis
yang menjalani operasi. Selain itu, Pasien dengan RA dan SLE harus dinilai risiko
potensial lainnya. Pemberian DMARDs dan terapi biologis menghadirkan
perhatian serius secara perioperatif. DMARDs biasanya digunakan sebagai agen
imunosupresif pada banyak penyakit autoimun. Efek munosupresif obat ini
meningkatkan komplikasi pasca operasi terutama infeksi.

Daftar Pustaka

15
1. Franco, André & Iuamoto, Leandro & Pereira, Rosa. (2017). Perioperative
management of drugs commonly used in patients with rheumatic diseases: A review.
Clinics. 72. 386-390. 10.6061/clinics/2017(06)09. XAkkara Veetil, B., Bongartz, T.
Perioperative care for patients with rheumatic diseases. Nature Reviews of
Rheumatology 8, 32–41(2012) https://doi.org/10.1038/nrrheum.2011.171
2. Bissar, Lina & Almoallim, Hani & Albazli, Khaled & Alotaibi, Manal & Alwafi,
Samar. (2013). Perioperative Management of Patients with Rheumatic Diseases. The
open rheumatology journal. 7. 42-50. 10.2174/1874312901307010042.
3. MacKenzie CR. Perioperative Medical Care of Rheumatic Disease Patients Having
Orthopaedic Surgery. 2004; Available from: http: //www.hss.edu/professional-
conditions_perioperative-medicalcare- of-rheumatic-disease-patients-having-
orthopaedic-surgery.asp.
4. Imboden JB, Hellmann DB, Stone JH. Current Diagnosis and Treatment of
Rheumatology 3rd Edition. McGraw Hill Publisher. 2016:468-475
5. Smetana GW, Lawrence MD, Cornell JE. Preoperative pulmonary risk stratification
for noncardiothoracic surgery: systematic review for the American College of
Physicians. Ann Intern Med. 2006;144:581. [PMID: 16618956]
6. Salem M, Tainsh RE, Bromberg J, et al. Perioperative glucocorticoid coverage. A
reassessment 42 years after emergence of a problem. Ann Surg. 1994;219:416–425.
7. Berthold E, Geborek P, Gülfe A. Continuation of TNF blockade in patients with
inflammatory rheumatic disease. An observational study on surgical site infections in
1,596 elective orthopedic and hand surgery procedures. Acta Orthop.
2013;84(5):495-501, http://dx.doi.org/10.3109/17453674. 2013.842431.
8. Goodman SM, Paget S. Perioperative drug safety in patients with rheumatoid
arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38(4):747-59, http://dx.
doi.org/10.1016/j.rdc.2012.08.006
9. Gardner G. Management of medications in patients with rheumatic diseases during
the perioperative period. In: Mandell B, editor. Perioperative Management of
Patients with Rheumatic Disease. 2013.
10.

16
17