ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. W DENGAN CRANIOSTOMY

Disusun Oleh:
Faris Almajid
1702103

DIII KEPERAWATAN
STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2019/2020
 KONTRAK BELAJAR
Nama : Faris Almajid
Nim : 1702103
Pembimbing : Daryani, S.Kep.,Ns.,M.Kep
Tujuan Indikator Strategi Sumber Waktu
Dengan berakhirnya Untuk mencapai target Strategi Dalam praktik belajar Untuk menjaga agar saya mencapai
PBL diruang ICU tersebut saya akan: pembelajaran klinik mahasiswa akan melaksanakan waktu sebagai
RSUD Sukoharjo  Melakukan studi pustaka sebagai berikut: menunjukan berikut:
diharapkan mahasiswa  Merawat dan mengelola  Melakukan kemampuan mahasiswa Minggu 1:
mampu: pasien dalam kondisi kritis Diskusi Bedside dalam mengelola pasien  Mencari pasien yang diharapkan
 Mengelola dan dengan bimbingan dari Teaching dengan dalam kondisi kritis dan melakukan pengkajian
Pembimbing melalui:
melakukan asuhan pembimbing klinik  Memperoleh target kompetensi
Akademik dan
keperawatan pada  Melakukan diskusi dengan Pembimbing  Mempresentasikan berdasarkan kondisi kritis
pasien dalam kondisi pembimbing pada pre dan lahan. laporan pendahuluan Minggu 2:
kritis post conference tentang  Melakukan kepada pembimbing  Mencari pasien yang diharapkan
 Mampu mencapai kasus kelolaan observasi serta klinik/akademik dan melakukan pengkajian
target kompetisi  Mengoptimalkan pengkajian pasien  Menyusun laporan  Mempresentasikan laporan
ketrampilan yang bimbingan dari  Melakukan pre kasus kelolaan pendahuluan dan kasus kelolaan
dan post
telah dilakukan pembimbing klinik maupun  Memperoleh target kelompok
conference
berdasarkan keadaan pembimbing lahan dalam kompetensi sesuai  Memperoleh target kompetensi
 Melakukan ronde
pasien dalam kondisi penyusunan laporan keperawatan ketentuan berdasarkan kondisi kritis
kritis
Klaten, 8 Juni 2020
Pembimbing Akademik Mahasiswa

(Daryani, S.Kep.,Ns.,M.Kep) (Faris Almajid)

 LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Kraniotomi adalah mencakup pembukaan tengkorak melalui pembedahan
untuk meningkatkan akses pada struktur intrakranial. Prosedur ini dilakukan untuk
menghilangkan tumor, mengurangi TIK, mengevakuasi bekuan darah dan mengontrol
hemoragi. (Brunner and Suddarth).

B. Etiologi
Penyebab cedera kepala ada 2, yaitu:
1. Bersifat terbuka: menembus melalui dura meter (peluru, pisau)
2. Bersifat tertutup: trauma tumpul, tanpa penetrasi menembus dura (kecelakaan lalu
lintas, jatuh, cedera olahraga).

C. Manifestasi Klinik
1. Perubahan dan kesadaran/perubahan perilaku.
2. Gangguan penglihatan dan berbicara.
3. Mual dan muntah.
4. Pusing.
5. Keluar cairan cerebro spinal dari lubang hidung dan telinga.
6. Hemiparese.
7. Terjadi peningkatan intrakranial.

D. Patofisiologi
Trauma kepala (trauma eraniocerebral) dapat terjadi karena cedera kulit
kepala, tulang kepala, jaringan otak, baik terpisah maupun seluruhnya. Beberapa
variabel yang mempengaruhi luasnya cedera kepala adalah sebagai berikut:.
1. Lokasi dan arah dari penyebab benturan.
2. Kecepatan kekuatan yang datang
3. Permukaan dari kekuatan yang menimpa
4. Kondisi kepala ketika mendapat penyebab benturan
Cedera bervariasi dari luka kulit yang sederhana sampai geger otak. Luka
terbuka dari tengkorak ditandai kerusakan otak. Luasnya luka bukan merupakan
indikasi berat ringannya gangguan. Pengaruh umum cedera kepala dari tingkat ringan
sampai tingkat berat adalah edema otak, defisit sensori dan motorik, peningkatan intra
kranial. Kerusakan selanjutnya timbul herniasi otak, isoheni otak dan hipoxia.
Cedera pada otak bisa berasal dari trauma langsung atau tidak langsung pada
kepala. Trauma tidak langsung disebabkan karena tingginya tahanan atau keluaran
yang merobek terkena pada kepala akibat menarik leher. Trauma langsung bila kepala
langsung terluka. Semua ini berakibat terjadinya akselerasi-deselerasi dan
pembentukan rongga (dilepasnya gas, dari cairan lumbal, darah, dan jaringan otak).
Trauma langsung juga menyebabkan rotasi tengkorak dan isinya, rusaknya otak oleh
kompresi, goresan atau tekanan.
Cedera akselerasi terjadi bila kepala kena benturan dari objek yang bergerak
dari objek yang bergerak dan menimbulkan gerakan. Akibat dari kekuatan akselerasi,
kikiran atau kontusi pada lobus oksipital dan frontal, batang, otak dan cerebelum dapat
terjadi.
Perdarahan akibat trauma cranio cerebral dapat terjadi pada lokasi-lokasi
tersebut: kulit kepala, epidural, subdural, intracerebral, intraventricular. Hematom
subdural dapat diklasifikasi sebagai berikut:
1. Akut: terjadi dalam 24 jam sampai 48 jam.
2. Subakut: terjadi dalam 48 jam sampai 2 minggu.
3. Kronis: terjadi setelah beberapa minggu atau bulan dari terjadinya cedera.
Perdarahan intracerebral biasanya timbul pada daerah frontal atau temporal.
Kebanyakan kematian cedera kepala akibat edema yang disebabkan oleh kerusakan
dan disertai destruksi primer pusat vital. Edema otak merupakan penyebab utama
peningkatan TIC. Klasifikasi cedera kepala:
1. Conscussion/comosio/memar
Merupakan cedera kepala tertutup yang ditandai oleh hilangnya kesadaran,
perubahan persepsi sensori, karakteristik gejala: sakit kepala, pusing, disorientasi.
2. Contusio cerebri
Termasuk didalamnya adalah luka memar, perdarahan dan edema. Dapat terlihat
pada lobus frontal jika dilakukan lumbal pungkri maka lumbal berdarah.
3. Lacertio cerebri
Adanya sobekan pada jaringan otak sehingga dapat terjadi tidak sarah/pingsan,
hemiphagia, dilatasi pupil.
 E. Pathway

Idiopatik

Tumor Otak

Penekanan jaringan otak Bertambahnya massa

Invasi jaringan otak Penyerapan cairan otak
Nekrosis jaringan otak
Kerusakan jaringan Gangguan suplai Obstruksi vena di otak
neuron (nyeri) darah Hipoksin jaringan

Kejang Gangguan oedema

Gangguan fungsi otak Gangguan perfusi

neurologis jaringan
disorientasi Peningkatan
hidrosefalus
Defisit neurologis TIK

 Aspirasi sekresi
 Obstruksi jalan Resti, cidera Perubahan proses pikir
Bradikardi progresif, hipertensi sitemik, Hernialis ulkus
nafas
gangguan pernafasan Bicara terganggu,
 Dispnea
afasia
 Henti nafas Ancaman kematian Menisefalon tekanan
Gangguan
komunikasi verbal
Mual muntah, papileodema, pandangan kabur,
Gangguan Gangguan
cemas penurunan fungsi pendengaran, nyeri kepala
pertukaran gas kesadaran

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

F. Pemeriksan Penunjang
 1. CT Scan (tanpa/dengan kontras)
Tujuan: mengidentifikasi adanya sol, hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler,
pergeseran jaringan otak.
Catatan:  pemeriksaan berulang mungkin diperlukan karena pada iskemia/infark
mungkin tidak terdeteksi dalam 24-72 jam pasca trauma.
2. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
3. Angiopati Serebral
Tujuan: menunjukkan kelainan sirkulasi cerebral, seperti pergeseran jaringan otak
akibat edema, perdarahan, trauma.

G. Komplikasi
1. Edema cerebral
2. Perdarahan epidural
Yaitu: penimbunan darah di bawah dura meter. Terjadi secara akut dan
biasanya karena perdarahan arteri yang mengancam jiwa.
3. Perdarahan subdural
Perdarahan subdural dapat terjadi akibat perdarahan lambat yang disebut
perdarahan subdural sub akut, secara cepat (subdural akut) dan sangat besar
(subdural kronik).
4. Perdarahan intracranial
Yaitu perdarahan di dalam otak itu sendiri. Dapat terjadi pada cedera kepala
tertutup yang berat, atau yang lebih sering, cedera kepala terbuka. Dapat timbul
akibat pecahnya suatu ancorisma atau stroke hemoragik. Perdarahan di otak
menyebabkan peningkatan TIC, sehingga sel-sel dan vaskuler tertekan.
5. Hypovolemik syok 
6. Hydrocephalus
7. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit (SIADH atau Diabetes Insipidus)
8. Gangguan perfusi jaringan sehubungan dengan tromboplebitis. Tromboplebitis
post operasi biasanya timbul 7-14 hari setelah operasi. Bahaya
besar tromboplebitis timbul bila darah tersebut lepas dari dinding
pembuluh darah vena dan ikut aliran darah sebagai emboli ke paru-paru, hati,
dan otak. Pencegahan tromboplebitis yaitu latihan kaki post operasi, ambulatif
dini.
9. Infeksi
 Infeksi luka sering muncul pada 36 – 46 jam setelah operasi. Organisme yang
paling sering menimbulkan infeksi adalah stapylococus auereus, organism garam
positif stapylococus mengakibatkan pernanahan. Untuk menghindari infeksi luka
yang paling penting adalah perawatan luka dengan memperhatikan aseptic dan
antiseptic.
10. Kerusakan integritas kulit sehubungan dengan dehisensi luka atau
eviserasi. Dehisensi luka merupakan terbukanya tepi-tepi luka. Eviserasi luka
adalah keluarnya organ-organ dalam melalui insisi. Faktor penyebab dehisensi
atau eviserasi adalah infeksi luka, kesalahan menutup
waktu pembedahan.

H. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Mengurangi komplikasi akibat pembedahan
2. Mempercepat penyembuhan
3. Mengembalikan fungsi pasien semaksimal mungkin seperti sebelum
operasi.
4. Mempertahankan konsep diri pasien
5. Mempersiapkan pasien pulang

Perawatan pasca pembedahan

1. Tindakan keperawatan post operasi
a. Monitor kesadaran, tanda – tanda vital, CVP, intake dan out put
b. Observasi dan catat sifat drain (warna, jumlah) drainage.
c. Dalam mengatur dan menggerakkan posisi pasien harus hati – hati
jangan sampai drain tercabut.
d. Perawatan luka operasi secara steril
2. Makanan
Pada pasien pasca pembedahan biasanya tidak diperkenankan menelan
makanan sesudah pembedahan, makanan yang dianjurkan pada pasien
post operasi adalah makanan tinggi protein dan vitamin C.   Protein
sangat diperlukan pada proses penyembuhan luka, sedangkan vitamin C
yang mengandung antioksidan membantu meningkatkan daya tahan
tubuh untuk pencegahan infeksi.
 Pembatasan diit yang dilakukan adalah NPO (nothing peroral) Biasanya makanan
baru diberikan jika:
a. Perut tidak kembung
b. Peristaltik usus normal
c. Flatus positif 
d. Bowel movement positif 
3. Mobilisasi
Biasanya pasien diposisikan untuk berbaring ditempat tidur agar keadaanya stabil.
Biasanya posisi awal adalah terlentang, tapi juga harus tetap dilakukan perubahan
posisi agar tidak terjadi dekubitus. Pasien yang menjalani pembedahan abdomen
dianjurkan untuk melakukan ambulasi dini
4. P e m e n u h a n k e b u t u h a n e l i m i n a s i
a. Sistem Perkemihan
1) Control volunteer fungsi perkemihan kembali setelah 6–8 jam post
anesthesia inhalasi, IV, spinal Anesthesia, infus IV, manipulasi operasi →
retensio urine.
2) Pencegahan : inpeksi, palpasi, perkusi → abdomen bawah (distensi buli –
buli)
3) Dower catheter → kaji warna, jumlah urine, output urine <30 ml/jam →
komplikasi ginjal
b. System Gastrointestinal
1) Mual muntah → 40 % klien dengan GA selama 24 jam pertama dapat
menyebabkan stress dan iritasi luka GI dan dapat meningkatkan TIK pada
bedah kepala dan leher serta TIO meningkat
2) Kaji fungsi gastro intestinal dengan auskultasi suara usus
3) Kaji paralitik ileus → suara usus (-), distensi abdomen, tidak flatus
4) Jumlah warna, konsistensi isi lambung tiap 6 – 8 jam
5) Insersi NGT intra operatif mencegah komplikasi post operatif dengan
decompresi dan drainase lambung
6) Meningkatkan istirahat.
7) Memberi kesempatan penyembuhan pada GI trac bawah.
8) Memonitor perdarahan.
9) Mencegah obstruksi usus.
10) Irigasi atau pemberian obat.
I. Pengkajian
1. Primary Survey
a. Air way
1) Periksa jalan nafas dari sumbatan benda asing (padat, cair) setelah
dilakukan pembedahan akibat pemberian anestesi.
2) Potency jalan nafas, → meletakan tangan di atas mulut atau hidung.
3) Auscultasi paru → keadekwatan expansi paru, kesimetrisan.
b. Breathing
1) Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguanirama jantung,
sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensimaupun
iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas
berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing (kemungkinan karena aspirasi),
cenderungterjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
2) Perubahan pernafasan (rata-rata, pola, dan kedalaman). RR <10 x/menit
→ depresi narcotic, respirasi cepat, dangkal → gangguan cardiovasculair
atau rata-rata metabolisme yang meningkat.
3) Inspeksi: Pergerakan dinding dada, penggunaan otot bantu pernafasan
diafragma, retraksi sterna → efek anathesi yang berlebihan, obstruksi.
c. Circulating
1) Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanandarah bervariasi.
Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan
parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi
lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan
frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan
bradikardia, disritmia).
2) Inspeksi membran mukosa: warna dan kelembaban, turgor kulit, balutan.
d. Disability : berfokus pada status neurologi
1) Kaji tingkat kesadaran pasien, tanda-tanda respon mata,respon motorik
dan tanda-tanda vital.
2) Inspeksi respon terhadap rangsang, masalah bicara,kesulitan menelan,
kelemahan atau paralisis ekstremitas, perubahan visual dangelisah.
e. Exposure
Kaji balutan bedah pasien terhadap adanya perdarahan
 2. Secondary Survey
Pemeriksaan fisik Pasien Nampak tegang, wajah menahan sakit, lemah
kesdaran somnolent apatis, GCS 15, TD 120/80 mmHg, Nadi 98 x/m, suhu 37 ºC,
RR 20 x/m
a. Abdomen
Inspeksi tidak ada asites, palpasi hati teraba 2 jari bawah iga,dan limpa tidak
membesar, perkusi bunyi redup, bising usus 14 X/menit. Distensi abdominal
dan peristaltic usus adalah pengkajian yang harus dilakukan
padagastrointestinal.
b. Ekstremitas
Mampu mengangkat tangan dan kaki. Kekuatan otot ekstremitas atas 4–4 dan
ekstremitas bawah 4–4, akral dingin dan pucat.
c. Integument
Kulit keriput, pucat, turgor sedang.
3. Tersiery Survey
a. Kardiovaskuler
Klien Nampak lemah, kulit dan konjuntiva pucat dan akral hangat. Tekanan
darah 120/70 mmHg, nadi 120x/m, kapiler refille 2 detik. Pemeriksaan
laboratorium : HB 9.9 gr %, HCT 32 dan PLT 235
b. Brain
Klien dalam keadaan sadar, GCS: 4-5-6 (total = 15), klien nampak lemah,
refleksdalam batas normal.
c. Bladder
Klien terpasang doewer chateter urine tertampung 200 cc, warna kuning
kecoklatan.

J. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan luka insisi.
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka insisi.
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan gygiene luka yang buruk
4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan
5. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan post operasi.
6. Pola nafas inefektif berhubungan dengan efek anastesi
7. Bersihan jalan nafas inefektif berhubungan dengan penumpukan secret
 8. Perubahan pola eliminasi urine berhubungan dengan efek anastesi
9. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah.

K. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Criteria Hasil /
No Intervensi Keperatan Rasionalisasi
Keperawatan Tujuan
1. Gangguan Tujuan:  Kaji nyeri, catat  Berguna dalam
rasa nyaman Setelah dilakukan lokasi, karakteristik, pengawasan
nyeri b.d luka tindakan keperawatan, skala (0-10). Selidiki keefektifan obat,
insisi diharapkan rasa nyeri dan kemajuan
dapat teratasi atau laporkan perubahan penyembuhan.
tertangani dengan baik. nyeri dengan tepat. Perubahan pada
Kriteria hasil:  Pertahankan posisi karakteristik  nyeri
 Melaporkan rasa istirahat semi fowler. menunjukkan
nyeri hilang atau  Dorong ambulasi terjadinya abses.
terkontrol. dini  Mengurangi tegangan
 Mengungkapkan  Berikan kantong es abdomen
metode pemberian pada abdomen yang bertambah
menghilang rasa  Berikan analgesic dengan posisi
nyeri. sesuain indikasi telentang.
 Mendemonstrasikan   Meningkatkan
penggunaan teknik normalisasi fungsi
relaksasi dan organ, contoh
aktivitas hiburan merangsang
sebagi penghilang peristaltic dan
rasa nyeri kelancaran flatus, dan
menurunkan
ketidaknyamanan
abdomen.
 Menghilangkan  dan
mengurangi nyeri
melelui penghilangan
ujung saraf catatan:
jangan lakukan
 kompres panas karena
dapat menyebabkan
kongesti  jaringan.
 Menghilangkan nyeri
mempermudah kerja
sama dengan
intervensi terapi lain.
2. Kerusakan Tujuan:  Kaji dan catat  Mengidentifikasi
integritas Setelah dilakukan ukuran, warna, terjadinya komplikasi.
kulit b.d luka tindakan keperawatan, keadaan luka, dan  Merupakan tindakan
insisi diharapkan pasien tidak kondisi sekitar luka. protektif yang dapat
mengalami gangguan  Lakukan kompres mengurangi nyeri.
integritas kulit. basah dan sejuk atau  Memungkinkan
Kriteria hasil: terap irendaman. pasien lebih bebas
 Menunjukkan  Lakukan perawatan bergerak dan
penyembuhan luka luka dan hygiene meningkatkan
tepat waktu. sesudah mandi, lalu kenyamanan pasien.
 Pasien menunjukkan keringkan kulit  Mempercepat
perilaku untuk dengan hati-hati. proses penyembuhan
meningkatkan  Berikan prioritas dan rehabilitasi
penyembuhan dan untuk meningkatkan pasien,
mencegah komplikasi. kenyamanan pasien.

3. Resiko tinggi Tujuan:  Awasi tanda-tanda  Deteksi dini adanya

infeksi b.d Setelah dilakukan vital, perhatikan infeksi.
higiene luka tindakan keperawatan, demam, menggigil,  Memberikan deteksi
yang  buruk diharapkan pasien tidak berkeringat dan dini terjadinya proses
mengalami infeksi. perubahan mental infeksi.
Kriteria hasil: dan peningkatan  Menurunkan
 Tidak menunjukkan nyeri abdomen. penyebaran bakteri.
adanya tandainfeksi.  Lihat lika insisi dan Mungkin diberikan
 Tidak terjadi infeksi. balutan. Catat secara profilaktif
karakteristik, untuk menurunkan
drainase luka. jumlah organism, dan
  Lakukan cuci tangan untuk menurunkan
yang baik dan penyebaran dan
lakukan perawatan pertumbuhannya.
luka aseptic.
 Berikan antibiotik
sesuai indikasi.
4. Gangguan Tujuan:  Observasi  Tirah baring lama
perfusi Setelah dilakukan ekstermitas terhadap dapat
jaringan  b.d tindakan keperawatan, pembengkakan dan mencetuskan statis
perdarahan diharapkan tidak terjadi eritema. vena dan
gangguan perfusi  Evaluasi status meningkatkan
jaringan. mental. Perhatikan resiko pembentukan
Kriteria hasil: terjadinya trombosis.
 Tanda-tanda vital hemaparalis, afasia,  Indikasi yang
stabil. kejang, muntah dan menunjukkan
 Kulit klien hangat dan peningkatan TD embolisasi sistemik
kering. pada otak
 Nadi perifer ada dan
kuat.
 Masukan atau
haluaran seimbang

5. Kekurangan Tujuan:  Awasi intake dan  Memberikan

volume Setelah dilakukan output cairan. informasi
cairan b.d tindakan keperawatan  Awasi TTV, kaji tentang penggantian
perdarahan  diharapkan pasien membrane mukosa, kebutuhan dan fungsi
post operasi. menunjukkan turgor kulit, organ.
keseimbangan cairan membrane mukosa,  Indicatorkeadekuat
yang adekuat. nadi perifer dan volume
Kriteria Hasil: pengisian kapiler. sirkulasi/perfusi.
 Tanda - tanda vital  Awasi pemeriksaan  Memberikan
stabil. laboratorium. informasi tentang
 Mukosa lembab  Berikan cairan IV volume sirkulasi,
 Turgor kulit/pengisian atau produk darah keseimbangan cairan
 kapiler baik. sesuai indikasi. dan elektrolit.
 Haluaran urine baik.  Mempertahankan
volume sirkulasi

DAFTAR PUSTAKA

A.K. Muda, Ahmad. 2003. Kamus Lengkap Kedokteran Edisi Revisi. Jakarta:
Gitamedia Press.
 Carpenito, Lynda Juall RN.1999. Diagnosa dan Rencana Keperawatan Ed 3. Jakarta:
Media Aesculappius.
Purnawan Ajunadi, Atiek S.seomasto, Husna Ametz,(1982). Kapita Selekta
Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius
Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pengkaji : Faris Almajid

Tanggal Pengkajian : Rabu, 24 juni 2020
Ruang Pengkajian :
Jam :

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :
Pekerjaaan :
Usia : 62 Tahun
Status Pernikahan :
No RM :
Diagnosa Medis : Post Craniotomy
Tanggal Masuk RS :
Alamat :

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Hubungan dengan Klien :
Alamat :

C. PENGKAJIAN PRIMER
Airways (jalan nafas)
Sumbatan:
( ) Benda asing ( ) Broncospasme ( ) Darah
(√ ) Sputum ( ) Lendir
Bunyi nafas:
(√ ) Ronchi ( ) Creakless ( ) Wheezing
Breathing (pernafasan)
Sesak dengan:
( ) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas (√ ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi: 32 x/mnt
Irama:
( ) Teratur (√ ) Tidak
Kedalaman:
( ) Dalam (√ ) Dangkal
Reflek batuk:
(√ ) Ada ( ) Tidak
Batuk:
( ) Produktif (√ ) Non Produktif
Sputum:
(√ ) Ada ( ) Tidak
Warna: Kuning
Konsistensi: Kental

Circulation (Sirkulasi)
Sirkulasi perifer:
Nadi: 120 x/mnt
Irama:
( ) Teratur (√ ) Tidak
Denyut:
( ) Lemah (√ ) Kuat ( ) Tdk Kuat
TD: 200/100 mmHg
Ekstremitas:
(√ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit:
( ) Cyanosis (√ ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada:
(√ ) Ada ( ) Tidak
Karakterisrik nyeri dada:
( ) Menetap (√ ) Menyebar ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill:
(√ ) < 3 detik ( ) > 3 detik
Edema:
(√ ) Ya ( ) Tidak
 Lokasi edema:
( ) Muka ( ) Tangan
( ) Tungkai ( ) Anasarka

Disability
( ) Alert/perhatian
( ) Voice respons/respon terhadap suara
( ) Pain respons/respon terhadap nyeri
( ) Unrespons/tidak berespons
( ) Reaksi pupil

Eksposure/Environment/Event
1. Pemeriksaan seluruh bagian tubuh terhadap adanya jejas dan perdarahan:
Terdapat perdarahan di lobus temporalis dextra dengan edema serebri
2. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan :
Pemeriksaan CT-Scan
Ro Thorax : cardiomegali
EKG : sinus tachycardia
3. Event/penyebab kejadian :
Mempunyai riwayat hipertensi 10 tahun yang lalu

D. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Keluhan utama (bila nyeri = OPQRST)
Klien mengalami penurunan kesadaran
2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu
Pasien tidak ada alergi terhadap obat maupun makanan
3. Medikasi/Pengobatan terakhir
Pasien jarang melakukan pemeriksaan rutin

4. Last meal (makan terakhir)

Pasien terakhir kali makan nasi dan sayur
5. Event of injury/penyebab injury
Pasien mempunyai riwayat hipertensi 10 tahun yang lalu
6. Pengalaman pembedahan
Pasien tidak pernah mengalami operasi/pembedahan dan pernah di rawat di rumah
sakit karena hipertensi
7. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke ruang ICU pada tanggal 23 juni 2020 pukul 09.00 WIB dari IGD
dengan penurunan kesadaran sejak jam 07.00 pagi sebelum tidak sadar klien sempat
kejang dua kali, lalu klien di bawa ke RSUD Sukoharjo GCS : E2,M4,V2 Somnolen,
KU lemah, TD : 200/100 mmHg, N : 120x/ menit, RR : 32 x/menit, suhu : 37C, akral
hangat, terpasang ET (Endotrakeal Tube), terdengar suara nafas ronkhi, hasil CT-Scan
terdapat perdarahan pada lobus temporalis dextra dan edema cerebri, RO Thorax
terdapat cardiomegali, klien di berikan Infus NaCL 20 tpm, di berikan catapres 300
mg dalam 500 cc Nacl (syrim pump).
8. Riwayat penyakit dahulu.
Keluarga klien mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi 10 tahun yang lalu
dan pernah di rawat di rumah sakit namun setelah sembuh klien tidak rutin
memeriksaan kesehatannya.

Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala
mesoschopal
Kesimetrisan wajah : Simetris
Rambut : beruban sebagian, tampak sedikit kotor
Sensori
 Mata : simetris, konjungtiva ananemis, sklera aniterik, pupil 3mm/3mm.
 Telinga : Simetris, terdapat serumen sedikit
 Hidung : Simetris, terpasang ET (Endotrakeal)
2. Mulut : Mukosa bibir kering, mulut simetris, tidak ada stomatitis, gigi tampak kotor
3. Leher
tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid
4. Dada
Paru-paru
Inspeksi : Simetris, tidak ada lesi, terdapat retraksi dinding dada
Palpasi : Ekspansi dinding dada seimbang
 Perkusi : Sonor
Auskultasi : ronhki
Jantung
Inspeksi : Tidak terlihat ictus cordis pada region 2 sd 5 sinistra.
Palpasi : Teraba ictus cordis.
Perkusi : Pekak
Auskultasi : S1 dan S2 murni tidak terdapat suara jantung tambahan atau
abnormal.
5. Abdomen
Inspeksi : Supel, tidak ada lesi dan tidak ada bekas operasi
Auskultasi : Bising usus 22x/menit
Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar dan limpha
Perkusi : Timpani
6. Ekstremitas/muskuloskeletal
Atas : Terpasang infus NaCL 20tpm di tangan kiri dengan pemberian obat
catapres melalui syring pump
Bawah : Anggota gerak lengkap, tidak ada edema
7. Kulit/Integumen
Turgor Kulit : tidak ada
Mukosa kulit : kering
Kelainan kulit : tidak ada

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Data Bed site monitor
TD : 200/100 mmHg
N : 120 x/menit
RR : 32 x/menit
S : 37 C

2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 12,66 /ul 3,8 – 10,6
GDS 141 Mg/dl 70 – 105
Eosinofil 0,4 % 2,0 – 4,0
Neotrofil 86,6 % 50 – 70
 Limfosit 6,9 % 25 – 40

3. Pemeriksaan CT Scan
Dari hasil CT-Scan terdapat pendarahan di lobus dextra dengan edema cerebri.
4. Pemeriksaan Thoraks
Dari hasil RO Thorax cardiomegali.
5. Pemeriksaan Lain-lain
Pemeriksaan EKG sinus tachycardi.
N SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM

F. OTERAPI MEDIS
1 DS : - Akumulasi Ketidakefektifan
No Nama Dosis Manfaat
DO : secret yang bersihan
1. Inj. Ceftriaxone 2 x1gram Mengobati infeksi bakteri
2. Inj.Klien
Piracetam
tampak sesak
1 gr/12jam
nafas berlebih
meningkatkanjalan nafasfungsi
 RR : 32x/menit kognitif, mioklonus serta
 Terdapat retraksi dinding dada dapat mengatasi kedutan
 Terpasang ET (Endotrakeal) pada otot, disleksia, vertigo,
 Terdengar suara ronkhi. dan cidera kepala.
3. Inj. Citicolyn 500 mg/12jam Mempercepat masa
DS : - Perdarahan
pemulihan
Otak akibat
Ketidakefektifan
stroke
4. Inj. Manitol 4 x 125cc
DO : perfusi
Mengurangi tekanan dalam
 Kesadaran : Somnolen jaringan
kepala akibat pmbengkakan
 KU : lemah cerebral
otak
5.  Terdapat perdarahan
Catapres dilobus
300 mg dalam NaCL Menurunka tekanan darah
temporalis dextra dengan edema
50cc/syringpump tinggi, krisis hipertensi,
cerebri. membantu mencegah
 Terapi obat yang diberikan : stroke,serangan jantung, dan
Inj. Citicolin 500mg/12 jam masalah ginjal
6. Infus
Inj.NaCl 20tpmjam
Piracetam 1gr/12 Mengantikan cairan tubuh
Inj. Catapres 300mg yang hlang
Inj. Manitol 125 cc
G. ANALISA DATA
 TD : 180/110 mmHg

 N : 128 x/menit
Ds : Penurunan Hambatan
Do : kekuatan otot Mobilitas Fisik
 Klien mengalami penurunan
kesadaran
 Kesadaran : Somnolen
 GCS : 8 E:2 M:4 V:2
 Pasien tampak lemah
H. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITASNYA
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d akumulasi secret berlebih
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d perdarahan otak
3. Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

I. RENCANA KEPERAWATAN
No Dx Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat 1. Mengetahui status
bersihan jalan tindakan keperawatan kesadaran pasien dan kesadaran dan jalan
nafas b.d selama 1x7 jam monitor adanya nafas pasien
akumulasi secret diharapkan pola nafas akumulasi secret dan 2. Mengetahui keadaan
berlebih kembali efektif warnanya di jalan napas umum pasien dan
1. Pasien tampak tidak (ET dan mulut) menentukan tindakan
sesak 2. Monitor status selanjutnya
2. RR dalam batas pernapasan klien dan 3. Posisi yang nyaman
normal auskultasi suara nafas dapat mengurangi sesak
3. Tidak ada suara klien nafas
napas tambahan 3. Atur posisi pasien 4. Membantu agar suplai
4. Suara napas kembali senyaman mungkin O2 terpenuhi
normal (vesikuler) (Pertahankan posisi
Irama napas kembali head of bed 30-45)
normal 4. Kolaborasi dalam
pemberian O2 sesuai
dengan indikasi

2. Ketidakefektifan Setelahh dilakukan 1. Kaji respon motorik 1. Mampu mengetahui

perfusi jaringan tindakan keperawatan terhadap perintah tingkat respon motorik
serebral b.d selama .. x24 jam sederhana pasien
perdarahan otak diharapkan tidak terjadi 2. Pantau TTV tiap 2 2. Napas tidak teratus
perubahan perfusi jam dan catat hasilnya menunjukan adanya
jaringan serebral 3. Berikan posisi kepala peningkatan TIK
Kriteria Hasil : lebih tinggi dengan 3. Mengurangi tekanan
1. Perfusi jaringan letak jantung 10-30 arteri dengan
pasien mulai (beri bantal tipis ) meningkatkan
 membaik (TD dalam 4. Ciptakan lingkungan draimage vena
batas normal, nilai- yang tenang dan batasi dan memperbaiki
nilai lab dalam batas pengunjung sirkulasi serebral
normal) 4. Rangsangan aktivitas
2. Kesadaran mulai yang meningkat dapat
membaik (GCS meningkatkan
membaik) kenaikan
TIK. Istirahat total dan
- ketenangan mungkin
diperlukan untuk
pencegahan terhadap
perdarahan dalam
kasus stroke
hemoragik /
perdarahan lainnya

3. Hambatan Klien mampu 1. Ubah posisi klien tiap 1. Menurunkan resiko

mobilitas fisik melaksanakan aktivitas 2 jam terjadinnya iskemia
b.d penurunan fisik sesuai dengan 2. Ajarkan klien untuk jaringan akibat
kekuatan otot kemampuannya melakukan latihan sirkulasi
Kriteria hasil : gerak aktif dan pasif darah yang jelek pada
- Tidak terjadi 3. Tinggikan kepala dan daerah yang tertekan
kontraktur sendi tangan 2. Gerakan aktif
- Bertambahnya 4. Kolaborasi dengan ahli memberikan massa,
kekuatan otot fisioterapi untuk tonus dan kekuatan
- Klien menunjukkan latihan fisik klien otot serta
tindakan untuk memperbaiki fungsi
meningkatkan mobilitas jantung dan pernapasa

J. EVALUASI
NO HARI/ JAM EVALUASI Ttd
DX TGL
1 Rabu 23 15.00 S:-
Juni
2020 O:
 - Ny.W masih tampak sesak
- RR 32 x/m
- Suara nafas ronchi
- Irama nafas tidak teratur
- Terpasang ET

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
- Monitor adanya sekret
- Pertahankan ET
- Berikan posisi 30 – 45
2 Rabu 24 15.00 S:-
Juni
2020 O:
- Pasien mengalami penurunan kesadaran
- GCS : E 2, V 2, M 4 = 8
- Vital sign
- TD : 180/110 mmHg
- N : 128 x/menit
- RR : 32 x/menit
- S : 36 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- TTV tiap 2 jam sekali
- Pertahankan lingkungan yang tenang
3 Rabu 24 15.00 S: -
Juni
2020 O:
- Kemampuan Otot bertambah
- Tidak terjadi kontraktur sendi pada tangan
 kiri dan kaki kiri. Adanya kontraktur sendi
pada tangan dan kaki sebelah kanan
- Pasien menunjukan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
- Latih ROM
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien