Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

1. Subjektif :

Keluhan Utama

Demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit

Riwayat Penyakit Sekarang:

- Demam hari ke 7 hilang timbul

- Nyeri sendi (+)

- Nyeri kepala (+)

- Nyeri ulu hati (+)

- Mual (+)

- Muntah (+) 4x, 6 hari SMRS, berisi apa yang dimakan

- Bintik merah dikulit (+)

- Sulit menelan tidak ada

- Batuk tidak ada

- Pilek tidak ada

- Sesak napas tidak ada

- BAB tidak ada sejak 2 hari ini

- BAK ada, warna kuning pekat, frekuensi 1-2x/hari, nyeri saat BAK tidak ada

- Nafsu makan menurun, biasanya makan 3x sehari, sebanyak 1 porsi.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

 Riwayat Thypoid fever (-)

 -riwayat keluhan yang sama (-)

Riwayat Pengobatan

1
  Berobat ke dokter diberi Paracetamol 3 x 500 mg dan vitamin

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini.

2. Objektif :

Pemeriksaan Fisik

Vital Sign

Keadaan umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Sadar

Tekanan darah : 120/67 mmHg

Frekuensi nadi : 81 x/menit , nadi lemah

Frekuensi nafas : 20 x / menit

Suhu : 36,5 °C

Edema : Tidak ada

Ikterus : Tidak ada

Kulit : Teraba dingin, turgor baik

BB : 47,5 kg

TB : 150 cm

BB/U : 109 %

TB/U : 97 %

BB/TB : 113 %

Status gizi : Overweight

Anemia : tidak anemis

Sianosis : tidak sianosis

2
Status Internus

 KGB : Tidak teraba

 Kepala : Normochepal.

 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor,

diameter 2 mm/ 2 mm, refleks cahaya +/+

 Telinga : tidak ada kelainan

 Hidung : Napas cuping hidung tidak ada

 Gigi dan mulut : Mukosa mulut dan bibir kering

 Tenggorok : Tonsil T1-T1, tidak hiperemis, faring tidak hiperemis

 Torak

Paru

Inspeksi : Normochest, simetris kiri dan kanan (statis dan dinamis), retraksi dinding

dada (-)

Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Irama teratur, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Distensi (-)

3
Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : Timpani (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Punggung : Tidak ada kelainan

Genitalia : Tidak diperiksa

Anggota gerak: Edema (-), akral dingin, CRT < 2 detik

Pemeriksaan Laboratorium

 Darah (6 Desember 2019)

-
Hb : 17,4 gr/dl
-
Leukosit : 3900/mm3
-
Trombosit : 46.000/mm3
-
Hematokrit : 50%

Kesan : polisitemia, leukopenia, trombositopenia

 Darah (6 Desember 2019) post koreksi cairan

-
Hb : 15,2 gr/dl
-
Leukosit : 3800/mm3
-
Trombosit : 39000/mm3
-
Hematokrit : 44,5%

Kesan : leukopenia, trombositopenia

 Imunologi-Serologi (6 Desember 2019)

- IgG Dengue : (+)

- IgM Dengue : (-)

- Tubex TF : (2) negatif

Kesan : sudah pernah terinfeksi dengue

4
 3. Assesment (penalaran klinis) :

Seorang pasien perempuan, berusia 12 tahun 5 bulan dibawa ibunya ke IGD RSUD

Lubuk Sikaping dengan keluhan utama demam sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.

Keluhan ini disertai nyeri sendi, nyeri kepala, nyeri ulu hati, mual, muntah sebanyak 4x,

sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit dan berisi apa yang dimakan, bintik merah

dikulit, buang air besar tidak ada sejak 2 hari ini, buang air kecil ada, warna kuning pekat,

frekuensi 1-2x/hari, nyeri saat buang air kecil tidak ada.

Manifestasi klinis utama demam berdarah dengue adalah demam yang tinggi,

mendadak, kontinua, kadang bifasik, berlangsung antara 2 -7 hari. Demam disertai

dengan gejala lain yang sering ditemukan pada demam dengue seperti muka kemerahan

(facial flushing), anoreksia, mialgia da artralgia. Gejala lain dapat berupa nyeri epigastrik,

jual, muntah, nyeri didaerah subkostal kanan atau nyeri abdomen difus, kadang disertai

sakit tenggorok. Manifestasi perdarahan dapat berupa uji tourniquet yang positif, petekie

spontan yang dapat ditemukan di daerah ekstremitas, aksila, muka dan palatum mole.

Epistaksis dan perdarahan gusis dapat ditemukan, kadang disertai dengan perdarahan

ringan saluran cerna, hematuria lebih jarang ditemukan. 1

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan pasien sakit sedang, Tekanan darah

120/67, nadi 81x/menit, napas 20x/menit, suhu 36,50C. Pada kulit di ektremitas atas

tampak ptekie . Pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan epigastrium. Hal ini

dikarenakan demam berdarah dengue yang dialami pasien. Pada pemeriksaan penunjang

didapatkan Hb 17,4 gr/dl, leukosit 3900/mm3 , trombosit 46.000/mm3, hematokrit 50

%, IgG Dengue (+), IgM Dengue (-). Pada demam berdarah dengue terjadi kebocoran

plasma yang secara klinis berbentuk efusi pleura, apabila kebocoran plasma lebih berat

dapat ditemukan asites, efusi pleura, dan penebalan dinding kandung empedu.

5
Peningkatan nilai hematokrit (≥20 % dari data dasar) dan penurunan kadar protein plasma

terutama albumin serum1

Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien

didiagnosis dengue shock syndrome. Tatalaksana yang diberikan pada pasien adalah

IVFD RL 800 cc 2 jalur dalam 30 menit selanjutnya IVFD RL 20 tpm makro, Infus

Paracetamol 3 x 500 mg (3 x 50 cc), jika T≥ 38,5 0C, injeksi Ranitidin 2 x 50 mg,

Paracetamol tab 3 x 500 mg, jika T< 38,50C, trolit 4 x 1 sachet. Setelah koreksi cairan

dilakukan pemeriksaan darah rutin Hb 15,2 gr/dl, leukosit 3800/mm3, trombosit

39000/mm3, hematokrit 44,5%. Pasien diberikan MB 2000 kkal. Prinsip utama tatalaksana

DSS adalah pemberian cairan yang cepat dengan jumlah yang adekuat. Selain itu bila

ditemukan faktor ko-morbid dan penyulit seperti hipoglikemia dan gangguan asam basa,

gangguan elektrolit harus diobati dengan segera. 1

4. Plan :

Diagnosa Kerja : Dengue Shock Syndrome

Penatalaksanaan

1. Nutrisi

 MB 2000 kkal

2. Medikamentosa

 IVRD RL 800cc 2 jalur dalam 30 menit selanjutnya IVFD RL 20 tpm

 Infus Paracetamol 3 x 500 mg (3 x 50 cc), jika T≥ 38,50C

 Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg

 Paracetamol tab 3 x 500 mg, jika T< 38,50C

6
  Trolit 4 x 1 sachet

3. Cek vital sign / 3 jam

4. Pasang monitor
Follow Up Tanggal 10 Februari 2020

S/ - Demam hari ke 8 hilang timbul

- Nyeri sendi (+)

- Nyeri kepala (+)

- Nyeri ulu hati (+)

- Mual (+)

- Muntah (+) 2x, berisi apa yang dimakan

- Bintik merah dikulit (+)

- Sulit menelan tidak ada

- Batuk tidak ada

- Pilek tidak ada

- Sesak napas tidak ada

- BAB ada warna dan konsistensi biasa

- BAK ada, warna kuning pekat, frekuensi 1-2x/hari, nyeri saat BAK tidak ada

O/ KU: sakit sedang

Kesadaran: CMC

TD: 107/ 71 mmHg, HR: 109 x/menit nadi kuat angkat, RR: 18x/menit, T: 36,5,0 O C

Kulit : Ptekie (+)

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Kepala : gusi berdarah tidak ada

Paru : suara napas vesikular, rhonki dan weezing tidak ada

Jantung : irama jantung teratur, murmur (-), galop (-)

7
Abdomen : distensi (-), bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-), CRT< 2 detik

A/ Dengue Shock Syndrome

P/

 IVRD RL 500cc 20 tpm

 Infus Paracetamol 3 x 500 mg (3 x 50 cc), jika T≥ 38,50C

 Injeksi Ranitidin 2 x 50 mg

 Paracetamol tab 3 x 500 mg, jika T< 38,50C

 Trolit 4 x 1 sachet