LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB

DOTS
PROGRAM TB NASIONAL TB 01
KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

Nama pasien : ………………………………………No.telp/Hp: ……………… Tahun : …………………………

Alamat lengkap : ……………………………………………………………………. No Register TB.03 UPK : …………………………
Nama PMO : ……………………………………… No.telp/Hp: ……………… No Register TB.03 Kab/Kota : …………………………
Alamat lengkap PMO : ……………………………………………………………………. Nama UPK : …………………………
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)
Jenis Kelamin: L P Umur Thn. Parut BCG: Jelas Tdk ada Meragukan KLASIFIKASI PENYAKIT

Riwayat pengobatan sebelumnya: Belum pernah/ Pernah diobati lebih dari 1 bulan Paru Ekstra paru
kurang 1 bulan Lokasi
Catatan: (untuk hasil pemeriksaan lain, misalnya: foto toraks, biopsi, kultur, skoring TB Anak, dll) …………………
Dirujuk oleh:
TIPE PASIEN
Inisiatif pasien
Anggota masy Baru Kambuh
RS/BP4/Pusk Pindahan Gagal
Pemeriksaan kontak serumah: KTS/PDP Pengobatan Lain-lain
No Nama L/P Umur Tgl pemeriksaan Hasil Lain-lain, sebutkan setelah default sebutkan
1 …………………….. …… …… ………………… ………… ……………….. …………………
2 …………………….. …… …… ………………… …………
3 …………………….. …… …… ………………… ………… HASIL PEMERIKSAAN DAHAK
4 …………………….. …… …… ………………… ………… Bulan ke Laboratorium pembaca BB (kg)
5 …………………….. …… …… ………………… ………… Tanggal No Reg Lab BTA *
6 …………………….. …… …… ………………… ………… 0 (awal)
2
Jenis OAT: Kombipak KDT (FDC) 3
TAHAP INTENSIF 4
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan 5/6
7/8
4KDT(FDC): tablet/hari Streptomisin: mg/hari AP
*) Tulislah 1+, 2+, 3+ atau Neg sesuai dengan hasil pemeriksaan dahak
Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

Page | 43
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB
TAHAP LANJUTAN DOTS
(Berilah tanda √ pada kotak pilihan yang sesuai)

Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak

2KDT(FDC): tablet/hari Etambuthol tablet/hari

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah
Bulan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda “garis lurus putus-putus sesuai tanggal minum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN: Riwayat tes HIV : Ya Tidak

Tgl tes HIV : / / Hasil* : R NR I

terakhir

Layanan Konseling dan test Sukarela

Tgl Tgl Pre Tes Tgl Post Tes
Tempat Tes Tgl Tes Hasil Tes
dianjurkan Konseling Konseling
HASIL AKHIR PENGOBATAN:
(tulis tanggal dalam kotak yang sesuai)

SEMBUH LENGKAP DEFAULT

Layanan PDP (Perawatan, Dukungan & Pengobatan)

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART
GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode:

R = Reaktif (Positif) NR = Non Reaktif (Negatif) I = Indeterminate

Page | 44
 LAMPIRAN
FORMULIR

PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.02

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nam a Lengkap :

Alam at Lengkap :

Jenis Kelam in : L P Um ur : tahun

Nam a UPK : Telp. ______________

No. Reg. TB.03 UPK :

No. Reg. Kab/Kota : Propinsi :

KLASIFIKASI PENYAKIT
Paru Eks tra Paru Tanggal m ulai berobat
Lokas i _________________
- -

TIPE PASIEN

Baru Gagal Jenis paduan obat yang diberikan

Kam buh Pindah
Default Lain-lain
Sebutkan ______________

lihat halaman sebelah

INGAT :
1. Sim panlah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit pelayanan kes ehatan
2. Anda dapat sem buh jika m engikuti aturan pengobatan dengan m enelan obat
secara teratur.
3. Penyakit TB dapat m enyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

Page | 45
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah Obat yang Tanggal harus
Tanggal
Pengobatan Diberikan Kembali

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti kartu baru

Tanggal Perjanjian untuk untuk Periksa Dahak Ulang :

Harap datang untuk pem eriks aan dahak ulang pada :

1. Tanggal - - Sem inggu s ebelum akhir bulan ke

2. Tanggal - - Sem inggu s ebelum akhir bulan ke
3. Tanggal - - Sem inggu s ebelum akhir bulan ke
4. Tanggal - - Sem inggu s ebelum akhir bulan ke
5. Tanggal - - Sem inggu s ebelum akhir bulan ke
Catatan penting : oleh Dokter atau Perawat
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Page | 46
 LAMPIRAN
FORMULIR

PROGRAM TB
NASIONAL TB.02
M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M M

KARTU IDENTITAS PASIEN TB

Nama lengkap :

Alamat lengkap :

Jenis kelamin : L P Umur tahun

Nama UPK : Telp.

No. Reg. TB UPK :

No. Reg. : Provinsi

Kab/Kota

KLASIFIKASI PENYAKIT

Paru Ekstraparu Tanggal mulai berobat:

Lokasi

TIPE PASIEN

Baru Gagal
Paduan OAT yg diberikan:
Kambuh Pindahan

Setelah putus Lain-lain

berobat (Default) Sebutkan:

Lihat halaman sebelah

INGAT:
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke unit Pelayanan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur.
3. Penyakit TB dapat menyebar ke orang lain bila tidak diobati teratur.

Page | 47
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak
Tahap Jumlah OAT yang
Tanggal Tanggal harus kembali
Pengobatan diberikan

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru.

Tanggal Perjanjian untuk Periksa Dahak Ulang

Harap datang untuk pemeriksaan dahak ulang pada:
1. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
2. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
3. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
4. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )
5. Tanggal: (seminggu sebelum akhir bulan ke: )

Catatan penting: oleh Dokter atau Perawat

Page | 48
 LAMPIRAN
FORMULIR
REGISTER TB KABUPATEN/KOTA
PENANGGULANGAN TB NASIONAL FORM. TB 03
Propinsi : ______________________________
Kabupaten/ Kota : ______________________________
Kode Kabupaten/Kota : ______________________________ TAHUN :___________________
Tipe Pasien Pemeriksaan Laboratorium Hasil Pengobatan dan tanggal berhenti berobat Kolaborasi Kegiatan TB-HIV
Klasifikasi Sebelum Pengobatan Akhir bln ke 2 Akhir Sisipan Akhir bln ke 5/7Akhir Pengobatan Layanan Konseling dan Test Sukarela Layanan Ko-infeksi
No. Jenis Tgl Paduan
Tgl Nama Lengkap Umur Alamat Nama Unit Pelayanan (Paru/ Pindaha Tanggal Tanggal
Registrasi TB Kelamin mulai PMO OAT yg Baru Kambuh Default Gagal Lain- Tgl/No Hasil/Tgl Tgl/No Tgl/No Tgl/No Tgl/No Pengobatan Tanggal Tanggal Tanggal Keterangan
Registrasi Pasien (Thn) Lengkap (desa) Kesehatan (UPK) Ekstra n Hasil Hasil Hasil Hasil Hasil Sembuh Default Gagal Pindah Meninggal Tempat Tanggal Hasil No. Reg No. Reg Rujukan ke Mulai
Kab/Kota (L/P) Pengobatan diberikan (B) (K) (D) (G) lain (L) Reg Foto Reg Reg Reg Reg Lengkap dianjurkan Pre Test Post Test PPK
Paru) (P) Dahak Dahak Dahak Dahak Dahak Tes HIV Tes HIV Tes Pra ART ART Layanan Layanan
Lab thoraks Lab Lab Lab Lab VCT Konseling Konseling
CST ART
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44)

Pada kolom Paduan OAT ygang diberikan, isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom PMO isi dengan kode yang sesuai: Pada kolom Tipe Pasi
Padaen,kolom
isi dengan
Tipe Pasien,
kode yang
is i dengan
sesuai:kode yang sesuai: Pada kolom hasil pengobatan dan tanggal berhenti berobat, is i dengan tanggal pada kolom yang sesuai dengan hasil pengobatan:
KAT-1 (2HRZE / 4H3R3), untuk pasien baru, yaitu pasien TB paru BTA positif , P = Petugas Kesehatan B = Kasus Baru : pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah menelan OAT kurang dari 1 bulan (4 minggu). Sembuh : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap dan hasil pemeriksaan dahak ulangnya (follow-up) hasilnya
pasien baru TB paru BTA negatif dengan foto thoraks mendukung TB K = Kader K = Kasus Kambuh : pasien TB yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan TB dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap, negatif pada AP dan pada satu atau seluruh pemeriksaan dahak ulang sebelumnya.
dan pasien baru TB ekstra paru. TM = Tokoh Masyarakat didiagnosis kembali dengan hasil BTA positif (pemeriksaan dahak atau kultur). Pengobatan Lengkap : pasien yang telah menyelesaikan pengobatannya secara lengkap, namun tidak memenuhi persyaratan sembuh atau gagal
F = Famili (anggota keluarga) D = Kasus Default : pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan pemeriksaan dahak ulang BTA positif. Default (Putus berobat) : pasien yang tidak datang berobat dan tidak meminum obatnya selama 2 bulan berturut-turut atau lebih sebelum masa pengobatanya selesai
KAT-2 (2HRZES / HRZE / 5H3R3E3), untuk pasien TB BTA positif yang telah L = Lain-lain G = Kasus Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih Gagal : pasien yang hasil pemeriksaan dahak ulangnya tetap positif atau kembali menjadi positif pada bulan ke 5 atau lebih selama pengobatannya.
diobati sebelumnya, yaitu pasien kambuh, pasien gagal dan pasien T = Tidak ada PMO selama pengobatan. Pindah : pasien yang pindah berobat ke UPK lain yang Regis ter TB.03 nya berbeda dan hasil pengobatannya tidak diketahui.
dengan pengobatan setelah default (terputus). P = Kasus Pindahan : pasien yang dipindahkan dari UPK lain yang memiliki Regis ter TB yang berbeda untuk melanjutkan pengobatannya. Meninggal : pasien TB yang meninggal dalam masa pengobatannya karena sebab apapun.
L = Kasus Lain-lain : semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas. Dalam kelompok ini termasuk juga Kasus Kronik (K), yaitu

Page | 49
 LAMPIRAN
FORMULIR

PROGRAM TB NASIONAL TB.04

REGISTER LABORATORIUM
Nama UPK Mikroskopis :
Kabupaten/Kota :
Nama UPK : 1. 3.
2. 4. Bulan Tahun

Nomor Tanggal Tanggal Nama Alasan pemeriksaan Hasil Tanda

No.Reg Umur Alamat Nama Keterangan
Identitas Sediaan peme- Lengkap Untuk Utk tindak pemeriksaan tangan
Lab. lengkap UPK
Sediaan Diterima riksaan Pasien L P diagnosis lanjut S P S
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)

Keterangan:
 No. identitas sediaan dahak
 Alasan pemeriksaan
 Hasil pemeriksaan
 Nomor Register Laboratorium
: Tulis sesuai dengan form TB.05.
: Tulis sesuai kode huruf identitas sediaan/ jenis pemeriksaan.
: Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst untuk hasil positif,
S untuk dahak sewaktu pertama, P untuk dahak pagi dan S untuk dahak sewaktu kedua.
: Tulis nomor register Lab. dengan 3 digit, mulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun anggaran dan tulis berurutan
berdasarkan
tanggal pemeriksaan.

Page | 50
 LAMPIRAN FORMULIR TERKAIT PROGRAM TB DOTS

PROGRAM TB NASIONAL TB.05

FORMULIR PERMOHONAN LABORATORIUM TB UNTUK PEMERIKSAAN DAHAK

Nama UPK : No.Telp.:

Nama tersangka/pasien : Umur tahun

Jenis kelamin : L P
Alamat lengkap :

Kab/Kota :

Propinsi : Alasan pemeriksaan:

 Diagnosa
Klasifikasi penyakit  Follow up
Paru 1. Akhir tahap awal
Ekstraparu Lokasi : 2. Akhir sisipan
3. 1 bulan sebelum AP
No. identitas sediaan 4. Akhir pengobatan (AP)
(sesuai dengan TB.06) No.Reg.TB kab/kota:
/ /
Tgl.pengambilan dahak terakhir:
Tgl.pengiriman sediaan

Tanda tangan pengambil sediaan

Secara visual dahak tampak:
Nanah lendir : S Bercak darah : S Air liur : S
P P P
S S S

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

No. Register Lab. (sesuai dengan TB.04) :

Tanggal Pemeriksaan Spesimen dahak * Hasil **

+++ ++ + 1-9 *** Neg
A (Sewaktu)

B (Pagi)

C (Sewaktu)
*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh
**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan

(………………………………)

Page | 51
 LAMPIRAN
PROGRAM TB NASIONAL FORMULIR
TB.06
DAFTAR TERSANGKA PENDERITA (SUSPEK) YANG DIPERIKSA DAHAK SPS

Bulan …………………… Tahun ………..

Bila di-
Tanggal diagnosis
No. Tanggal
Nama Tanggal Pengirima No TB, Tulis
Identita Hasil Hasil No Kete-
Tangga Lengkap Umur Alamat Pengambilan n Sediaan Reg Tanggal Statu
s Diperole Pemeriksaan Reg rang-
No l Tersangka Lengkap Dahak Dahak ke Lab Pembuatan s HIV
Sediaan h ART an
didaftar Pasien Lab Kartu
Dahak TB.01
L P A B C A B C
(13 (14 (15 (18) (19) (20)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (16) (17)
) ) )

Catatan:
1. Tanggal didaftar : diisi dengan tanggal pengambilan dahak Sewaktu yang pertama.
2. No. Identitas sediaan dahak ditulis dengan : No kode Kab (14) / no urut UPK/RS (31)-kode Tim paru (1) / No urut (121) sesuai no pada kolom 1.
3. A = Slide dahak sewaktu pertama ; B = Slide dahak pagi ; C = Slide dahak sewaktu kedua
4. No: Isi nomor urut 3 digit, dimulai dengan 001 pada setiap permulaan tahun.
5. Nomor Identitas Sediaan Dahak : Tulis sesuai dengan Form TB.05
6. Tanggal Pengiriman Sediaan Dahak ke Lab = diisi sama dengan tanggal didaftar.
7. Tanggal Hasil Diperoleh : diisi dengan tanggal terakhir pemeriksaan.
8. Hasil Pemeriksaan : Tulis hasil pembacaan sediaan sesuai kolomnya, neg untuk negatif dan 1+, 2+ dst. untuk hasil positif. A untuk A untuk dahak sewaktu pertama, B untuk dahak pagi, dan C untuk dahak sewaktu
kedua.
9. Nomor Reg. Lab : Tulis No. Register Lab sesuai dengan form TB.04 yang ada pada TB.05 bagian bawah (hasil pemeriksaan Lab).
10. No. Reg ART : Tulis No. Register ART
11. Status HIV : Tulis NR = bila Non Reaktif (Negatif); RR = Repeated Reaktif (2 x reaktif), IR = Initial Reaktif (1 x reaktif); 3TR = 3 x.

Page | 52
 LAMPIRAN
FORMULIR
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.07

Untuk pasien TB terdaftar dalam

LAPORAN TRIWULAN
Triwulan …………… tahun ………………..
PENEMUAN DAN PENGOBATAN PASIEN TB
(bulan ………………….sampai …………..…….)
Kabupaten / Kota :
Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Seluruh Pasien TB Jumlah suspek TB yang diperiksa :………
ANAK DEWASA
TIPE PASIEN 0-4 5 - 14 15 - 24 25 - 34 35 - 44 45 - 54 55 - 64 > 65
L P L P L P L P L P L P L P L P L P T
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Penderita Baru :
 BTA positif
 BTA negatif
 Ekstra Paru
Sub total
Pengobatan Ulang
 Kambuh
 Default
 Gagal
 Kronis
 Lain-lain
Sub Total
TOTAL
Blok 2 : Kegiatan TB-HIV
Jumlah pasien TB terdaftar seperti
TIPE PASIEN Diperiksa VCT HIV positif
pada Blok 1
L P Total L P Total L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Pasien TB BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif, pindahan dan kasus ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... .......
kronis ....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ .......

Page | 53
 LAMPIRAN
FORMULIR
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.08

Untuk pasien TB terdaftar dalam

LAPORAN TRIWULAN
Triwulan …………. tahun ………………..
HASIL PENGOBATAN PASIEN TB (bulan …………….sampai ………….)
Kabupaten / Kota : Kode Kabupaten / Kota :
Nama Supervisor :
Blok 1 : Hasil Pengobatan Seluruh Pasien TB
Jumlah pasien TB terdaftar yang diobati dalam Jumlah Pasien yang
TIPE PASIEN triwulan tersebut Sembuh Lengkap Meninggal Gagal Default Pindah dievaluasi
L P Total (kol.5 s/d10)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Penderita Baru :
 BTA positif ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 BTA negatif ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Ekstra Paru ....... ...... ...... ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
Pengobatan Ulang
 Kambuh ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... ......
 Default ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
 Gagal ....... ...... ........ ....... ....... ....... ....... ........ ....... .......
 Kronis ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ........ ....... ........
 Lain-lain

Blok 2 : Kegiatan TB/HIV

Diperiksa VCT HIV positif
TIPE PASIEN
L P Total L P Total
 Pasien TB BTA positif baru ....... ...... ....... ...... ...... ......
 Semua kasus TB kecuali TB BTA positif baru, pindahan dan kasus kronis ........ ........ ....... ........ ....... .......

Blok 3 : Hasil Pengobatan Pasien TB-HIV

Jumlah pasien TB terdaftar seperti pada Blok
Jumlah Pasien
TIPE PASIEN 1 Sem buh Lengkap Mening gal Gagal Default Pindah
yang dievaluasi
L P Total
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

 BTA positif baru ........ ....... ....... ....... ...... ....... ...... ...... ...... .......
 Semua kasus TB kecuali BTA positif baru, pindahan dan kasus ........ ....... ........ ........ ........ ....... ........ ....... ....... .......
kronis

Page | 54
 LAMPIRAN
FORMULIR

PROGRAM TB NASIONAL TB.09

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TB

Nama instansi pengirim : Telp.
Nama instansi yang : Telp.
dituju
Nama pasien :
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :

No Reg TB Kab/Kota :
Tanggal mulai berobat : - -

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:

Kategori 1 Kasus baru (BTA positif)
Kategori 2 Kasus Kambuh/Default/Gagal
Kategori Anak Lain-lain (a.l. Kronik)
Lain-lain, sebutkan: Kasus baru (BTA negatif / Rontgen pos)
Pindahan

Jumlah dosis (obat) yg sudah

diterima:
Tahap awal : dosis Tahap lanjutan : dosis
Pemeriksaan ulang dahak
terakhir:
Tanggal : - - Hasil
, Tgl.

( )

UNTUK DI ISI DAN DIKEMBALIKAN KE UNIT

PENGIRIM:
Nama pasien : No Reg TB Kab/Kota:
Jenis kelamin : L P Umur thn
Tgl. pasien - -
melapor :
Nama Unit Pelayanan Kesehatan (tempat berobat
baru)
Telp.
, Tgl.

Page | 55
 ( )
LAMPIRAN
FORMULIR
PROGRAM TB
TB.10
NASIONAL

FORMULIR HASIL AKHIR PENGOBATAN PASIEN TB

PINDAHAN
Nama pasien : (sesuai dgn TB.09)
Jenis kelamin : L P Umur thn
Alamat lengkap :
(sesuai dgn TB.09)
No Reg Kab/Kota asal pasien : (sesuai dgn TB.09)
Tgl. mulai berobat di tempat asal : - -
(sesuai dgn TB.09)

Jenis Paduan OAT: Klasifikasi/Tipe Pasien:

Kategori 1 Sembuh
Kategori 2 Pengobatan lengkap
Kategori Default
Anak
Lain-lain, sebutkan: Gagal
Pindah
Meninggal

Keterangan:

, Tgl.

( )

Kepada Yth.

di

Page | 56
 LAMPIRAN
FORMULIR
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB.11

LAPORAN TRIWULAN HASIL Untuk pasien TB terdaftar dalam

PEMERIKSAAN DAHAK MIKROSKOPIS Triwulan …………. tahun ………………..
AKHIR TAHAP INTENSIF (UNTUK PASIEN (bulan …………….sampai ………….)
TERDAFTAR 3 – 6 BULAN YANG LALU)

Propinsi : ……………………………………
Kabupaten / Kota : ……………………………………
Nama Supervisor : ……………………………………

Jumlah
Pemeriksaan dahak pada akhir tahap pasien
Jumlah intensif meningg
Jumlah
pasien al,
yang di
Tipe yang Jumlah Jumlah pindah,
Jumlah evaluasi
Pasien terdaftar pasien pasien dan
pasien yang (3+4+5+6
dan yang yang tidak default
tidak )
diobati mengala ada hasil dalam
mengalami
mi pemeriksaa tahap
konversi
konversi n intensif
1 2 3 4 5 6 7
Pasien Baru BTA
………… ……. ………..
Positif …….…. …………. ……….….
…. ……… ….
Pasien Pengobatan
Ulang: …… ……… …… ……… …… ……
….. ……. ……. ……. ……… ……..
 Kambuh
…… ……… …… ……. …… ……
 Default .…. ……. ……. ……… …..…. ….….
 Gagal …… ……… …… …….… ……… ...….
 Kronik
 Lain-lain
Pasien TB-HIV
 BTA positif baru
 Semua kasus TB
kecuali BTA positif
baru, pindahan dan
kasus kronis

Lampiran 3
Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : diisi kolom 1
LEMBAR 2 : diisi kolom 1
FORMULIR UJI SILANG PEMERIKSAAN MIKROSKOPIS BTA
Nama Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Nama Lab yang melakuk
Nama Petugas Lab. Pemeriksa Pertama : ………………………………………….. Tanggal sediaan uji silan
Tanggal sediaan diambil : ………………………………………….. Tanggal hasil uji silang d

Page | 57
                             
Kualitas
Hasil Hasil
No Spesimen Pewarnaan Kebersihan
Pemeriksaan Pemeriksaan
Identitas Nama Klasifikasi
No Lab.Pertama Lab.Rujukan Jelek Ba
Sediaan Pasien Penilaian
Baik Jelek Baik Baik Jelek
Tgl Hasil Tgl Hasil Merah Pucat Bersih Kotor

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1                              
2                              
3                              
4                              
5                              
6                              
7                              
                               

dst                              
Total (dalam Absolut)
Total (dalam Persen)
Komentar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Yan
Tan
(…
NIP
Jab

Page | 58
FORMULIR PEMERIKSAAN UJI SILANG DENGAN HASIL KETIDAKCOCOKAN (DISCORDANCE)

HASIL PEMBACAAN
LAB
NO DIAGNOSTIK LAB CC I LAB CC II KUALITAS PEWARNAAN KEBERSIHAN KETEBALAN UKURAN KERATAAN
SEDIAAN MIKROSKOPI SPESIMEN
S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KOMENTAR : ……………………………………………………………………………………………………………… ….
……………………………………………………………………………………………………………
SARAN : ……………………………………………………………………………………………………………… ….
……………………………………………………………………………………………………………
KETERANGAN : Tanda tangan pemeriksa
Dibuat 2 rangkap :
a. Untuk Lab rujukan cross check ke 2, hanja diisi Kolom 1
b. Arsip Kab/Kota, mengisi Kolom 1 s/d 3 kemudian dilengkapi hasil dari Lab CC II
- Kolom 1 : No. Sediaan slide yang tidak cocok antara lab diagnostik & lab CC I (……………………………..)
- Kolom 2 : Hasil pembacaan dari Lab diagnostik
- Kolom 3 - Hasil pembacaan dari lab CC I
- Kolom 1 - 3 diisi oleh Wasor TB Kab/Kota
- Kolom 4 - 10 diisi oleh Lab rujukan CC II berdasarkan hasil pemeriksaan di lab nya

Page | 121
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG KABUPATEN/KOTA
Kabupaten : ………………………………………………………………..
Wasor Kabupaten : ……………………………………………………..
Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..
JUMLAH SLIDE
Pewarnaa KESIMPULAN
YANG DIPERIKSA Spesimen Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan JENIS KESALAHAN BACA
NAMA UNIT JML n (JUMLAH)
No PER TRIWULAN
PELAYANAN SLIDE
. KESEHATAN YG DI
PO Scanty CC
S 1-9
NEG B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
BTA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 18 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total :……….. UPK … …….. … ……… … … … … … … … … … … … … …… …… …… …… ….. …... …... …..

… … … … … … … … … … … …
Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%
Supervisor Laboratorium  :……………………………………………………

Komentar : Analisis jenis kesalahan :

a. ………. % UPK ikut cross check Yang melaporkan
b. ………. % UPK dengan kesalahan besar/Kesalahan kecil/ tanpa kesalahan.
Rekomendasi : ………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Page | 122
FORMULIR REKAPITULASI UJI SILANG PROPINSI

Propinsi  : …………………………… Periode cross check : Triwulan :……………… Tahun : …………………..

JUMLAH SLIDE YANG

Pewarnaa KESIMPULAN
DIPERIKSA PER Spesimen Kebersihan Ketebalan Ukuran Kerataan JENIS KESALAHAN BACA
n (JUMLAH)
NAMA TRIWULAN
No JML
KAB/KOT
. 1-9 SLIDE
A
PO BTA YG DI
NE B J B J B J B J B J B J PPT NPT PPR NPR KH KB KK B
S (scanty CC
G
)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Total :……. UPK … …….. … ……… … … … … … … … … … … … … …… …… …… …… ….. …... …... …..

… … … … … … … … … … … …
Total dalam % % % % % % % % % % % % % …% …% …% …% …%
Supervisor Laboratorium :…………… Wasor Propinsi  : ……………………………………………
TABEL I

Page | 123
 TABEL II
∑ UPK di CC Hasil Uji Silang (CC)

UPK dg KB dan/ KK ≥ 3 UPK dg KK < 3 UPK Tanpa kesalahan

No. Kab/Kota ∑ UPK
Absolut %
Abs % Abs % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Komentar : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Rekomendasi : ……………………………………………………………………………………………………………… Fasyankes DOTS

Yang melaporkan

Keterangan : Laporan Triwulan Pencapaian Kegiatan Kolaborasi TB-HIV

Penurunan beban HIV pada pasien TB
i. Diisi oleh wasor Propinsi
ii. Dibuat min Pasien TB yang
2 rangkap tercatat
(1 untuk dalam
Subdit TB, triwulan ……….
pertinggal tahun ……….
propinsi)
iii. Dikirimkan Bulan………………. s/d ……………….
kepada Subdit TB Ditjen PP & PL setiap triwulan bersama dengan form TB 07, 08, 11, 13
iv. Definisi : Provinsi :_________________ Fasyankes DOTS : _________________
a. Betul : Tidak ada kesalahan (B) (……………………)
Kabupaten/Kota :_________________ Tanggal Pengumpulan Laporan : _________________
b. KH
No. :Variabel
Kesalahan Hitung Kesalahan kecil (KK) Jumlah
c. NPR : Negatif Palsu Rendah Kesalahan kecil (KK)

Page | 124
 1 Jumlah pasien TB yang tercatat
1.1 Jumlah pasien TB yang tercatat dengan status HIV positif sebelum
pengobatan TB
Data konseling dan tes HIV pada pasien TB yang belum periksa HIV
2 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan
ditawarkan/dianjurkan tes HIV (KTIP/KTS) selama pengobatan TB
3 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan
konseling HIV selama masa pengobatan TB
4 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dan dilakukan tes
HIV selama masa pengobatan TB
5 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut yang hasil tes HIV
tercatat selama pengobatan TB
6 Jumlah pasien TB yang tercatat dalam triwulan tersebut dengan hasil tes HIV
positif selama pengobatan TB
Data Pengobatan Pasien TB yang HIV positif
7 Jumlah pasien TB yang HIV positif
8 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan mendapatkan ART
9 Jumlah pasien TB yang HIV positif dan menerima PPK

Mengetahui Pembuat laporan

Page | 125
 LAMPIRAN
FORMULIR
PENANGGULANGAN TB NASIONAL TB 12

Dibuat rangkap 2 :
LEMBAR 1 : Yang diisi kolom 1,2, 3 & 4 dikirim ke BLK
LEMBAR 2: Yang diisi kolom 1, 2, 3, 4, 5 dan 6 atau Lab. Rujukan lain.
LEMBAR 2 : Yang diisi kolom 1,2, 3, 4, 5 & 6
tinggal di Dinkes Kabupaten/ Kota

FORMULIR PENGIRIMAN SEDIAAN UNTUK CROSS CHECK

Nama Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Nam a Lab. yg melakukan cross check : _________________
Nama petugas Lab. pemeriksa pertama : ____________________ Tgl. Sediaan cross check diterima : _________________
Tgl. sediaan diambil : ____________________ Tgl. Sediaan cross check dikirim : _________________

Hasil Hasil Pemeriksaan

Kualitas Kualitas
No. Reg. No. Identitas Pemeriksaan Lab. Lab. yang melakukan
No. Nama Penderita Sediaan*) Pewarnaan*)
Lab. Sediaan Pertama Cross Check
Tgl. Hasil Tgl. Hasil B J B J
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Keterangan
*) B=Baik; J=Jelek

Petugas Kab/Kota yg mengambil sediaan: Petugas yg melakukan cross check:

(_______________________) (_____________________)
Nip. Nip.

Analisis dilakukan oleh petugas Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota :

Jml sediaan positif palsu Juml kualitas Slide kualitas sediaan yang baik
Positif Palsu = x 100% = ________% = x 100% = ________%
Jml sediaan positif lab. pertama sediaan baik Jml seluruh sediaan
Jmlh sediaan negatif palsu Juml kualitas Slide pew arnaan yang baik x 100% = ________%
Negatif Palsu = x 100% = ________% =
Jml sediaan negatif lab. pertama pew arnaan baik Jml seluruh sediaan
Jml sediaan pos palsu + neg palsu
Errror Rate = x 100% = ________%
Jmlh seluruh sediaan

Page | 126
Laporan Triwulan Penerimaan dan Pemakaian OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13

LAPORAN TRIWULAN PENERIMAAN DAN PEMAKAIAN OAT KABUPATEN/KOTA

Kabupaten/Kota: ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d …………
OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAK
NO URAIAN KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Tgl Daluarsa Jumlah Tgl Daluarsa
Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Stok pada hari

1 pertama triwulan
(Stok Awal)

Jumlah diterima
2
dalam triwulan

Jumlah dipakai/
3 dikirim ke UPK
(dalam triwulan)
Stok pada hari
4 terakhir triwulan
(Stok akhir)
Total Stok Akhir
Jumlah OAT yang tidak dapat
digunakan
Stok Minimal: Stok Maksimal:
Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:
(……………...……………….) (…………....………………………..)

Page | 127
Laporan Triwulan Rekapitulasi Sisa Stok Akhir Triwulan OAT Kabupaten/Kota
PROGRAM TB NASIONAL TB.13
LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI SISA STOK AKHIR TRIWULAN OAT KABUPATEN/KOTA DAN PROVINSI
Provinsi: ……………….. Triwulan: …… Tahun: ……
Jenis OAT : KDT (FDC) & Kombipak Bulan: ………… s/d …………
OAT KDT/FDC OAT KOMBIPAK
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI ANAK SISIPAN KATEGORI 1 KATEGORI ANAK
NO URAIAN
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa Daluarsa
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

Kab/Kota ................
1
........

Kab/Kota ................
2
........

Kab/Kota ................
3
........

4 dst

IF Provinsi

Total Stok Akhir

Jumlah OAT yang tidak
dapat digunakan
Stok Minimal: Stok Maksimal:
Kategori 1 Kategori 1
Kategori 2 Kategori 2
Kategori Anak Kategori Anak
Mengetahui: Yang membuat laporan:

(………………....…………….) (………………….....………………..)

Page | 128
 DAFTAR PUSTAKA

Depkes, 2006, Pemeriksaan Miroskopis Tuberkulosis, Panduan Bagi Petugas

Laboratorium

Kemenkes, 2011, Modul Pelatihan Pemeriksaan Mikroskopis TB

WHO, 1998, Laboratory Services in Tuberculosis Control Part 2, Microscopy,
WHO,1998

WHO, 2002, External Quality Assessment for AFB Smear Microscopy, APHL,
CDC, IUATLD,KNCV, RIT, WHO

RIT, 2007, Mikroskopis TB untuk Program Tuberkulosis Nasional, A. Fujiki

Depkes, 2009, Penjaminan Mutu Eksternal untuk Mikroskopi AFB pada level
Operasional, Kelompok Inti Nasional Pelatihan Mikroskopi TB

RIT, 2009, Preparasi Sediaan Dahak BTA Yang Baik, A.Fujiki

Page | 129