BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
I. Biodata
A. Identitas Klien
Nama : By. Ny J
Tempat tanggal lahir : Bukittinggi, 21-01-2020
Usia : 4 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat
Tanggal Masuk : 21 Januari 2020
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medik : BBLR

B. Identitas Orang Tua

1. Ayah
Nama : Tn. F
Usia : 25 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat

2. Ibu
Nama : Ny. J
Usia : 20 tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Alamat : Palupuh, Agam, Sumatera Barat
II. Riwayat Kesehatan
A. Keluhan Utama
Berat badan lahir rendah BB 1420, reflek menghisap belum ada
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Bayi lahir pada tanggal 21 Januari 2020 di RSAM Bukittinggi, secara
spontan di usia kehamilan 27-28 minggu. Dengan berat bayi 1420 gr,
panjang 42 cm, lingkar kepala 26 cm, lingkar dada 24 cm nilai apgar
score 8/9. Bayi dirawat diperinatologi dalam incubator. Tangisan
kuat, gerakan aktif, bibir kering, tidak ada kejang.
C. Riwayat Kesehatan Lalu
1. Prenatal Care
Ibu memeriksakan kehamilannya di rumah bidan dan klinik
dokter 1x sebulan, dengan keluhan awal-awal kehamilan yaitu
mual dan muntah setiap bangun tidur , badan terasa letih, nafsu
makan kurang, dokter menganjurkan agar banyak istirahat dan
memakan banyak buah dan sayur. Kebutuhan nutrisi ibu selama
hamil terpenuhi. Berat badan ibu selama hamil 69 kg. Saat hamil
ibu dapat imunisasi TT.
2. Natal
Tempat ibu melahirkan : Bukittinggi
Jenis persalinan : Spontan
Penolong persalinan : Dokter dan Bidan
Komplikasi setelah melahirkan : Tidak ada
Kebiasaan yang merugikan saat hamil :
 Makanan
Tidak memakan makanan alergi/ yang tidak menyehatkan
janin
 Obat-obatan
Ibu mengatakan hanya mengkomsumsi obat dari bidan yaitu
folamil.
  Merokok
Ibu mengatakan sebelum dan selama hamil tidak pernah
merokok atau mengkomsumsi minuman beralkohol, ibu
mengatakan ini kehamilan pertama dan belum pernah
mengalami keguguran.
3. Post Natal
Kondisi bayi : Normal, putih kemerahan
Anak saat lahir : Tidak ada kesulitan    saat
lahir, anak langsung
menangis
Berat Badan Lahir : 1420 gr
Tinggi Badan Lahir : 42 cm
4. Riwayat alergi : Tidak ada
5. Riwayat penyakit : Tidak ada
6. Riwayat Kecelakaan : Tidak ada
7. Data Objektif
a. Riwayat persalinan terakhir
Warna air ketuban : Jernih
Jenis persalinan : Spontan
Penolong : Dokter
Tanggal lahir : 21 Januari 2020
Jenis kelamin : Laki-laki
Komplikasi Bayi : BBLR
b. Komplikasi persalinan :
Perdarahan : -
Pre eklamsi : -
Keadaan BBL
APGAR Score : 8/9

Apgar 0 1 2 1 5
Tampilan Tidak Jari Kemerahan 2 2
ada kebiruan
HR Tidak < 100 <100 2 2
 ada
Reflek Tidak Gerakan Reaksi 1 1
ada sedikit melawan
Keaktifan Tidak Ekstermitas Gerakan 1 2
ada Fleksi aktif
Respirasi Tidak Lambat Menangis 2 2
ada menangis kuat
Jumlah

A. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama dengan pasien.
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki : bayi
: Perempuan : Tinggal serumah
: Hubungan pernikahan

III. Keadaan kesehatan saat ini

c. Status nutrisi dan cairan
 Bayi mendapatkan intake oral ASI 7 cc setiap 3 jam melalui OGT.
Bayi terpasang infus IVFD dextrose 10%, syringe pump 1,0
d. Eliminasi
Saat dikaji bayi BAB 3x dan BAK 6x, warna feses hitam.
e. Aktifitas
Segala kebutuhan bayi dipenuhi oleh perawat ruangan, aktifitas bayi
berada dalam incubator, di bawah sinar foto therapy. Bayi tampak
aktif dan banyak tidur.
f. Personal hygiene
Bayi dimandikan di dalam incubator setiap pagi hari, kebersihan
bayi dibantu oleh perawat, popok diganti setiap kali basah oleh urin
dan feses. Bayi tampak bersih.
IV. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Gerak aktif, menangis kuat, banyak tidur
b. Kesadaran : Compas Mentis
c. Tanda-tanda Vital
Nadi : 157x/menit
Suhu : 37,1 oc
Pernafasan : 46x/menit
Spo2 : 95
BB : 1,420 gr
PB : 42 cm
LP : 26 cm
LD : 23 cm
V. Pengkajian Neonatus
 Reflek
Bayi memiliki reflek moro baik, reflek menggenggam baik dan
reflek menghisap lemah.

 Kepala
 Inspeksi :Simetris, rambut tampak hitam dan kepala
tampak bersih.
Palpasi :Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan,
tekstur rambut halus.
 Muka
Inspeksi : Pasien tampak tidak ada oedema, tidak ada
sianosis.
 Mata
Inspeksi :Sklera putih, bentuk simetris, pupil isokor,
mata cekung (+), bereaksi terhadap cahaya,
konjungtiva anemis.
 Hidung
Inspeksi : Tidak ada deformitas, tidak ada
pembengkakan tidak ada polip, tidak ada
perdarahan, tidak ada secret, pernapasan
cuping hidung
 Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada
peradangan, tidak ada perdarahan, fungsi
pendengaran baik.
 Mulut
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, membrane
mukosa bibir kering, tidak ada perdarahan
gusi, tidak ada stomatitis, lidah bersih
 Leher
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid,
trakea simetris.
 Thorax
Paru-paru
Inspeksi :Bentuk dada normal, gerakan dinding dada
simetris, retraksi dinding dada (+),
 penggunaan otot bantu napas (-), nafas
46x/menit
Auskultasi : tidak ada ronkhi, wheezing
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan
Perkusi : suara nafas vesikuler
 Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Auskultasi : Reguler
Bunyi Jantung 1 tunggal (lup)
Bunyi Jantung II tunggal (dup)
Tidak ada bunyi tambahan .
Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea
midclavicularis dextra
Perkusi : Bunyi dullness
Batas atas : ICS II, batas bawah ICS V,
Batas kiri : ICS V midklavikula sinistra,
Batas kanan : ICS IV midsternalis dextra
 Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka, tidak ada distensi
Palpasi : Nyeri tekan di kuadaran kiri atas
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising Usus (+) ; 12 x/menit
 Genitalia dan Anus : Tidak ada peradangan, tidak ada iritasi
 Ekstremitas : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada
pembengkakan, akral hangat, CRT 3
detik, turgor kulit sedang
VI. Test Diagnostik
 Pemeriksaan darah tanggal 21-01-2020
HGB : 13,1 g/dL Nilai normal : 13.0 – 16.0
RBC : 3.67 106/Ul : 4.5– 5.5
HCT : 38,6 % : 40.0 – 48.0
WBC : 13,11 103/Ul : 5.0 – 10.0
PLT : 241 103/uL : 150 – 400
Kalium : 5.06 : 3,5- 5,5
Natrium : 137, 6 : 135-147
Khlorida : 109,1 : 100-106