Multidetektor computed tomography

Beberapa pendekatan untuk menggunakan CT untuk mendiagnosis usus buntu dijelaskan. Mereka
dibedakan oleh faktor-faktor termasuk penggunaan kontras kontras oral atau rektal dari agen kontras
positif, netral, atau air dan apakah ujian non-kontras atau kontras setelah injeksi intravena dilakukan.
Mereka juga bervariasi dalam ekstensi anatomi pemindaian, beberapa termasuk seluruh perut dan
panggul dan yang lainnya berfokus pada area anatomi, dari tingkat xyphoid ke ramus pubis. Protokol
modern umumnya menggunakan helical dan multidetector CT (MDCT).

Apendiks normal divisualisasikan sebagai struktur tubular yang keluar dari sekum, diisi dengan media
kontras atau gas [Gambar 8]. [12] Diameter normal berkisar antara 6 dan 10 mm, meskipun lebih dari 7
mm umumnya dianggap patologis.

Apendiks yang meradang dilihat sebagai struktur tubular yang tertutup yang keluar dari sekum, tanpa
kontras atau pengisian udara, dengan diameter lebih dari 7 mm [Gambar 9]. Adanya kontras atau udara
dari organisme pembentuk gas di bagian proksimal lumen tidak menyingkirkan apendisitis. Temuan
tambahan seperti adanya usus buntu, cairan peritoneum interloop, cecalpenebalan dinding, dan
penipisan lemak periappendicular sangat berguna dalam apendiks yang tidak ditentukan [Gambar 10].
[13]
Administrasi media kontras intravena, sebagai injeksi bolus dari media kontras non-ion 80-100 cc,
memungkinkan evaluasi peningkatan dinding apendiks, yang dapat berguna dalam kasus batas.

Diagnosis alternatif nyeri kuadran kanan bawah dapat dicapai dengan menggunakan CT, untuk
menentukan apakah itu berasal dari gastrointestinal, seperti adenitis mesenterika, intususepsi, ileitis
terminal, divertikulitis, appendagitis epiploik, dan tiflitis, atau asal urogenital, seperti batu ureter dan
infeksi saluran kemih, abses ovarium tuba, torsi ovarium, kehamilan ektopik, kista ovarium hemoragik
atau sisa korpus luteum [Gambar 11 dan 12].

Magnetic resonance imaging MRI adalah metode alternatif untuk CT untuk pasien hamil, menawarkan
kontras jaringan lunak yang tinggi tanpa radiasi pengion. Protokol pencitraan untuk evaluasi MRI
apendisitis akut pada populasi hamil termasuk gambar T1- dan T2, dan telah banyak dijelaskan dalam
literatur. [14,15]

Apendiks normal dilihat sebagai struktur tubular yang keluar dari sekum, lebih dari 7 mm, diisi dengan
udara atau media kontras [Gambar 13].

Apendisitis akut dianggap sebagai apendiks yang membesar, berdiameter lebih dari 7 mm, dan tidak
memiliki udara atau media kontras. Tanda-tanda peradangan peri-appendicular, terlihat seperti area
band-seperti intensitas sinyal tinggi pada gambar T2, gambar tunggal spin-echo cepat atau gambar
saturasi lemak, atau adanya appendicolith, divisualisasikan sebagai fokus intensitas sinyal rendah
intraluminal, mengkonfirmasikan diagnosis, terutama pada batas apendiks yang melebar [Gambar 14].
[16-2

Menurut pedoman American College of Radiology untuk praktik MRI yang aman, agen kontras tidak
boleh secara rutin diberikan kepada pasien hamil. [21]

Penggunaan rutin agen kontras berbasis gadolinium dalam kehamilan tidak disetujui.

MRI juga berguna dalam mengidentifikasi sumber alternatif nyeri kuadran kanan bawah pada pasien
yang diduga appendisitis akut [Gambar 15].
ULTRASONOGRAFI, COMPUTED TOMOGRAPHY, DAN KINERJA PENCITRAAN RESONANSI MAGNETIK
DALAM DIAGNOSIS APENDISITIS AKUT

Dalam dua studi tinjauan sebelumnya, kinerja US dan CT untuk diagnosis apendisitis akut dibandingkan.
[6,7] van Randen et al memilih enam studi yang dilakukan di orang dewasa dari 1994 hingga 2005. [6]
Sensitivitas rata-rata untuk CT dan kompresi bertingkat US adalah 91% dan 78% masing-masing.
Spesifisitas rata-rata masing-masing untuk CT dan kompresi bertingkat AS adalah 90% dan 83%. Dalam
perbandingan head-to-head, CT menawarkan kinerja tes yang lebih baik daripada kompresi bertingkat
AS dalam mendiagnosis apendisitis. Karena itu, CT direkomendasikan pada pasien yang dicurigai
menderita radang usus buntu akut. Namun, dengan mempertimbangkan kelemahan paparan radiasi
pada pasien muda, wanita dan ramping, kompresi bertingkat AS direkomendasikan sebagai tes
diagnostik utama pada pasien ini. Berdasarkan 26 penelitian pada anak-anak dan 31 penelitian pada
orang dewasa dari tahun 1988 hingga 2004, Doria et al menemukan sensitivitas dan spesifisitas yang
dikumpulkan untuk AS dalam diagnosis appendisitis pada anak-anak masing-masing menjadi 88% dan
94%, dan untuk studi CT, 94% dan 95% masing-masing. Yang dikumpulkan sensitivitas dan spesifisitas
untuk studi AS dalam diagnosis radang usus buntu pada orang dewasa masing-masing adalah 83% dan
93%, dan untuk studi CT, masing-masing 94% dan 94%. CT memiliki sensitivitas yang secara signifikan
lebih tinggi daripada AS pada anak-anak dan orang dewasa. Namun, kelemahan paparan radiasi yang
terkait dengan CT harus dipertimbangkan, terutama pada anak-anak. [7] Namun, kekurangan
metodologis dalam kedua studi ini dapat memengaruhi akurasi uji diagnostik yang dilaporkan.

Dalam ulasan kami saat ini, kami memilih studi yang dilakukan dari Februari 2006 hingga Maret 2011
membandingkan kompresi bertingkat AS dan kinerja CT, menggunakan pembedahan atau tindak lanjut
klinis sebagai referensi standar. Hasilnya disajikan pada Tabel 1.

Poortman et al mengembangkan jalur diagnostik pencitraan menggunakan US sebagai tes utama. [22]
MDCT yang ditingkatkan kontrasnya melengkapi studi AS yang negatif atau tidak konklusif. Dari total
populasi 151 pasien dewasa yang diduga usus buntu, 79 pasien yang didiagnosis oleh AS positif untuk
radang usus buntu diarahkan ke radang usus buntu dan 72 pasien negatif atau tidak konklusif
didiagnosis oleh US melanjutkan ke MDCT. Apendisitis didiagnosis dengan CT pada 21 pasien. Diagnosis
alternatif dibuat pada 12 pasien dan tidak ada sumber nyeri perut ditemukan pada 39 pasien. Dalam
penelitian ini, sensitivitas dan spesifisitas untuk CT adalah 100%, dan untuk AS, 77% dan 86% masing-
masing. Strategi yang dijelaskan menghasilkan tingkat operasi usus buntu negatif sebesar 8%. Meskipun
kurang akurat daripada CT, US dapat digunakan sebagai modalitas diagnostik utama untuk menghindari
kelemahan CT.

Gaitini et al melakukan penelitian retrospektif untuk mengevaluasi akurasi diagnostik Doppler warna AS
dan MDCT kontrasenhanced pada 420 pasien dewasa yang dirujuk dari ruang gawat darurat dengan
kecurigaan klinis apendisitis. [23]

Semua pasien menjalani kompresi bertingkat US dan Doppler warna dari kuadran kanan bawah. CT
dilakukan pada 132 pasien karena temuan sonografi yang tidak meyakinkan atau perbedaan antara
diagnosis klinis dan sonografi. Sonografi dan CT akut didiagnosis dengan benar

appendisitis pada 66 dari 75 pasien dan 38 dari 39 pasien, masing-masing, dan dengan benar
menyingkirkan appendisitis akut pada 312 dari 326 dan pada 92 dari 92 pasien. Sonografi tidak
meyakinkan pada 17 dari 418 kasus dan CT, dalam satu dari 132 kasus. Sonografi dan CT memungkinkan
diagnosis alternatif pada 82 dan 42 pasien, masing-masing. Sensitivitas dan spesifisitas AS masing-
masing adalah 74% dan 97%, dengan nilai prediksi negatif 93%, sedangkan CT memiliki sensitivitas dan
spesifisitas masing-masing 100% dan 99%, dengan nilai prediksi negatif 100%. Nilai prediktif positif dan
akurasi untuk sonografi adalah 88% dan 92% dan untuk CT, 97% dan 99%. Karena nilai prediktif
negatifnya yang tinggi (93%), USG harus digunakan sebagai tes pencitraan pertama pada pasien dewasa
untuk diagnosis radang usus buntu dan triase nyeri perut akut, memesan CT sebagai studi pelengkap
untuk kasus-kasus tertentu.

Cuschieri et al, dari Perawatan dan Hasil Bedah

Grup kolaboratif Program Penilaian (SCOAP) mengevaluasi hubungan antara appendektomi negatif
(NA) dan CT / AS negatif selama periode dua tahun (2006-2007). [24]

Jumlah pasien yang menjalani operasi usus buntu mendesak adalah 3.540. Persentase pasien yang
menjalani pencitraan sebagai bagian dari diagnosis mereka adalah 86%. Kesepakatan antara pencitraan
dan temuan patologi adalah 92,3% untuk CT dan 82,4% untuk AS. Ada peningkatan yang signifikan
dalam penggunaan CT / US dan penurunan NA selama periode penelitian (P <.0001). Variasi antara
rumah sakit terkait erat dengan akurasi CT / US, menunjukkan bahwa akurasi CT / US harus dianggap
sebagai ukuran kualitas dalam perawatan pasien dengan dugaan apendisitis.

US secara luas digunakan untuk diagnosis radang usus buntu pada pasien anak-anak karena
kekhawatiran mengenai risiko dari paparan radiasi pengion. Dalam sebuah makalah baru-baru ini, Wan
et al

menganalisis efektivitas biaya US versus CT pada anak-anak berdasarkan model analitik keputusan
menggunakan biaya, utilitas dan probabilitas. [25] AS adalah strategi yang paling murah tetapi paling
tidak efektif. US diikuti oleh CT adalah strategi yang paling mahal tetapi paling efektif. Metode yang
paling efektif dari segi biaya adalah mulai dengan studi di AS dan mengikuti studi negatif di AS dengan
pemeriksaan CT. Strategi ini sejalan dengan penelitian yang sebelumnya diterbitkan oleh Garcia Pena et
al. [26]

Pasien hamil menunjukkan populasi khusus, dan temuan klinis dan laboratorium kurang spesifik untuk
diagnosis radang usus buntu pada kehamilan. Laparotomi yang tidak perlu meningkatkan risiko kontraksi
pra-jangka waktu, sementara keterlambatan dalam pengobatan radang usus buntu yang menyebabkan
perforasi meningkatkan mortalitas janin menjadi 6-37%. [4,5] Pedrosa et al menyelidiki peran MRI pada
148 pasien hamil yang diduga menderita radang usus buntu dalam menurunkan tingkat laparotomi
negatif (NLR) dan tingkat perforasi (PR). [20] US dilakukan sebelum MRI pada 140 pasien. Media kontras
oral diberikan untuk memudahkan identifikasi apendiks dalam pemeriksaan MRI. AS memiliki sensitivitas
rendah (36%) tetapi spesifisitas sangat baik (99%). Sensitivitas dan spesifisitas MRI adalah 100% dan 99%
masing-masing. Di antara pasien dengan diagnosis negatif untuk apendisitis, apendiks normal dapat
divisualisasikan pada US dalam kurang dari 2% (2 dari 126) kasus dan pada MR pada 87% (116 dari 134)
kasus (P <.0001). Penggunaan pencitraan MR memberikan hasil yang baik

kombinasi NLR dan PR dibandingkan dengan nilai-nilai yang sebelumnya dilaporkan dalam literatur.
Dengan pencitraan MR, paparan radiasi yang terkait dengan pemeriksaan CT dihindari.

Ultrasonografi, Computed Tomography, Dan Magnetic Resonance Imaging: Keuntungan Dan Kerugian

Perbandingan metode untuk pencitraan apendisitis disajikan pada Tabel 2.

Keuntungan utama US melebihi CT adalah kurangnya radiasi pengion, yang paling penting pada populasi
anak-anak dan dewasa muda, di antaranya terjadi apendisitis.
: Strategi pencitraan untuk diagnosis apendisitis akut. Pencitraan harus dimulai dengan kompresi
bertingkat AS. US positif cukup untuk melanjutkan ke operasi atau drainase perkutan dari abses peri-
appendicular. US negatif menunjukkan lampiran normal dapat mengakhiri penyelidikan dan
menyebabkan pasien keluar. US tak tentu, apakah baik yang normal maupun yang meradang terlihat
dapat menyebabkan tindak lanjut atau US yang diulangi jika kecurigaan klinis rendah. CT atau MRI pada
kehamilan harus dilakukan ketika kecurigaan klinis tinggi. Kondisi alternatif harus diperlakukan
sebagaimana mestinya.

lebih sering, dan siapa yang paling rentan terhadap efek radiasi yang merusak. [27-31]

Pada populasi pediatrik, US juga menyingkirkan kebutuhan akan sedasi atau anestesi umum. US dapat
dianggap sebagai perpanjangan dari pemeriksaan fisik: pasien dapat menunjuk ke daerah nyeri dan
kompresi bertingkat US dapat memperoleh rebound dengan peningkatan sensasi rasa sakit. Konsumsi
media kontras, dengan keterlambatan akibat pembedahan, atau injeksi kontras, membawa risiko reaksi
alergi dan nefrotoksisitas, tidak diperlukan untuk pemeriksaan di AS. USG tidak hanya dapat
mendiagnosis abses atau phlegmon pada apendisitis perforasi tetapi juga dapat memandu drainase
perkutan. Beberapa kondisi alternatif, terutama pada panggul wanita, dapat didiagnosis pada
pemeriksaan US. [2-4]

Kerugian utama AS adalah ketergantungan operatornya. Keberhasilan AS tergantung pada pengetahuan,

keterampilan, dan kesabaran penguji. [32,33] US memiliki sensitivitas lebih rendah dibandingkan dengan
CT untuk diagnosis radang usus buntu. [6,7,22-24,33] Namun, dengan tinggi prevalensi penyakit dan
protokol yang ketat, sensitivitas dan spesifisitas masing-masing 98,5% dan 98,2% dicapai untuk diagnosis
US apendisitis pada anak-anak. [31]

Ketidakmampuan AS untuk memindai gas usus buncit atau pasien obesitas dengan benar, dan
kurangnya demonstrasi usus buntu yang normal, terutama ketika retrocecal atau terletak di dalam
panggul, dapat menyebabkan ujian negatif palsu yang tidak pasti atau salah. Pada pasien hamil,
identifikasi apendiks menggunakan kompresi US lebih sulit dicapai. [4,5,20]

Keuntungan utama CT untuk diagnosis radang usus buntu adalah sensitivitas dan spesifisitasnya yang
tinggi [Tabel 1]. [32-34] Peningkatan yang ditandai dalam teknologi CT selama dekade terakhir telah
menghasilkan kualitas gambar yang sangat baik.

Kerugian utama CT adalah paparan radiasi, terutama penting dalam dugaan apendisitis pediatrik
radiosensitif dan populasi dewasa muda. [35,36] Reaksi alergi dan risiko nefrotoksisitas injeksi media
kontras iodinasi, keterlambatan diagnosis dan terapi karena waktu yang diinvestasikan dalam konsumsi
media kontras, biaya yang lebih tinggi dan ketersediaan yang lebih rendah, terutama di pusat-pusat kecil
atau periferal, lebih jauh merupakan kerugian CT. Ketergantungan operator terkait dengan protokol CT
dan keterampilan ahli radiologi untuk kinerja dan interpretasi yang benar juga merupakan keterbatasan
ujian CT. [33]

Keuntungan utama MRI pada pasien hamil adalah dalam menghindari paparan radiasi pada janin. MRI
kurang tergantung secara operatif daripada AS, kurang terpapar dengan media kontras iodinasi
intravena, dan mungkin mampu mendiagnosis alternatif, seperti torsi ovarium atau obstruksi ginjal.
[20,37-39] Kerugian MRI berada dalam waktu pemeriksaan yang lebih lama, keterbatasan terkait
claustrophobia dan perangkat logam, ketersediaan rendah, dan biaya yang lebih tinggi.

Ultrasonografi, Computed Tomography Atau Magnetic Resonance Imaging Untuk Diagnosis

Appendicitis Akut?

Diperlukan pedoman untuk diagnosis apendisitis, terkait dengan pemilihan yang merupakan
modalitas pencitraan yang disesuaikan dengan pasien secara optimal, dan algoritma untuk
prosedur pencitraan lebih lanjut, jika diperlukan. Menurut ulasan ini, pencitraan pasien dari
segala usia yang dicurigai menderita apendisitis harus dimulai dengan pemeriksaan kompresi
AS. US positif, berkualitas baik ketika ada kecurigaan klinis yang kuat sudah cukup untuk
melanjutkan ke operasi. Pemeriksaan US negatif untuk apendisitis, di mana apendiks normal
divisualisasikan dengan jelas, atau sebagai alternatif, ketika apendiks tidak terlihat tetapi
kecurigaan klinis untuk apendisitis rendah, dapat mengakhiri penyelidikan, mengarah pada
pemulangan atau tindak lanjut pasien. Selain itu, jika diagnosis alternatif untuk presentasi klinis
tercapai, perawatan kondisi alternatif akan diikuti. Pemeriksaan US negatif atau tidak pasti pada
orang dewasa yang tidak hamil dengan kecurigaan klinis tinggi apendisitis harus diikuti oleh CT.
Pada pasien hamil, US negatif dengan kecurigaan tinggi untuk apendisitis harus mengarah pada
pemeriksaan MRI. [38-40] [Gambar 16]. Pada pasien anak, pemeriksaan US kedua, terutama
ketika yang pertama dilakukan oleh profesional yang kurang berpengalaman, dapat
memberikan hasil yang pasti, sambil menghindari risiko radiasi CT.

Pendekatan ini tampaknya menawarkan akurasi yang sangat baik, dengan sensitivitas yang
dilaporkan antara 94% hingga 99% dan spesifisitas 94% hingga 95%. [7,32]

KESIMPULAN

Pencitraan semakin penting dalam diagnosis dan pengelolaan radang usus buntu, menghindari
intervensi yang tidak perlu dan keterlambatan dalam pengobatan yang dapat menyebabkan
perforasi. US dan CT tidak kompetitif tetapi modalitas gratis. US dapat diterima sebagai cukup
akurat untuk pengambilan keputusan klinis. Temuan AS harus dipertimbangkan bersamaan
dengan evaluasi klinis. Jika pedoman ini diikuti, jumlah pemeriksaan CT yang dilakukan akan
sangat berkurang. Pedoman klinis yang mendefinisikan penggunaan setiap modalitas
pencitraan tertentu memungkinkan keseragaman, pendekatan bertarget untuk populasi pasien
yang berbeda, dan efektivitas biaya layanan medis.