FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Faris Almajid

Tanggal Pengkajian : 10 Juni 2020
Ruang Pengkajian :
Jam :

A. BIODATA PASIEN
Nama : Ny. G
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :-
Pekerjaaan :-
Usia : 68 Tahun
Status Pernikahan :-
No RM :-
Diagnosa Medis : Stroke
Tanggal Masuk RS :-
Alamat :-

B. BIODATA PENANGGUNG JAWAB

Nama :-
Jenis Kelamin :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :-
Hubungan dengan Klien :-
Alamat :-
 PENCATATAN PENGKAJIAN PRIMER
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Klien : Ny. G Usia : 68 Tahun No Register : -

Tanggal Masuk :- Diagnosa Medis : Stroke BB/TB :-

Pengkajian Diagnosa Keperawatan Jam Tujuan Tindakan Keperawatan Respon Evaluasi TT

SISTEM PERNAFASAN (√) Aktual ( ) Resiko 10.00 Setelah MANDIRI: DS: - Jam: ………………………
Bersihan jalan nafas tidak dilakukan (√) Memonitor fungsi pernafasan DO: S: -
Airways (jalan nafas) efektif b.d tindakan frekuensi, irama, kedalaman, - Masih
Sumbatan: ( ) Peningkatan prod. keperawatan bunyi dan penggunaan otot terdengar O:
( ) Benda asing Sputum kebutuhan jalan tambahan bunyi nafas - Masih terdengar bunyi nafas
( ) Broncospasme (√)Penumpukan secret nafas klien (√) Mencatat keluhan klien, ronchi ronchi
( ) Darah ( ) Sputum berlebih terpenuhi saturasi O2 - Terlihat ada - Terlihat ada penumpukan
(√) Lendir dengan KH: (√) Memberikan posisi fowler penumpukan secret berlebih
Bunyi nafas: - Tidak terdapat ( ) Melakukan isap lendir secret berlebih
(√) Ronchi ( ) Creakless sumbatan jalan Tindakan lain: A: Masalah belum teratasi
( ) Wheezing nafas (√) Memasang Monitor dan
( ) …………………… - Tidak terdapat Mengobservasi TTV P: lanjut intervensi
bunyi nafas (√) Memberikan nebulizer - Memberikan nebulizer
ronchi ………………………………… - Mencatat keluhan
Breathing (pernafasan) ………………………………… DS: -
Sesak dengan: (√) Aktual ( ) Resiko Setelah ………………………………… DO: S: -
( ) Aktivitas Pola nafas tidak efektif dilakukan ………………………………… - Klien diberi
( ) Tanpa aktivitas b.d: tindakan ………………………………… nebulizer O:
(√) Menggunakan otot ( ) Menurunnya ekspansi keperawatan ………………………………… - SPO² menjadi - Terlihat peningkatan SPO²
tambahan paru diharapkan pola 98% menjadi 98%
Frekuensi: 28 x/mnt ( ) Depresi pusat nafas efektif KOLABORASI: - Terlihat sesak nafas berkurang
Irama: pernafasan dengan KH: ( ) Memberikan O2 1,5 lt/mnt - Frekuensi 28 x/menit, irama
( ) Teratur (√) Tidak (√) penyempitan bronkus - Tidak terjadi ( ) Nasal ( ) Sungkup tidak teratur, frekuensi batuk
Kedalaman: sesak nafas ( ) Memantau hasil BGA masih ada, masih terdapat
( ) Dalam (√) Dangkal (√) Aktual ( ) Resiko - Frekuensi Memberikan program terapi : secret, batuk produktif
Reflek batuk: Gangguan pertukaran gas nafas normal, …………………………………
(√) Ada ( ) Tidak b.d: irama teratur, ………………………………… A: Masalah belum teratasi
Batuk: ( ) Menurunnya suplai O2 / tidak ada ………………………………… P: Lanjutkan intervensi
(√) Produktif ( ) Non hiperventilasi reflek batuk ………………………………… - Monitor fungsi pernapasan
Produktif ( ) perubahan membran …………………………………
Sputum: (√) Ada ( ) Tidak kapiler alveolar …………………………………
Warna: ……………….. …………………………………
Konsistensi: ( ) Aktual ( ) Resiko …………………………………
Sedang Terjadinya aspirasi b.d: …………………………………
( ) Penurunan kesadaran …………………………………
BGA: ( ) Tidak ada reflek batuk …………………………
…………………………… ( )
…. …………………………
……………………………
…………
SISTEM ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………
KARDIOVASKULER Penurunan curah jantung ..................................................... S:
b.d ..................................................... …………………………………
Sirkulasi perifer: ( ) Meningkatnya beban ..................................................... …………………………………
Nadi: 79 x/mnt kerja jantung ..................................................... …………………………
Irama: (√)Teratur ( )Tidak ( ) Gangguan ..................................................... O:
Denyut: ( )Lemah (√)Kuat kontraktilitas ..................................................... …………………………………
( ) Tdk Kuat ( ) …………………. ..................................................... …………………………………
TD: 230/110 mmHg ..................................................... …………………………………
Ekstremitas: ..................................................... ………………………
( ) Hangat (√) Dingin ..................................................... A:
..................................................... …………………………………
Warna kulit: ..................................................... ……………………………
( ) Cyanosis (√) Pucat ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... P:
( ) Kemerahan Gangguan perfusi jaringan ..................................................... …………………………………
Nyeri dada: (√) Ada b.d: ..................................................... …………………………………
( ) Tidak ( ) Menurunnya aliran ..................................................... …………………………………
Karakterisrik nyeri dada: karena vasokonstriksi ..................................................... …………………………………
( ) Menetap ( ) Menyebar ( ) …………………… ..................................................... …………………………………
( ) Seperti ditusuk-tusuk ..................................................... …………………………………
(√) Seperti ditimpa benda ..................................................... ………………
berat .....................................................
Capillary refill: .....................................................
(√) < 3 detik ( ) > 3 detik .....................................................
Edema: .....................................................
( ) Ya (√) Tidak .....................................................
Lokasi edema: .....................................................
( ) Muka ( ) Tangan .........
( ) Tungkai ( ) Anasarka

SISTEM SYARAF PUSAT ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………

Tingkat kesadaran:
( ) CM ( ) Apatis
( ) Somnolent
(√) Sopor ( ) Soporocoma
( ) Coma
Pupil: (√) Isokor ( ) Miosis
( ) Anisokor ( ) Midriasis
( ) Pin poin
Reaksi terhadap cahaya:
Kanan
(√) Positif ( ) Negatif
Kiri
(√) Positif ( ) Negatif
GCS: E2 M4 V2
Jumlah: 8
Terjadi: ( ) Kejang (√) Pelo
( ) Afasia
Ekstremitas:
Ka: (√) Kelemahan
..........................................
..........................................
..........................................
..............................
..................................................... S:
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………
..................................................... O:
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
..................................................... ………………………
..................................................... A:
..................................................... …………………………………
..................................................... ……………………………
..................................................... P:
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
..................................................... ………………
.....................................................
( ) Kelumpuhan .....................................................
Ki: (√) Kelemahan .....................................................
( ) Kelumpuhan .....................................................
Refleks: (√) Fisiologis ...................
( ) Patologis
Nilai kekuatan otot: 5

Eliminasi dan Cairan ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………

BAK: 5 x/hari Gangguan keseimbangan ..................................................... S:
Jumlah: cairan dan elektrolit ( ) ..................................................... …………………………………
( ) Banyak ( ) Sedikit kurang ( ) lebih ..................................................... …………………………………
(√) Sedang b.d ..................................................... …………………………
Warna: …………………………. ..................................................... O:
(√) Kuning jernih ………………………… ..................................................... …………………………………
( ) Kuning kental ………………………… ..................................................... …………………………………
( ) Merah ( ) Putih ………………………… ..................................................... …………………………………
Rasa sakit : ……………… ..................................................... ………………………
( ) Ya (√) Tidak ..................................................... A:
Keluhan sakit pinggang: ..................................................... …………………………………
( ) Ya (√) Tidak ..................................................... ……………………………
BAB: 2 x/hari ..................................................... P:
Diare: ..................................................... …………………………………
( ) Ya (√) Tidak ..................................................... …………………………………
( ) Berdarah ..................................................... …………………………………
( ) Berlendir ( ) Cair ..................................................... …………………………………
Abdomen: ..................................................... …………………………………
(√) Elastis ( ) Kembung ..................................................... …………………………………
( ) Lembek ( ) Asites ..................................................... ………………
Turgor: .....................................................
( ) Baik (√) Sedang .....................................................
( ) Buruk .....................................................
Mukosa: .....................................................
(√) Basah ( ) Kering ...................
Kulit:
( ) Bintik merah
Suhu: 36,2 0C
Pencernaan ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………
Lidah kotor: Perforasi usus / appendik ..................................................... S:
( ) Ya (√) Tidak .......................................... ..................................................... …………………………………
Nyeri: .......................................... ..................................................... …………………………………
( ) Ya ( ) Ulu hati .......................................... ..................................................... …………………………
( ) Kuadran kanan .............................. ..................................................... O:
( ) Kuadran kiri ..................................................... …………………………………
( ) Menyebar (√) Tidak ..................................................... …………………………………
Mual/muntah ..................................................... …………………………………
( ) Ya (√) Tidak ..................................................... ………………………
..................................................... A:
..................................................... …………………………………
..................................................... ……………………………
..................................................... P:
..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
................ …………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………

Tulang, Otot dan ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………

Integumen (Kulit) Gangguan integritas ..................................................... S:
Terdapat luka: jaringan ..................................................... …………………………………
( ) Ya (√) Tidak b.d ..................................................... …………………………………
Tempat.............................. ………………………….. ..................................................... …………………………
Ukuran.............................. ………………………… ..................................................... O:
.......................................... ………………………… ..................................................... …………………………………
Kharakteristik........................ ………… ..................................................... …………………………………
............................................. ..................................................... …………………………………
Perdarahan: ..................................................... ………………………
( ) Ya (√) Tidak ..................................................... A:
Jumlah............................... ..................................................... …………………………………
..................................................... ……………………………
Fraktur ..................................................... P:
( ) Ya (√) Tidak ..................................................... …………………………………
Lokasi................................Je ..................... …………………………………
nis.................................. …………………………………
Kekuatan Otot …………………………………
…………………………………
2 5 …………………………………
………………
2 5

PENGKAJIAN (√) Aktual ( ) Resiko 10.00 Setelah MANDIRI: DS: Jam: ………………………
SEKUNDER Kerusakan system saraf dilakukan (√) Lakukan terapi wicara keluarga pasien S: -
1. Kelu pusat b.d tindakan (√) Gunakan petunjuk terapi mengatakan Ny.
han utama (√) Gangguan keperawatan bicara. G mengalami O: KU sedang, anggota gerak
Pasien mengatakan kaki komunikasi verbal diharapkan klien (√) Jika klien tidak mengenal kesulitan bicara bagian kiri lemah, bicara pelo
dan tangan kirinya lemas dapat objek dengan menyebut setelah jatuh TD : 230/110 mmHg
tidak bisa digerakan berkomunikasi namanya, berikan latihan terpeleset N : 92 x/menit
2. Aler dengan tepat menerima imajinasi kata. dikamar mandi S : 36,2 °C
gi terhadap obat, makanan dengan KH: (√) Jika klien sulit mengerti DO: RR : 28 x/menit
tertentu. - Pasien mampu ekspresi verbal , berikan latihan. - Pasien tampak
Keluarga klien memahami (√)Kolaborasi dengan fisioterap pelo A: Masalah belum teratasi
mengatakan bahwa klien komunikasi - Pasien tampak
tidak memiliki alergi dengan orang sulit P: Lanjutkan intervensi
terhadap obat, makanan, lain. berkomunikasi
minuman dan debu - klien dapat - Pasien tampak
 3. Peng berbicara sulit dalam
obatan terakhir. tanpa menggunakan
Keluarga pasien terganggu. ekspresi wajah
mengatakan pasien belum
pernah dirawat di RS
dengan penyakit yang
sama sebelumnya
4. Peng
alaman pembedahan.
Keluarga pasien
mengatakan pasien belum
pernah mengalami
pembedahan
5. Riwa
yat penyakit dahulu.
Keluarga pasien
mengatakan pasien
memiliki riwayat penyakit
Hipertensi
6. Riwa
yat penyakit sekarang
Keluarga pasien
mengatakan pasien jatuh
terpeleset di kamar mandi,
mengalami penurunan
kesadaran, kelemahan
anggota gerak sebelah kiri
dan kesulitan dalam
berkomunikasi.
Pengkajian Tambahan ( ) Aktual ( ) Resiko ..................................................... Jam: ………………………
1. Head to toe .......................................... ..................................................... S:
Hidung: terpasang O² nasal 4 .......................................... ..................................................... …………………………………
lpm .......................................... ..................................................... …………………………………
 Tangan: terpasang infus RL .......................................... ..................................................... …………………………
20 tpm ........................... ..................................................... O:
Terpasangan NGT dan DC ..................................................... …………………………………
pada pasien ..................................................... …………………………………
..................................................... …………………………………
2. Hasil Lab dan Pemeriksaan ..................................................... ………………………
penunjang ..................................................... A:
3. Pemeriksaan GDS dengan ..................................................... …………………………………
hasil: 152 mg/dl dan ..................................................... ……………………………
pemeriksaan EKG dengan ..................................................... P:
hasil: Sinus Takikardi ..................................................... …………………………………
..................... …………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
…………………………………
………………