Kedeputian Wilayah REGIONAL XIII - SERANG

Kantor Cabang METRO

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 080602020220P000007

080602020220P000007
FKTP : WIRALAGA(08060202)

Kabupaten / Kota :
KAB. MESUJI(0494)

Kepada Yth. TS Dokter : KULIT KELAMIN

Di : RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : SRI WAHYUNI Umur : 22 Tahun : 15-Sep-1997

No. Kartu BPJS : 0002269457526 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Leprosy [Hansen disease] (A30)
Catatan :

Telah diberikan :

# Alasan Rujuk Diagnosa Non-Spesialistik : (Time) >= 7 Hari

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 10 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 11-Feb-2020

Jadwal Praktek : Selasa : 08:00 - 14:00

dr. Rozi Kodarusman Warganegara,
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 09-May-2020 M.H.

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : SRI WAHYUNI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)