LAPORAN PENDAHULUAN PNEUMONIA

DI RS PMI BOGOR

DISUSUN OLEH :

Nama : Lidya Naftalya Pattimahu

NIM : 18190000067

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

2018
 LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

A. Konsep Dasar Penyakit pada Anak

1. Pengertian
Pneumonia merupakan suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru yang
terjadi pada anak (Suriadi, 2006). Pneumonia adalah inflamasi atau infeksi pada
parenkim paru (Betz, 2002).Pneumonia adalah suatu peradangan paru yang disebabkan
oleh bermacam- macam etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing (Staf
FKUI, 2006).Pneumonia adalah bentuk infeksi pernapasan akut bawah.Bila
seseorangmenderita pneumonia, nanah dan cairan mengisi alveoli dalam paru
yangmengganggu penyerapan oksigen, dan membuat sulit bernapas (WHO,
2006).Pneumoniaadalah setiap penyakit radang paru yang dapat disebabkan oleh
bakteri, virus, ataujamur. Bahan kimia atau agen lain bisa menyebabkan paru menjadi
meradang. Suatujenis pneumonia yang terkait dengan influenza kadang-kadang
berakibat fatal.
Pneumonia berpotensi fatal lainnya dapat dihasilkan dari makanan atau inhalasi
cair(pneumonia aspirasi).Hanya mempengaruhi beberapa pneumonia lobus
paru(pneumonia lobaris), namun ada juga yang menyebar lebih
(bronkopneumonia).Nyeri dada, sputum mukopurulen, dan meludah darah
(hemoptisis) adalah tanda-tandaumum dan gejala penyakit.Jika udara di paru
digantikan oleh cairan danpuing-puing inflamasi, jaringan paru kehilangan tekstur
kenyal dan menjadibengkak dan membesar (konsolidasi).Konsolidasi berhubungan
terutama denganpneumonia bakteri, bukan pneumonia virus.
Pneumocystis carinii pneumonia (PCP) adalah jenis pneumonia erat terkaitdengan
AIDS. Bukti terbaru menunjukkan bahwa hal itu disebabkan oleh jamuryang berada di
dalam atau pada kebanyakan orang (flora normal), tetapi tidakmenyebabkan kerugian
selama individu tetap sehat.Ketika sistem kekebalan tubuhmulai gagal, organisme ini
menjadi menular (oportunistik).Diagnosis bergantungpada pemeriksaan biopsi jaringan
paru-paru atau pencucian bronkial (lavage) (Gylys & Wedding, 2009).
Pneumonia adalah suatu proses peradangan di mana terdapat konsolidasiyang
disebabkan pengisian rongga alveoli oleh eksudat. Pertukaran gas tidak
 dapatberlangsung pada daerah yang mengalami konsolidasi dan darah dialirkan ke
sekitaralveoli yang tidak berfungsi.

2. Anatomi Fisiologi
Saluran pernafasan terdiri dari saluran napas bagian atas dan saluran nafas bagian
bawah. Saluran nafas bagian atas terdiri dari : rongga
hidung, nasofaring, orofaring dan laringofaring.
Saluran nafas bagian bawah terdiri dari laring, trakea,
bronkus dan paru-paru.Paru-paru terdiri dari paru
kanan dan kiri.Paru kanan terdiri dari 3 lobus dan
paru kanan terdiri dari 2 lobus. Saluran udara hingga
mencapai paru-paru adalah :

a. Hidung
Ketika udara masuk ke rongga hidung, udara
tersebut disaring, dihangatkan dan dilembabkan. Partikel-partikel yang kasar disaring
oleh rambut-rambut yang terdapat dalam hidung, sedangkan partikel halus akan
dijerat dalam lapisan mukosa, gerakan silia mendorong lapisan mukus ke posterior di
dalam rongga hidung dan ke superior di dalam saluran pernafasan bagian bawah.
b. Faring
Faring adalah pipa berotot yang berjalan dari dasar tengkorak sampai
bersambungan dengan aesofagus. Udara yang sudah disaring, dihangatkan dan
dilembabkan menuju ke faring akibat dorongan gerakan silia. Dari sini lapisan
mukosa akan ditekan dan dibatukkan ke luar. Air untuk pelembaban dihasilkan oleh
lapisan mukosa, sedangkan panas yang disuplai ke udara inspirasi berasal dari
jaringan di bawahnya yang kaya akan pembuluh darah. Jadi udara inspirasi telah
disesuaikan sedemikian rupa sehingga bila mencapai faring hampir bebas dari debu.
c. Laring
Laring atau organ suara adalah struktur epitel kartilago yang menghubungkan
faring dan trakea. Fungsi utama laring adalah untuk memungkinkan terjadinya
vokalisasi, laring juga melindungi jalan nafas bawah dan obstruksi benda asing dan
memudahkan batuk. Laring sering disebut sebagai kotak suara.
d. Trakea
 Trakea disokong oleh cincin tulang rawan yang fungsinya untuk mempertahankan
agar trakea tetap terbuka. Trakea dilapisi oleh lendir yang terdiri atas epitelium
bersilia. Jurusan silia ini bergerak jalan ke atas ke arah laring; maka dengan gerakan
ini debu dan butir halus yang turut masuk bersama pernafasan dapat dikeluarkan.
e. Bronkus
Dari trakea udara masuk ke dalam bronkus. Bronkus memiliki percabangan yaitsu
bronkus utama kiri dan kanan yang dikenal sebagai karina. Karena memiliki saraf
yang menyebabkan bronkospasme dan batuk yang kuat jika dirangsang.
Bronkus utama kiri dan kanan tidak simetris. Bronkus kanan lebih pendek dan
lebih besar yang arahnya hampir vertikal,
sebaliknya bronkus kiri lebih panjang dan lebih
sempit. Cabang utama bronkus bercabang lagi
menjadi bronkus lobaris dan kemudian
segmentalis percabangan ini terus berjalan
menjadi bronkus yang ukurannya makin lama
makin kecil sampai akhirnya menjadi bronkus
terminalis yaitu saluran udara terkecil yang
tidak mengandung alveoli.
f. Bronkiolus
Saluran udara ke bawah sampai ke tingkat bronkiolus terminalis merupakan
saluran penghantar udara ke tempat pertukaran gas paru-paru. Setelah bronkiolus
terdapat asinus yang merupakan unit fungsional paru yaitu tempat pertukaran gas.
Asinus terdiri dari bronkiolus respiratorik, duktus alvedansi sakus. Alveolus dari
terminalis alveolus dipisahkan dari alveolus di dekatnya oleh dinding septus atau
septum. Alveolus dilapisi oleh zat lipoprotein yang dinamakan surfaktan yang dapat
mengurangi tegangan pertukaran dalam mengurangi resistensi pengembangan pada
waktu inspirasi dan mencegah katub alveolus pada ekspirasi.
g. Alveoulus
Bagian terakhir dari perjalanan udara adalah di alveoli. Di sini terjadi pertukaran
oksigen dan karbondioksida dari
pembuluh darah kapiler dengan udara.
Terdapat sekitar 300 juta alveoli di
kedua paru dengan diameter masing-
masing rata-rata 0,2 milimeter.
 h. Paru-paru
Sistem pernafasan pada dasarnya dibentuk oleh jalan atau saluran nafas dan paru-paru
beserta pembungkusnya (pleura) dan rongga dada yang melindunginya. Di dalam
rongga dada terdapat juga jantung di dalamnya. Rongga dada dipisahkan dengan
rongga perut oleh diafragma.

Paru-paru terdapat dalam rongga thoraks pada bagian kiri dan kanan. Paru-paru
memilki :
a. Apeks, Apeks paru meluas kedalam leher sekitar 2,5 cm diatas calvicula
b. Permukaan costo vertebra, menempelpada bagian dalam dinding dada,
c. Permukaan mediastinal, menempel pada perikardium dan jantung.
d. Basis, terletak pada diafragma
Paru kanan dibagi atas tiga lobus yaitu lobus superior, medius dan inferior sedangkan paru
kiri dibagi dua lobus yaitu lobus superior dan inferior.Tiap lobus dibungkus oleh jaringan elastik
yang mengandung pembuluh limfe, arteriola, venula, bronchial venula, ductus alveolar, sakkus
alveolar dan alveoli.Diperkirakan bahwa stiap paru-paru mengandung 150 juta alveoli, sehingga
mempunyai permukaan yang cukup luas untuk tempat permukaan/ pertukaran gas.
Paru-paru dibungkus oleh pleura.Pleura ada yang menempel langsung ke paru, disebut
sebagai pleura visceral.Sedangkanpleura parietal menempel pada dinding rongga dada
dalam.Diantara pleura visceral dan pleura parietal terdapat cairan pleura yang berfungsi sebagai
pelumas sehingga memungkinkan pergerakan dan pengembangan paru secara bebas tanpa ada
gesekan dengan dinding dada.
Fisiologi Pernafasan
Fungsi paru-paru ialah pertukaran gas oksigen dan karbondioksida pada
pernafasan melalui paru-paru atau pernafasan eksterna, oksigendipungut melalui hidung
dan mulut pada waktu bernafas; oksigen masukmelalui trakea dan pipa bronkial ke
alveoli, dan dapat behubungan eratdengan darah didalam kapiler pulmonaris.Hanya satu
lapisan membran,yaitu membran alveoli kapiler,yang memisahkan oksigen dari darah.
Oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel darah merah
dan dibawa ke jantung.Dari sini dipompa didalam arteri kesemuabagian tubuh.Dan
meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100mmHg dan pada tingkat ini
hemoglobinnya 95% jenuh oksigen.
Di dalam paru-paru,karbondioksida, salah satu hasil buanganmetabolisme,
menembus membran alveoler kapiler darah ke alveoli, dansetelah melalui pipa bronkial
dan trakea, dinapaskan keluar melalui hidungdan mulut.Empat proses yang berhubungan
dengan pernafasan pulmoneratau pernafasan eksterna :

1. Ventilasi pulmoner, atau gerak pernafasan yang menukar udara dalam alveoli dengan
udara luar.
2. Arus darah melalui paru-paru.
3. Distribusi arus udara dan arus darah sedemikian sehingga dalam jumlah tepat dapat
mencapai semua bagian tubuh.
4. Difusi gas yang menembusi membran pemisah alveoli dan kapiler, CO2 lebih mudah
berdifusi daripada oksigen.
Semua proses ini diatur sedemikian sehingga darah yang meninggalkanparu-paru
menerima jumlah tepat CO2 dan O2. Pada waktu gerak badan, lebih banyak darah datang
di paru-paru membawa terlalu banyak CO2 dan terlampau sedikit O2; jumlah CO2 itu
tidak dapat dikeluarkan, maka konsentrasinya dalam darah arteri bertambah.Hal ini
merangsang pusat pernafasan dalam otak untuk memperbesar kecepatan dan dalamnya
pernafasan.Penambahan ventilasi ini mengeluarkan CO2 dan memungut lebih banyak
O2.
Pernafasan jaringan atau pernafasan interna, darah yang telah menjenuhkan
hemoglobinnya dengan oksigen (oksihemoglobin) mengitari seluruh tubuh dan akhirnya
mencapai kapiler, di mana darah bergerak sangat lambat.Sel jaringan memungut oksigen
dari hemoglobin untuk memungkinkan oksigen berlangsung, dan darah menerima,
sebagai gantinya, hasil buangan oksidasi, yaitu karbondioksida.Perubahan-perubahan
 berikut terjadi pada komposisi udara dalam alveoli, yang disebabkan pernafasan eksterna
dan pernafasan eksterna dan pernafasan interna atau pernafasan jaringan. Udara yang
dihembuskan jenuh dengan uap air dan mempunyai suhu yang sama dengan badan (20
persen panas badan hilang untuk pemanasan udara yang dikeluarkan).
Daya muat udara oleh paru-paru, besar daya muat udara oleh paru-paru ialah 4.500
ml sampai 5000 ml atau 4½ sampai 5 liter udara. Hanya sebagian kecil dari udara ini,
kira-kira 1/10-nya atau 500 ml adalah udara pasang surut (tidal air), yaitu yang dihirup
masuk dan diembuskan keluar pada pernafasan biasa dengan tenang.Kapasitas
vital,volume udara yang dapat dicapai masuk dan keluar paru-paru pada penarikan napas
paling kuat disebut kapasitas paru - paru. Diukurnya dengan alat spirometer. Pada
seorang laki-laki, normal 4-5 liter dan pada seorang perempuan ,3-4 liter. Kapasitas itu
berkurang pada penyakit paru-paru, penyakit jantung (yang menimbulkan kongesti paru-
paru),dan kelemahan otot pernafasan.

3. Etilogi

Etiologi pneumonia yaitu bakteri, virus, jamur dan benda

asing.Berdasarkananatomis dari struktur paru yang terkena infeksi, pneumonia dibagi
menjadi pneumonia lobaris, pneumonia lobularis (bronkhopneumonia), dan pneumonia
intersitialis (bronkiolitis).
Bronkhopneumonia merupakan penyakit radang paruyang biasanya didahului
dengan infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) bagian atasdan disertai dengan panas
tinggi. Keadaan yang menyebabkan turunnya daya tahantubuh, yaitu aspirasi, penyakit
menahun, gizi kurang/malnutrisi energi protein(MEP), faktor patrogenik seperti trauma
pada paru, anestesia, pengobatan denganantibiotika yang tidak sempurna merupakan
faktor yang mempengaruhi terjadinyabronkhopneumonia. Menurut WHO diberbagai
negara berkembang Streptococuspneumonia dan Hemophylus influenza merupakan
bakteri yang selalu ditemukan pada dua pertiga dari hasil isolasi, yaitu 73,9% aspirat
paru dan 69,1% hasil isolasidari spesimen darah (Depkes, 2009)
Dari seluruh etiologi pneumonia, Streptococcus pneumonia adalahmerupakan
etiologi tersering dari pneumonia bakteri dan yang paling banyakdiselidiki
patogenesisnya.Jenis keparahan penyakit ini di pengaruhi oleh beberapafaktor termasuk
umur, jenis kelamin, musim dalam tahun tersebut, dan kepadatanpenduduk. Anak laki –
laki lebih sering terkena pneumonia dari pada anakperempuan (Prober, 2009)
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia
sedang timbulnya setelah ada faktor- faktor prsesipitasi yang dapat menyebabkan
timbulnya.
Pneumonia bisa dikatakan sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun
sebagai penyakit yang terjadi karena etiologi di bawah ini :
1. Bakteri
Organisme gram positif yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus
pneumonia, streptococcus aureus dan streptococcus pyogenis.
2. Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum ini disebabkan oleh
virus influenza yang menyebar melalui transmisi droplet.Cytomegalovirus yang
merupakan sebagai penyebab utama pneumonia virus.
3. Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran
burung.

4. Protozoa
Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada pasien
yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita AIDS.
4. Web Of Caustion
5. Manifestasi Klinis
1) Pneumonia bakteri
Gejala awal :

- Rinitis ringan
- Anoreksia
- Gelisah
Berlanjut sampai :
- Demam
- Malaise
- Nafas cepat dan dangkal ( 50 – 80 )
- Ekspirasi bebunyi
- Lebih dari 5 tahun, sakit kepala dan kedinginan
- Kurang dari 2 tahun vomitus dan diare ringan
- Leukositosis
- Foto thorak pneumonia lobar
2) Pneumonia virus
Gejala awal :
- Batuk
- Rinitis
Berkembang sampai
- Demam ringan, batuk ringan, dan malaise sampai demam tinggi, batuk hebat
dan lesu
- Emfisema obstruktif
- Ronkhi basah
- Penurunan leukosit
3) Pneumonia mikoplasma
Gejala awal :
- Demam
- Mengigil
- Sakit kepala
- Anoreksia
- Mialgia
 Berkembang menjadi :
- Rinitis
- Sakit tenggorokan
- Batuk kering berdarah
- Area konsolidasi pada pemeriksaan thorak

6. Penatalaksanaan Medis
Menurut  Meldawati (2009), Penatalaksaan untuk pneumonia tergantung pada
penyebab sesuai dengan yang ditemukan oleh pemeriksaan sputum  Pengobatan dan
mencakup, antara lain:
1) Antibiotik, terutama untuk pneumonia bakterialis pneumonia lain juga dapat
diobati dengan antibiotic untuk mengurangi resiko infeksi bakteri sekunder
2) Istrahat
3) Hidrasi untuk membantu melancarkan sekresi
4) Tekhnik-tekhnik bernafas dalam untuk menningktakan ventilasi alveolus dan
mengurang resiko atelektasis.
5) Juga diberikan obat-obat lain yang spesifik untuk mikroorganisme yang
diidentifikasi dari biakan sputum.

B. Konsep Dasar Tumbuh Kembang Anak

1. Definisi Pertumbuhan dan Perkembangan
Istilah tumbuh kembang sebenarnya mencakup dua peristiwa yang sifatnya
berbeda, tetapi saling berkaitan dan sulit dipisahkan, yaitu pertumbuhan dan
perkembangan.Pertumbuhan (growth) berkaitan dengan masalah perubahan dalam
besar jumlah, ukuran atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu, yang bisa
diukur dengan ukuran berat (gram, pound, kilogram), ukuran panjang (cm,meter),
umur tulang dan keseimbangan metabolik (retensi kalsium dan nitrogen tubuh);
sedangkan perkembangan (development) adalah bertambahnya kemampuan (skill)
dalam struktur dan fungsi tubuh yang lebih kompleks dalam pola yang teratur dan
dapat diramalkan, sebagai hasil dari proses pematangan.
Pertumbuhan adalah bertambah banyak dan besarnya sel seluruh bagian tubuh
yang bersifat kuantitatif dan dapat diukur; sedangkan perkembangan adalah
bertambah sempurnanya fungsi dari alat tubuh. ( Depkes RI )
 Pertumbuhan berkaitan dengan masalah perubahan dalam besar, jumlah ukuran
atau dimensi tingkat sel, organ maupun individu; perkembangan lebih
menitikberatkan aspek perubahan bentuk atau fungsi pematangan organ atau individu,
termasuk perubahan aspek sosial atau emosional akibat pengaruh lingkungan.
2. Tahap –Tahap Tumbuh Kembang Bayi dan Balita
a. Usia 1 bulan
1) Di hari-hari pertama setelah kelahiran, bayi belum bisa membuka matanya.
Namun setelah berjalan beberapa hari kemudian, ia akan bisa melihat pada
jarak 20 cm.
2) Bulan pertama ini bayi akan memulai adaptasinya dengan lingkungan baru
3) Memiliki gerakan refleks alami.
4) Memiliki kepekaan terhadap sentuhan.
5) Secara refleks kepalanya akan bergerak ke bagian tubuh yang disentuh.
6) Sedikit demi sedikit sudah bisa tersenyum.
7) Komunikasi yang digunakan adalah menangis. Arti dari tangisan itu sendiri
akan Anda ketahui setelah mengenal tangisannya, apakah ia lapar, haus,
gerah, atau hal lainnya.
8) Peka terhadap sentuhan jari yang disentuh ke tangannya hingga ia
memegang jari tersebut.
9) Tiada hari tanpa menghabiskan waktunya dengan tidur.
b. Usia 2 bulan
1) Sudah bisa melihat dengan jelas dan bisa membedakan muka dengan suara.
2) Bisa menggerakkan kepala ke kiri atau ke kanan, dan ke tengah.
3) Bereaksi kaget atau terkejut saat mendengar suara keras.
c. Usia 3 bulan
1) Sudah mulai bisa mengangkat kepala setinggi 45 derajat.
2) Memberikan reaksi ocehan ataupun menyahut dengan ocehan.
3) Tertawanya sudah mulai keras.
4) Bisa membalas senyum di saat Anda mengajaknya bicara atau tersenyum.
5) Mulai mengenal ibu dengan penglihatannya, penciuman, pendengaran, serta
kontak.
d. Usia 4 bulan
1) Bisa berbalik dari mulai telungkup ke terlentang.
2) Sudah bisa mengangkat kepala setinggi 90 derajat.
3) Sudah bisa menggenggam benda yang ada di jari jemarinya.
4) Mulai memperluas jarak pandangannya.
e. Usia 5 bulan
1) Bisa meraih benda yang terdapat dalam jangkauannya.
2) Saat tertawa terkadang memperlihatkan kegembiraan dengan suara tawa
yang ceria.
3) Sudah bisa bermain sendiri.
4) Akan tersenyum saat melihat gambar atau saat sedang bermain.
f. Usia 6 bulan
1) Dapat mempertahankan posisi kepala tetap tegak dan stabil.
2) Mulai memainkan dan memegang tangannya sendiri.
3) Matanya sudah bisa tertuju pada benda-benda kecil.
g. Usia 7 bulan
1) Sudah bisa duduk sendiri dengan sikap bersila.
2) Mulai belajar merangkak.
3) Bisa bermain tepuk tangan dan cilukba.
h. Usia 8 bulan
1) Merangkak untuk mendekati seseorang atau mengambil mainannya.
2) Bisa memindahkan benda dari tangan satu ke tangan lainnya.
3) Sudah bisa mengeluarkan suara-suara seperti, mamama, bababa, dadada,
tatata.
4) Bisa memegang dan makan kue sendiri.
5) Dapat mengambil benda-benda yang tidak terlalu besar.
i. Usia 9 bulan
1) Sudah mulai belajar berdiri dengan kedua kaki yang juga ikut menyangga
berat badannya.
2) Mengambil benda-benda yang dipegang di kedua tangannya.
3) Mulai bisa mencari mainan atau benda yang jatuh di sekitarnya.
4) Senang melempar-lemparkan benda atau mainan.
j. Usia 10 bulan
1) Mulai belajar mengangkat badannya pada posisi berdiri.
 2) Bisa menggenggam benda yang dipegang dengan erat.
3) Dapat mengulurkan badan atau lengannya untuk meraih mainan.
k. Usia 11 bulan
1) Setelah bisa mengangkat badannya, mulai belajar berdiri dan berpegangan
dengan kursi atau meja selama 30 detik.
2) Mulai senang memasukkan sesuatu ke dalam mulut.
3) Bisa mengulang untuk menirukan bunyi yang didengar.
4) Senang diajak bermain cilukba.
i. Usia 12 bulan
1) Mulai berjalan dengan dituntun.
2) Bisa menyebutkan 2-3 suku kata yang sama.
3) Mengembangkan rasa ingin tahu, suka memegang apa saja.
4) Mulai mengenal dan berkembang dengan lingkungan sekitarnya.
5) Reaksi cepat terhadap suara berbisik.
6) Sudah bisa mengenal anggota keluarga.
7) Tidak cepat mengenal orang baru serta takut dengan orang yang tidak
dikenal/asing.

A. PERKEMBANGAN BAYI UMUR 0-1 TAHUN

Pada masa bayi baru lahir (0 sampai 28 hari), terjadi adaptasi terhadap
lingkungan dan terjadi perubahan sirkulasi darah serta mulainya berfungsi organ-
organ. Setelah 29 hari sampai dengan 11 bulan, terjadi proses pertumbuhan yang pesat
dan proses pematangan yang berlangsung secara terus menerus terutama
meningkatnya fungsi sistem syaraf. 
Kemampuan yang dimiliki bayi meliputi; 
1. Kemampuan Motorik
Kemampuan motorik merupakan sekumpulan kemampuan untuk
menggunakan dan mengontrol gerakan tubuh, baik gerakan kasar maupun gerakan
halus. Motorik kasar merupakan keterampilan menggerakkan bagian tubuh secara
harmonis dan sangat berperan untuk mencapai keseimbangan yang menunjang
motorik halus. Motorik halus merupakan keterampilan yang menyatu antara otot
halus dan panca indera. Kemampuan motorik selalu memerlukan koordinasi
bagian-bagian tubuh, sehingga latihan untuk aspek motorik ini perlu perhatian.
 Kemampuan motorik pada bayi berdasarkan usia yakni:
Usia Motorik kasar Motorik halus
Melihat, meraih dan menendang mainan
gantung.
Mengangkat kepala, Memperhatikan benda bergerak, 
0-3 bulan Guling-guling,  Melihat benda-benda kecil,
Menahan kepala tetap tegak,  Memegang benda,
Meraba dan merasakan bentuk
permukaan,
Menyangga berat,  Memegang benda dengan kuat,
Mengembangkan kontrol Memegang benda dengan kedua tangan,
3-6 bulan
kepala. Makan sendiri,
Duduk. Mengambil benda-benda kecil.
Memasukkan benda kedalam wadah,
Merangkak Bermain 'genderang'
Menarik ke posisi berdiri Memegang alat tulis dan mencoret-coret
6-9 bulan
Berjalan berpegangan Bermain mainan yang mengapung di air
Berjalan dengan bantuan. Membuat bunyi-bunyian.
Menyembunyikan dan mencari mainan
Bermain bola
Menyusun balok/kotak
9-12 Membungkuk
Menggambar
bulan Berjalan sendiri
Bermain di dapur.  
Naik tangga. 
2. Kemampuan Bicara dan Bahasa 
Masa bayi adalah masa dimana kontak erat antara ibu dan anak terjalin
sehingga dalam masa ini, pengaruh ibu dalam mendidik anak sangat besar.
Kemampuan bicara bayi masih dalam bentuk pra bicara, yang diekspresikan
dengan cara menangis, mengoceh, gerakan isyarat dan ekspresi wajah seperti
tersenyum. Bahkan pada masa ini lebih sering muncul senyum sosial sebagai
reaksi terhadap rangsangan dari luar . 
Ekspresi emosi adalah bahasa pertama sebelum bayi berbicara, sebagai cara
untuk mengkomunikasikan dirinya pada orang tua atau orang lain. Bayi akan
bereaksi pada ekspresi wajah dan tekanan suara, sebaliknya orangtua membaca
ekspresi bayi dan merespon jika ekspresi bayi menunjukkan tertekan atau
gembira. Terkait dengan ekspresi emosi bayi, yang mudah dikondisikan, maka
 ekspresi emosi bayi mudah dikondisikan. Jika orangtua lebih banyak
menunjukkan suasana hati yang positif seperti selalu gembira, santai dan
menyenangkan, akan mempengaruhi pemahaman bayi terhadap sesuatu dan
cenderung menimbulkansuasana hati yang menyenangkan. Sebaliknya jika orang
dewasa mengkondisikan dengan situasi yang tidak menyenangkan maka suasana
emosi bayi cenderung buruk. Kemampuan bicara pada bayi sebenarnya ada
hubungannya dengan perkembangan otak, terutama pada saat bayi menangkap
kata-kata yang diucapkan dan menyampaikan apa yang ada dalam pikirannya.
Pada saat bayi berjalan, berbicara, tersenyum dan mengerutkan dahi, sebenarnya
tengah berlangsung perubahan dalam otak. Meski keterkaitan sel-sel syaraf
(neuron) yang dimiliki bayi, masih sangat lemah, namun akan sangat
mempengaruhi pada perkembangan sel syaraf pada tahap selanjutnya. Bayi
mengerti dan memahami sesuatu yang berada disekelilingnya, tidak terbatas
dengan melihat serta memanipulasi namun sebenarnya bayi sudah memiliki
kemampuan untuk memberi perhatian, menciptakan simbolisasi, meniru dan
menangkap suatu konsep melalui gerakan sudah lebih berkembang. Oleh
karenanya untuk mengoptimalkan kemampuan otaknya maka bayi perlu lebih
banyak menstimulasi bayi untuk mengenal benda-benda sekelilingnya sambil
terus mengajak berbicara.
Kemampuan bicara dan berbahasa pada masa bayi sbb:
Usia Kemampuan Bicara dan Bahasa
         prabicara,
0-3 bulan          meniru suara-suara, 
         mengenali berbagai suara.
         mencari sumber suara, 
3-6 bulan
         menirukan kata-kata..
         menyebutkan nama gambar di buku majalah,
6-9 bulan
         menunjuk dan menyebutkan nama gambar-gambar.
         menirukan kata-kata
9-12
         berbicara dengan boneka
bulan
         bersenandung dan bernyanyi. 
3. Kemampuan Sosialisasi dan Kemandirian
Kemampuan sosialisasi dan kemandirian dapat dirangsang dengan
sosialisasi pada masa bayi diawali di dalam keluarga, dimana dalam keluarga
terjadi hubungan timbal balik antara bayi dan pengasuh atau orangtua. Melalui
 perhatian dan perilaku orangtua akan memberi kerangka pada bayi dalam
berinteraksi dan pengalaman yang terpenting bagi bayi karena keluarga adalah
melibatkan proses kasih sayang. Kemampuan bayi untuk bersosialisasi mulai
muncul, dasar-dasar sosial mulai dibentuk, yang diperoleh dengan cara mencontoh
perilaku pada situasi sosial tertentu, misalnya mencontoh perilaku sosial dari
kakak atau orang tuanya, yang akhirnya akan mempengaruhi cara penyesuaian
pribadi dan sosialnya dikemudian hari. Kemampuan sosialisasi dan kemandirian
pada masa bayi sbb: 

Usia Kemampuan Sosialisasi dan Kemandirian 

Memberi rasa aman dan kasih sayang,
mengajak bayi tersenyum, 
mengajak bayi mengamati benda-benda dan keadaan di sekitarnya, 
0-3 bulan
meniru ocehan dan mimik muka bayi,
mengayun bayi,
menina bobokan.  
Bermain "ciluk ba', 
3-6 bulan melihat dirinya di kaca,
berusaha meraih mainan.
Mulai bermain atau 'bersosialisasi' dengan orang lain.
6-9 bulan Mulai melambaikan tangan jika ditinggal pergi.
Mulai membalas lambaian tangan orang lain.
Minum sendiri dari sebuah cangkir,
9-12
Makan bersama-sama
bulan
Menarik mainan yang letaknya agak jauh. 

C. Konsep Dasar Hospitalisasi Anak

1. Defenisi
Hospitalisasi diartikan adanya beberapa perubahan psikis yang dapat menjadi
sebab yang bersangkutan dirawat disebuah institusi seperti rumah perawatan .
Dalam Supartini (2002), hospitalisasi merupakan suatu proses yang karena suatu
 alasan yang berencana atau darurat, mengharuskan anak untuk tinggal di rumah
sakit, menjalani terapi dan perawatan sampai pemulangannya kembali ke rumah.
Tingkah laku pasien yang dirawat di rumah sakit dapat dikenal menurut
Berton (1958 dalam Stevens, 1992) dari :
 Kelemahan untuk berinisiatif.
 Kurang/ tak ada perhatian tentang hari depan.
 Tak berminat (ada daya tarik).
 Kurang perhatian cara berpakaian dan segala sesuatu yang bersifat pandangan
luas.
 Ketergantungan dari orang-orang yang membantunya.
Tingkah laku pasien yang dirawat di rumah sakit dapat dikenal menurut
Berton (1958 dalam Stevens, 1992) dari :
 Kelemahan untuk berinisiatif.
 Kurang/ tak ada perhatian tentang hari depan.
 Tak berminat (ada daya tarik).
 Kurang perhatian cara berpakaian dan segala sesuatu yang bersifat
pandangan luas.
 Ketergantungan dari orang-orang yang membantunya.
2. Manfaat Hospitalisasi
Menurut Supartini (2004), cara memaksimalkan manfaat hospitalisasi anak
adalah sebagai berikut.
a. Membantu perkembangan orang tua dan anak dengan cara memberi
kesempatan orang tua mempelajari tumbuh-kembang anak dan reaksi anak
terhadap stressor yang dihadapi selama dalam perawatan di rumah sakit.
b. Hospitalisasi dapat dijadikan media untuk belajar orang tua.Untuk itu,
pearawat dapat memberi kesempatan pada orang tua untuk belajar tentang
penyakit anak, terapi yang didapat, dan prosedur keperawatan yang dilakukan
pada anak, tentunya sesuai dengan kapasitas belajarnya.
c. Untuk meningkatkan kemampuan kontrol diri dapat dilakukan dengan
memberi kesempatan pada anak mengambil keputusan, tidak terlalu
bergantung pada orang lain dan percaya diri. Tentunya hal ini hanya dapat
dilakukan oleh anak yang lebih besar, bukan bayi. Berikan selalu penguatan
yang positif dengan selalu memberikan pujian atas kemampuan anak dan
orang tua dan dorong terus untuk meningkatkannya.
 d. Fasilitasi anak untuk menjaga sosialisasinya dengan sesama pasien yang ada,
teman sebaya atau teman sekolah. Beri kesempatan padanya untuk saling
kenal dan berbagi pengalamannya. Demikian juga interaksi dengan petugas
kesehatan dan sesama orang tua harus difasilitasi oleh perawat karena selama
di rumah sakit orang tua dan anak mempunyai kelompok sosial yang baru.

3. Stressor Dalam Hospitalisasi

Saat dirawat di rumah sakit atau tengah menjalani proses hospitalisasi, klien
(dalam hal ini adalah anak), tentu akan mengalami stress akibat dari segala macam
bentuk perubahan yang ia alami, seperti perubahan lingkungan, suasana, dan lain
sebagainya.
a. Reaksi anak terhadap hospitalisasi

Stressor dan reaksi hospitalisasi sesuai dengan tumbuh kembang pada

anak  (Novianto dkk,2009):
1) Masa Bayi (0-1 tahun)
Dampak perpisahan, usia anak > 6bulan terjadi stanger anxiety (cemas)
 Menangis keras
 Pergerakan tubuh yang banyak 
 Ekspresi wajah yang tidak menyenangkan
2) Masa Todler (2-3 tahun)
Sumber utama adalah cemas akibat perpisahan. Disini respon perilaku
anak dengan tahapnya.
3) Masa Prasekolah (3-6 tahun)
Sering kali dipersepsikan anak sekolah sebagai hukuman, sehingga
menimbulkanreaksi agresif.
 Menolak makan
 Sering bertanya
 Menangis perlahan
 Tidak kooperatif terhadap petugas kesehatan
4) Masa Sekolah (6-12 tahun)
Perawatan di rumah sakit memaksakan ;
 Meninggalkan lingkungan yang dicintai
 Meninggalkan keluarga
  Kehilangan kelompok sosial, sehingga menimbulkan kecemasan
5) Masa Remaja (12-18 tahun)
Anak remaja begitu percaya dan terpengaruh kelompok sebayanya. Reaksi
yang muncul:
 Menolak perawatan / tindakan yang dilakukan\
 Tidak kooperatif dengan petugas
 Bertanya-tanya
 Menarik diri
 Menolak kehadiran orang lain
Pendekatan yang digunakan dalam hospitalisasi (Novianto dkk, 2009):
1) Pendekatan Empirik 
Dalam menanamkan kesadaran diri terhadap para personil yang terlibat
dalam hospitalisasi, metode pendekatan empirik menggunakan strategi,
yaitu ;
a. Melalui dunia pendidikan yang ditanamkan secara dini kepada peserta
didik.
b. Melalui penyuluhan atau sosialisasi yang diharapkan kesadaran diri
mereka sendiridan peka terhadap lingkungan sekitarnya.
2) Pendekatan Melalui Metode Permainan
Metode permainan merupakan cara alamiah bagi anak untuk
mengungkapkankonflik dalam dirinya yang tidak disadari. Kegiatan yang
dilakukan sesuai keinginansendiri untuk memperoleh kesenangan.

b. Reaksi keluarga terhadap hospitalisasi

Berikut beberapa reaksi orang tua saat anak mereka dirawat di rumah
sakit (Supartini,2004) :
1) Perasaan Cemas dan Takut
Perilaku yang sering ditunjukkan orang tua berkaitan dengan adanya
perasaan cemas dan takut ini adalah sering bertanya atau bertanya tentang
 hal yang sama secara berulang pada orang yang berbeda, gelisah, ekspresi
wajah tegang, dan bahkan marah (Supartini, 2001).
2) Perasaan Sedih
Perasaan sedih sering muncul ketika anak pada saat anak berada pada
kondisi termal dan orang tua mengetahui bahwa anaknya hanya memiliki
sedikit kemungkinan untuk dapat sembuh. Bahkan ketika menghadapi
anaknya yang menjelang ajal, orang tua merasa sedih dan berduka.
Namun di satu sisi, orang tua harus berada di samping anaknya sembari
memberikan bimbingan spiritual pada anaknya. Pada kondisi ini, orang
tua menunjukkan perilaku isolasi atau tidak mau didekati orang lain,
bahkan bisa tidak kooperatif terhadap petugas kesehatan (Supartini, 2000).
3) Perasaan Frustasi
Pada kondisi ini, orang tua merasa frustasi dan putus asa ketika melihat
anaknya yang telah dirawat cukup lama namun belum mengalami
perubahan kesehatan menjadi lebih baik. Oleh karena itu, perlu adanya
dukungan psikologis dari pihak-pihak luar (seperti keluarga ataupun
perawat atau petugas kesehatan). 
4) Perasaan Bersalah
Perasaan bersalah muncul karena orang tua menganggap dirinya telah
gagal dalam memberikan perawatan kesehatan pada anaknya sehingga
anaknya harus mengalami suatu perubahan kesehatan yang harus
ditangani oleh tenaga kesehatan di rumah sakit.

Memberikan dukungan pada angota keluarga lain (Supartini, 2004) :

1) Berikan dukungan pada keluarga untuk mau tinggal dengan anak di rumah
sakit.
2) Apabila diperluakn, fasilitasi keluarga untuk berkonsultasi pada psikolog
atau ahli agama karena sangat dimungkinkan keluarga mengalami masalah
psikososial dan spiritual yang memerluakn bantuan ahli.
3) Beri dukungan pada keluarga untuk meneria kondisi anaknya dengan nilai-
nilai yang diyakininya.
4) Fasilitasi untuk menghadirkan saudara kandung anak apabila diperlukan
keluarga dan berdampak positif pada anak yang dirawat ataupun saudara
kandungnya.
4. Dampak Hospitalisasi
Perawatan anak di rumah sakit tidak hanya menjadi masalah pada anak, tetapi
juga pada orang tua. Brewis (1995 dalam Supartini, 2002) menemukan rasa takut
pada orang tua selama perawatan anak di rumah sakit terutama pada kondisi sakit
anak yang terminal karena takut akan kehilangan anak yang dicintainya dan
adanya perasaan berduka Secara umum, menurut Asmadi (2008), hospitalisasi
menimbulkan dampak pada beberapa aspek, yaitu:
a. Privasi
Privasi dapat diartikan sebagai refleksi perasaan nyaman pada diri
seseorang dan bersifat pribadi. Bisa dikatakan, privasi adalah suatu hal yang
sifatnya pribadi. Sewaktu dirawat di rumah sakit, klien kehilangan sebagai
privasinya. Kondisi ini disebabkan oleh beberpa hal :
 Selama dirawat di rumah sakit, klien berulang kali diperiksa oleh petugas
kesehatan (dalam hal ini perawat dan dokter).
 Klien adalah orang yang berada dalam keadaan lemah dan bergantung
pada orang lain. Menyikapi hal tersebut, perawat harus selalu
memperhatikan dan menjaga privasi klien ketika berinteraksi dengan
mereka. Beberapa hal yang dapat perawat lakukan guna menjaga privasi
klien adalah sebagai berikut.
a) Setiap akan melakukan tindakan keperawatan, perawat harus selalu
memberitahu dan menjelaskan perihal tindakan tersebut kepada
klien.
b) Memperhatikan lingkungan sebelum melaksanakan tindakan
keperawatan. Yakinkan bahwa lingkungan tersebut menunjang
privasi klien.
c) Menjaga kerahasiaan tentang segala sesuatu yang berkaitan dengan
klien. Sebagai contoh, setelah memasang kateter, perawat tidak boleh
menceritakan alat kelamin pasien kepada orang lain, termasuk pada
teman sejajwat.
d) Menunjukkan sikap profesional selama berinteraksi dengan klien.
Perawat tidak boleh mengeluarkan kata-kata yang dapat membuat
 klien malu atau marah. Sikap tubuh pun tidak boleh layaknya
majikan kepada pembantu.
e) Libatkan klien dalam aktivitas keperawatan sesuai dengan batas
kemampuannya jika tidak ada kontraindikasi.
b. Gaya Hidup
Klien yang dirawat di rumah sakit sering kali mengalami perubahan
pola gaya hidup. Hal ini disebabkan oleh perubahan kondisi antara rumah
sakit dengan rumah tempat tinggal klien, juga oleh perubahan kondisi
kesehatan klien. Aktivitas hidup yang klien jalani sewaktu sehat tentu berbeda
dengan aktivitas yang dialaminya selama di rumah sakit.
c. Otonomi
Ini meniunjukkan bahwa klien yang dirawat di rumah sakit akan
mengalami perubahan otonomi. Untuk mengatasi perubahan ini, perawat
harus selalu memberitahu klien sebelum melakukan intervensi apapun dan
melibatkan klien dalam intervensi, baik secara aktif maupun pasif.
d. Peran
Peran yang dijalani sewaktu sehat tentu berbeda dengan peran yang dijalani
saat sakit. Perubahan yang terjadi tidak hanya pada diri pasien, tetapi juga
pada keluarga. Perubahan tersebut antara lain :
a) Perubahan peran. Jika salah seorang anggota keluarga sakit, akan terjadi
perubahan peran dalam keluarga
b) Masalah keuangan. Keuangan keluarga akan terpengaruh oleh
hospitalisasi. Keuangan yang sedianya ditujukan untuk memenuhi
kebutuhan hidup keluarga akhirnya digunakan untuk keperluan klien
yang dirawat. Akibatnya, keuangan ini sangat riskan, terutama pada
keluarga yang miskin.
c) Kesepian. Suasana rumah akan berubah jika ada seorang anggota
keluarga ytang dirawat. Keseharian keluarga yang biasanya dihiasi
kegembiraan, keceriaan, dan senda-gurau anggotaanya tiba-iba diliputi
oleh kesedihan. Suasana keluarga pun menjadi sepi karena perhatian
keluarga terpusat pada penanganan anggota keluarganya yang sedang
dirawat.
d) Perubahan kebiasan sosial. Keluarga merupakan unit terkecil dari
masyarakat. Karenanya, keluarga pun mempunyai kebiasaan dalam
 lingkungan sosialnya. Sewaktu sehat, keluarga mampu berperan serta
dalam kegiata sosial. Akan tetapi, saat salah seorang anggota keluarga
sakit, keterlibatan keluarga dalam aktivitas sosial di masyarakatpun
mengalami perubahan.

5. Mengatasi Dampak Hospitalisasi

Menurut Supartini (2004), cara yang dapat dilakukan untuk mengatasi dampak
hospitalisasi adalah sebagai berikut :
a. Upaya meminimalkan stresor :
Upaya meminimalkan stresor dapat dilakukan dengan cara mencegah atau
mengurangi dampak perpisahan, mencegah perasaan kehilangan kontrol dan
mengurangi/ meminimalkan rasa takut terhadap pelukaan tubuh dan rasa nyeri
b. Untuk mencegah/meminimalkan dampak perpisahan dapat dilakukan dengan
cara:
1) Melibatkan keluarga berperan aktif dalam merawat pasien dengan cara
membolehkan mereka tinggal bersama pasien selama 24 jam (rooming in).
2) Jika tidak mungkin untuk rooming in, beri kesempatan keluarga untuk
melihat pasien setiap saat dengan maksud mempertahankan kontak antar
mereka.
3) Modifikasi ruangan perawatan dengan cara membuat situasi ruangan rawat
perawatan seperti di rumah dengan cara membuat dekorasi ruangan.

D. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian
1) Wawancara
a. Klien
Dilakukan dengan menanyakan identitas klien yaitu nama, tanggal lahir, usia,
berat badan, tinggi badan. Serta dengan menanyakan riwayat kesehatan
dahulu, riwayat kesehatan sekarang, riwayat tumbuh kembang serta riwayat
sosial klien
b. Orang tua
 mencakup nama, umur, alamat, pekerjaaan, riwayat kehamilan serta riwayat
kesehatan keluarga
c. Anamnese
Klien biasanya mengalami demam tinggi, batuk, gelisah, rewel, dan
sesaknafas. Pada bayi, gejalanya tidak khas, sering sekali tanpa demam dan
batuk.Anakkadang mengeluh sakit kepala, nyeri abdomen disertai muntah.

2) Pemeriksaan Fisik
Manifestasi klinis yang terjadi akan berbeda- beda berdasarkan kelompokumur
tertentu. Pada neonatus sering dijumpai takipneu, reaksi dinding dada,grunting, dan
sianosis.Pada bayi-bayi yang lebih tua jarang ditemukan grunting.Gejala yang sering
terlihat adalah tapikneu, retraksi, sianosis, batuk, panas, daniritabel.
Pada pra-sekolah, gejala yang sering terjadi adalah demam, batuk
(nonproduktif / produktif), tapikneu, dan dispneu yang ditandai reaksi dinding
dada.Pada kelompok anak sekolah dan remaja, dapat dijumpai panas, batuk
(nonproduktif / produktif), nyeri dada, nyeri kepala, dehidrasi dan letargi. Pada
semuakelompok umur, akan dijumpai adanya napas cuping hidung.Pada auskultasi,
dapat terdengar pernapasan menurun.Fine crackles (ronkhibasah halus) yang khas
pada anak besar, bisa juga ditemukan pada bayi. Gejala lainpada anak besar adalah
dull (redup) pada perkusi, vokal fremitus menurun, suaranafas menurun, dan
terdengar fine crackles (ronkhi basah halus) didaerah yangterkena. Iritasi pleura
akan mengakibatkan nyeri dada, bila berat dada menurunwaktu inspirasi, anak
berbaring kearah yang sakit dengan kaki fleksi. Rasa sakitdapat menjalar ke leher,
bahu dan perut.
Pemeriksaan berfokus pada bagian thorak yang mana dilakukan dengan
inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi dan didapatkan hasil sebagai berikut :
a. Inspeksi: Perlu diperhatikan adanya tahipne, dispne, sianosis sirkumoral,
pernapasan cuping hidung, distensis abdomen, batuk semula nonproduktif
menjadi produktif, serta nyeri dada saat menarik napas. Batasan takipnea pada
anak usia 2 bulan -12 bulan adalah 50 kali / menit atau lebih, sementara untuk
anak berusia 12 bulan – 5 tahun adalah 40 kali / menit atau lebih. Perlu
diperhatikan adanya tarikan dinding dada kedalam pada fase inspirasi. Pada
pneumonia berat, tarikan dinding dada akan tampak jelas.
 b. Palpasi: Suara redup pada sisi yang sakit, hati mungkin membeasar,
fremitus raba mungkin meningkat pada sisi yang sakit, dan nadi mungkin
mengalami peningkatan (tachichardia)
c. Perkusi: Suara redup pada sisi yang sakit
d. Auskultasi: Auskultasi sederhana dapat dilakukan dengan cara
mendekatkan telinga ke hidung / mulut bayi. Pada anak yang pneumonia akan
terdengar stridor. Sementara dengan stetoskop, akan terdengar suara nafas
berkurang, ronkhi halus pada sisi yang sakit, dan ronkhi basah pada masa
resolusi. Pernapasan bronkial, egotomi, bronkofoni, kadang-kadang terdengar
bising gesek pleura.

2. Diagnosa Keperawatan yang muncul

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada kasus Pneumonia diantaranya :

a. Bersihan jalan napas tidak efektif.
NOC : Status pernapasan: Ventilasi

NIC :
1) Penghisapan jalan napas
2) Fisioterapi dada
b. Pola napas tidak efektif
NOC : Status Pernapasan : Kepatenan Jalan Napas

NIC :
1) Managemen Jalan Napas
2) Terapi Oksigen
c. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi.
NOC : Termoregulasi

NIC :
1) Regulasi Temperatur
2) Pengobatan Deman
3) Managemen Cairan
d. Nyeri Akut berhubungan dengan proses penyakit
NOC : kontrol nyeri
NIC :
1) Managemen nyeri
2) Pemberian Analgetik
3) Monitor TTV
 3. Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
NANDA
1. BERSIHAN JALAN NAPAS
TIDAK EFEKTIF
Definisi : Ketidakmampuan
membersihkan sekresi atau
sumbatan dari saluran
pernapasan untuk
mempertahankan kebersihan
jalan napas
Batasan karakteristik :
 Batuk
tidak ada
 Bunyi
napas tambahan
 Perubahan
dalam frekuensi napas
 Perubahan
dalam irama pernapasan
 Sianosis
 Kesulitan
bersuara
 Penurunan
bunyi napas
 Dyspnea
 Sputum
terlalu banyak
 Batuk
Kriteria Hsil
NOC
a. Status Pernapasan : Ventilasi
 Frekuensi napas IER*
 Irama napas IER
 Kedalaman inspirasi
 Pengembangan dada simetris
 Kenyamanan bernapas
 Keluaran sputum dari jalan
napas
 Vokal adekuat
 Pengeluaran udara
 Penggunaan otot
aksesoris/tambahan tidak ada
 Suara napas tambahan tidak
ada
 Penarikan dada tidak ada
 Pengerutan bibir pada saat
bernapas tidak ada
 Dispnea saat istirahat tidak
ada
 Dispnea dengan pengerahan
tenaga tidak ada/hilang
 Orthopnea tdak ada/hilang
 Napas pendek tidak
ada/hilang
 Fremitus tidak ada/hilang
 Suara perkusi tidak
ada/hilang
Intervensi Keperawatan
NIC
a. Pengisapan Jalan Napas
Aktivitas:
 Tentukan kebutuhan untuk suction mulut dan/atau
trakea.
 Auskultasi nafas sebelum dan sesudah pengisapan.
 Memberitahukan kepada pasien dan keluarga tentang
pengisapan.
 Aspirasi nasoparing dengan tabung syringe atau bulb
atau alat yang sesuai.
 Sediakan pemberian obat yang sesuai.
 Gunakan tindakan pencegahan universal : sarung tangan,
pelindung mata, dan masker yang sesuai.
 Masukkan nasal airway untuk memudahkan penyerapan
nasotrakea.
 Ajarkan pasien untuk mengambil nafas dalam sebelum
pengisapan nasotrakea dan menggunakan oksigen
sebagai pelengkap, yang sesuai.
 Hiperoksigen dengan 100% oksigen, menggunakan
ventilator atau ventilator manual.
 Menghirup udara kira-kira 1 sampai 1,5 kali volume
tidal menggunakan ventilator mekanik, jika dibutuhkan.
 Gunakan peralatan yang steril untuk setiap prosedur
suction trakea.
 Pilih kateter suction yang diameternya 1,5 dari tuba
endotrakea, tuba trakeostomi, atau jalan nafas pasien.
 Ajarkan pasien secara pelan-pelan, ambil nafas dalam
selama memasukkan kateter suction melalui rute
nasotrakea.
 tidak efektif  Auskultasi suara napas, IER  Biarkan pasien terhubung dengan ventilator selama
 Orthopnea Auskultasi vokalisasi, IER suction, jika suction dekat trakea
 Kegelisah  Bronchopony IER  Gunakan tekanan terendah dari suction dinding untuk
an  Egophony IER mengeluarkan sekresi ( antara 8 sampai 100 mm Hg
 Mata  Suara berbisik di dada, IER untuk dewasa).
terbelalak ( melihat)  Volume tidal IER  Amati status oksigenasi pasien ( tingakt SaO2 dan
 Kapasitas vital IER SvO2) dan status hemodinamik (tingkat MAP dan irama
Faktor yang berhubungan : Hasil X ray dada IER jantung) segera sebelum, selama, dan sesudah suction.
1. Lingkungan Tesfungsi IER  Batasi waktu masing-masing suction trakea selama
 Perokok pasif kebutuhan untuk mengeluarkan sekresi dan perhatikan
 Lainnya)
 Menghirup asap respon pasien terhadap suction.
rokok  Berikan kesempatan bernafas dan oksigen yang berlebih
 Merokok antara sebelum dan dan sesudah akhir suction.
 Suction oropharing setelah trakea selesai, jika
 Adanya tahanan /
dibutuhkan.
hambatan
 Hentikan suction dan berikan suplai oksigen jika pasien
 Sekresi dalam
mengalami bradikardia, penambahan pada etcopy
bronkus
ventricular, dan/atau desaturasi.
2. Hambatan Jalan Napas
 Ubah teknik suction, sesuai respon klinis pasien.
 Spasme jalan napas  catatan Jenis dan jumlah volume sekresi.
 Mukus terlalu banyak  Gunakan sekresi untuk kultur dan sensitivitas tes,
 Eksudat dalam  Ajarkan pasien dan/ atau keluarga bagaimana menghisap
alveoli jalan nafas, dengan tepat
 Benda asing dalam b. Batuk Efektif
jalan napas Aktivitas :
 Adanya jalan napas  Monitor hasil tes fungsi paru, kapasitas vital, kekuatan
buatan maksimal dari inspirasi dan ekspirasi
3. Fisiologi  Kaji pasien untuk duduk dengan posisi kepala sedikit
 Alergi pada jalan fleksi, bahu dalam kondisi rileks, dan lutu fleksi
napas  Dorong pasien untuk bernafas dalam beberapa kali
 Asma  Dorong pasien nafas dalam, tahan beberapa detik dan
 Penyakit obstruksi batukan dua sampai tiga kali
 paru kronik  Ajarkan pasien untuk menghirup dalam, tekukan
 Hiperplasia dinding kedepan dan ucapkan ”huff” sebanyak 2-3 kali
bronkus  Ajarkan pasien menghirup dalam beberapa waktu, lalu
 Infeksi keluarkan pelan-pelan lalu di akhiri dengan batuk
 Disfungsi  Tingkatkan hidrasi sistemik.
neuromuskular

2. KETIDAKEFEKTIFAN  Status Pernapasan: Kepatenan a. Managemen Jalan Napas

POLA NAPAS
Definisi : inspirasi dan atau
ekspirasi yang tidak
menyediakan ventilasi yang
adekuat.
Batasan Karakteristik
- Napas dalam
- Perubahan gerakan dada
- Mengambil posisi tiga
titik
- Bradipneu
- Penurunan tekanan
ekspirasi
- Penurunan tekanan
inspirasi
- Penurunan ventilasi
semenit
- Penurunan kapasitas vital
- Dispneu
- Peningkatan diameter
anterior-posterior
Jalan Napas
 Demam tidak ada
 Ansietas tidak ada
 Sesak tidak ada
 Frekuensi napas IER*
 Irama napas IER
 Keluaran sputum dari jalan
napas
 Tidak ada suara napas
tambahan
 Lainnya
Aktivitas :
 Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat dagu atau
dengan mendorong rahang sesuai keadaan
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi yang
potensial
 Identifikasi masukan jalan nafas baik yang aktual
ataupun potensial
 Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai kebutuhan
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction/pengisapan
 Dorong nafas dalam, pelan dan batuk
 Ajarkan bagaimana cara batuk efektif
 Kaji keinsetifan spirometer
 Auskultasi bunyi nafas, catat adanya ventilasi yang turun
atau yang hilang dan catat adanya bunyi tambahan
 Lakukan pengisapan endotrakeal atau nasotrakeal
 Beri bronkodilator jika diperlukan
 Ajarkan pasien tentang cara penggunaan inhaler
 Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic humidifier
jika diperlukan
 Atur intake cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 - Napas cuping hidung  Posisikan pasien untuk mengurangi dispnu
- Ortopneu  Monitor pernafasan dan status oksigen
- Fase ekspirasi yang lama b. Terapi Oksigen
- Pernapasan pursed-lip Aktifitas:
- Takipneu · Bersihkan mulut, hidung dan trakea dari sekret
- Penggunaan otot-otot · Pertahankan kepatenan jalan napas
bantu untuk bernapas · Atur peralatan oksigenasi
· Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
Faktor yang berhubungan
· Berikan oksigen sesuai order, jika diperlukan
- Ansietas
· Monitor kepatenan aliran oksigen
- Posisi tubuh
- Deformitas tulang · Observasi adanya tanda-tanda terjadinya hipoventilasi
- Deformitas dinding dada · Monitor terjadinya tanda-tanda keracunan oksigen
- Kerusakan kognitif · Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
- Kelelahan · Monitor saturasi oksigen
- Hiperventilasi\ · Monitor pola napas pasien
- Sindrom hipoventilasi · Pantau tanda=tanda vital sebelum dan sesudah
- Kerusakan pemberian terapi oksigen
muskuloskeletal · Amati adanya sianosis jaringan
- Imaturitas neurologis
- Disfungsi neuromuskular
- Obesitas
- Nyeri
- Kerusakan persepsi
- Kelelahan otot-otot
respirasi
- Cedera tulang belakang

3. HIPERTERMIA b. termoregulasi a. pengobatan demam

Definisi :suhu tubuh meningkat  Temperatur kulit IER* aktivitas :
melebihi batas normal  Temperatur tubuh WNL*  Pantau suhu berkali-kali jika diperlukan
 Tidak adanya sakit kepala  Pantau kehilangan cairan yang tidak sadar
Batasan karakteristik:  Tidak adanya ngilu pada  Adakan pemantauan suhu secara berkelanjutan, jika
- konvulsi otot diperlukan
- kulit memerah  Tidak adanya iritabilitas  Pantau warna kulit dan suhu
- peningkatan suhu tubuh  Tidak adanya perasaan  Pantau tekanan darah, nadi dan pernafasan, jika
diatas normal mengantuk diperlukan
- kejang  Tidak adanya perubahan  Pantau untuk penurunan tingkat kesadaran
- takikardi warna kulit  Pantau aktivitas berlebihan
- takipnea  Tidak adanya kejang pada  Pantau kadar WBC, Hgb dan Hct
- diraba hangat otot  Pantau intake dan output
 Adanya tonjolan buli roma  Pantau adanya abnormalitas elektrolit
Faktor yang berhubungan : ketika dingin
- anestesi  Oantau ketidakseimbangan asam basa
 Berkeringat ketika panas  Pantau adanay irama jantung
- penurunan keringat
 Menggigil ketika dingin  Atur pengobatan dengan anti piretik, jika diperlukan
- dehidrasi
- terpapar lingkungan yang  Angka denyutan IER  Tutup pasien dengan selimut, jika hanya diperlukan
panas  Angka pernapasan IER  Atur spon mandi suam-suam, jika diperlukan
- pakaian yang tidak layak  Kecukupan hidrasi  Anjurkan peningkatkan asupan cairan oral, jika
- peningkatan metabolisme  Melaporkan kenyamanan diperlukan
- penyakit tingkat panas  Atur cairan IV, jika diperlukan
- pengobatan  Lainnya  Gunakan kantong es yang ditutup dengan handuk pada
- trauma ____________(tetapkan) lipatan paha dan ketiak
- aktivitas yang berlebihan  Tingkatkan sirkulasi udara dengan menggunakan kipas
angin
 Anjurkan atau atur kebersihan oral, jika diperlukan
 Berikan pengobatan yang tepat untuk mencegah atau
mengontrol gemetaran
 Atur oksigen, jika diperlukan
 Tempatkan pasien pada bagian hipotermia, jika
diperlukan
 Pantau selalu suhu untuk mencegah indikasi hipotermia

b. Regulasi Temperatur
Aktivitas :
 Monitor temperatur tiap 2 hari
 Monitr temperatur BBL hingga stabil
 Selalu sediakan alat untuk memonitr suhu inti
 Monitor tekanandarah, nadi dan respirasi
 Monitor warnakulit dan temperatur
 Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia
 Pantauasupannutrisi dan cairan yang adekuat
 BedungBBllangsung estela
lahiruntukmencegahkehilangna panas
 Jagakehangatansuhutubuh BBL
 Pakaikanstockinettecapuntukemncegahkehilangan panas
BBL
 Ajarkanpasien cara ntukmencegahkelebihan dan strok
panas
 Tempatkan
BBLdalamruanganisolasiataudibawahpenghangatbilap
erlu
 Diskusikanpentingnyatermoregulasi dan
kemungkinanefeknegatifdaridingin yang berlebihan
 Ajarkanpasien, terutamapasienlansia, cara
mencegahhypotermi jira terexposeudaraddingin
 Ajarkanindikasidarikeletihan dan
penatalaksanaanemergency yang tepat
 Ajarkan indikasi dari hypotermia dan penatalaksanaan
emergency yang tepat
 Guakan matras panas dan kantong hangat untuk
mengatur perubahan suhu tubuh
 Atur temperatur lingkungan sesuai kebutuhan pasien
 Beri obat yang tepat untuk mencegah atu kontrol

4. NYERI AKUT
Defenisi:
Pengalaman emosional dan
sensori yang tidak
menyenangkan yang muncul dari
kerusakan jaringan secara aktual
dan potensial atau menunjukkan
adanya kerusakan (Assosiation
for Study of Pain) : serangan
mendadak atau perlahan dari
intensitas ringan sampai berat
yang diantisipasi atau diprediksi
durasi nyeri kurang dari 6 bulan.
Batasan Karakteristik:
 Melaporkan nyeri secara
verbal dan nonverbal
 Menunjukkan kerusakan
 Posisi untuk mengurangi
nyeri
 Gerakan untuk
melindungi
 Tingkah laku berhati-hati
 Muka topeng
 Gangguan tidur (mata
a. Kontrol Nyeri
 Menilai factor penyebab
 Recognize lamanya Nyeri
 Gunakan ukuran pencegahan
 Penggunaan mengurangi
nyeri dengan non analgesic
 Penggunaan analgesic yang
tepat
 Gunakan tanda –tanda vital
memantau perawatan
 Laporkan tanda / gejala nyeri
pada tenaga kesehatan
professional
 Gunkan sumber yang tersedia
 Menilai gejala dari nyeri
 Gunakan catatan nyeri
 Laporkan bila nyeri
terkontrol
menggigil
 Atur pemberian obat anti piretik
 Gunakan matras dingin dan mandi air hangat untuk
mengatur perubahan temperatur.
a. Managemen Nyeri
Aktivitas :
· Lakukan penilaian nyeri secara komprehensif dimulai
dari lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas dan penyebab.
· Kaji ketidaknyamanan secara nonverbal, terutama untuk
pasien yang tidak bisa mengkomunikasikannya secara
efektif
· Pastikan pasien mendapatkan perawatan dengan
analgesic
· Gunakan komunikasi yang terapeutik agar pasien dapat
menyatakan pengalamannya terhadap nyeri serta
dukungan dalam merespon nyeri
· Pertimbangkan pengaruh budaya terhadap respon nyeri
· Tentukan dampak nyeri terhadap kehidupan sehari-hari
(tidur, nafsu makan, aktivitas, kesadaran, mood,
hubungan sosial, performance kerja dan melakukan
tanggung jawab sehari-hari)
· Evaluasi pengalaman pasien atau keluarga terhadap
nyeri kronik atau yang mengakibatkan cacat
· Evaluasi bersama pasien dan tenaga kesehatan lainnya
dalam menilai efektifitas pengontrolan nyeri yang
pernah dilakukan
· Bantu pasien dan keluarga mencari dan menyediakan
 sayu, tampak capek, sulit dukungan.
atau gerakan kacau, · Gunakan metoda penilaian yang berkembang untuk
menyeringai) memonitor perubahan nyeri serta mengidentifikasi faktor
 Fokus pada diri sendiri aktual dan potensial dalam mempercepat penyembuhan
 Fokus menyempit · Pilihlah variasi dari ukuran pengobatan (farmakologis,
(penurunan persepsi nonfarmakologis, dan hubungan atar pribadi) untuk
waktu, kerusakan proses mengurangi nyeri
berfikir, penurunan · Pertimbangkan tipe dan sumber nyeri ketika memilih
interaksi dengan orang metoda mengurangi nyeri
dan lingkungan ) · Menyediakan analgesic yang dibutuhkan dalam
 Tingkah laku distraksi mengatasi nyeri
(jalan-jalan, menemui · Menggunakan Patient-Controlled Analgesia (PCA)
orang lain, aktifitas · Gunakan cara mengontrol nyeri sebelum menjadi
berulang) menyakitkan (puncak nyeri)
 Respon otonom · Pengobatan sebelum beraktivitas untuk meningkatkan
(diaporesis, perubaha partisipasi , tapi evaluasi resiko pemberian obat
tekanan darah, perubahan penenang
nafas, nadi dilatasi pupil) · Pastikan pretreatmen strategi analgesi dan/ non-
 Perubahan otonom dalam farmakologi sebelum prosedur nyeri hebat
tonus otot (dalam rentang · Kaji tingkat ketidaknyamanan bersama pasien, catat
lemah ke kaku) perubahan dalam catatan medis dan informasikan
 Tingkah laku ekspresif kepada tenaga kesehatan yang lain
(gelisah, merintih, · Evaluasi efektifitas metoda yang digunakan dalam
menangis, waspada, mengontrol nyeri secara berkelanjutan
iritabel, nafas panjang, · Modifikasi metode kontrol nyeri sesuai dengan respon
mengeluh) pasien
 Perubahan dalam nafsu · Anjurkan untuk istirahat/tidur yang adekuat untuk
makan mengurangi nyeri
Faktor yang berhubungan : b. Pemberian Analgetik
 Agen cedera (biologi, Aktifitas:
psikologi, kimia, fisika)
· Menentukan lokasi , karakteristik, mutu, dan intensitas
nyeri sebelum mengobati pasien
· Periksa order/pesanan medis untuk obat, dosis, dan
frekuensi yang ditentukan analgesik
· Cek riwayat alergi obat
· Mengevaluasi kemampuan pasien dalam pemilihan obat
penghilang sakit, rute, dan dosis, serta melibatkan pasien
dalam pemilihan tersebut
· Utamakan pemberian secara IV dibanding IM sebagai
lokasi penyuntikan, jika mungkin
· Monitor TTV sebelum dan sesudah pemberian obat
narkotik dengan dosis pertama atau jika ada catatan luar
biasa.
· Cek pemberian analgesik selama 24 jam untuk
mencegah terjadinya puncak nyeri tanpa rasa sakit,
terutama dengan nyeri yang menjengkelkan
· Menginformasikan individu yang mendapatkan
analgesik narkotika,bahwa pasien akan merasa
mengantuk hingga 2 sampai 3 hari kemudian kembali
normal
· Dokumentasikan respon pasien tentang analgesik, catat
efek yang merugikan
· Mengevaluasi dan mendokumentasikan tingkat
pemberian obat penenang pada pasien yang menerima
opioids
· Mengajari tentang penggunaan analgesik, strategi ke
menurunkan efek samping, dan harapan untuk
keterlibatan dalam membuat keputusan dalam
manajemen nyeri.
WOC PNEUMONIA
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Biodata / Data Biografi
Identitas Klien:
Nama : An. E            
No Register : 08.110.900
Umur : 1 tahun
Suku/bangsa : Jawa
Status Perkawinan : -
Agama : Islam
Pendidikan : -
Pekerjaan : -
Alamat : jl.Cimanuk
Tanggal masuk RS : 25 Mei 2012
Tanggal Pengkajian : 26  Mei 2012
Catatan kedatangan : Kursi roda (  ), Ambulan (  ), Brankar (  √ )

Keluarga Terdekat yang dapat dihubungi:

Nama/Umur : Ny.N / 29                      
No telepon : (0736)23145
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : jl.Cimanuk
Sumber Informasi : Pasien dan keluarga

2. Riwayat Kesehatan/keperawatan
a. Keluhan utama/alasan masuk RS
An E (59 th) datang ke RS dr. M. Yunus Bengkulu  pada tanggal 25
Mei 2012, jam  10.20 wib dengan keluhan batuk berdahak dan sesak
napas.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang (RKS) :
  Faktor pencetus: Orang tua anak mengatakan sesak napas
didahului oleh batuk pilek seminggu sebelum masuk RS.
 Muncul keluhan ( ekaserbasi) : Orang tua anak mengatakan
sesak napas sejak 6 hari sebelum masuk RS.
 Sifat keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak napas timbul
perlahan-lahan, sesak napas terus menerus dan bertambah
dengan aktivitas.
 Berat ringannya keluhan : Orang tua anak mengatakan sesak
napas cenderung bertambah sejak 2 hari sebelum masuk RS.
 Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi : Orang tua
anak mengatakan upaya untuk mengatasi sesak adalah dengan
istirahat dan minum obat batuk ( OBH ).
 Keluhan lain saat pengkajian : Orang tuan anak juga
mengatakan batuk dengan dahak yang kental dan sulit untuk
dikeluarkan, sehingga terasa lengket di tenggorokkan. Orang
tua anak mengatakan kesulitan bernapas.Orang tua anak
mengutarakan kondisi badan anak nya terasa lemah dan ujung -
ujung jarinya terasa dingin.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu (RKD) :
Orang tua anak mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan, debu, dan lain-lain.
d. Riwayat kesehatan keluarga (RKK) :
Orang tua anak mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit sesak napas seperti yang dialaminya dan tidak
ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan dan penyakit
menular lainnya seperti penyakit jantung, hipertensi, asma,TB dan
lain-lain.

3. Pola Fungsi kesehatan

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
 Persepsi terhadap penyakit: Orang tua pasien tidak mengetahui
penyakit yang dideritanya.
  Penggunaan : Alergi (obat-obatan, makanan, plester, dll):
pasien tidak ada alergi.
b. Pola nutrisi dan metabolisme
 Diet/suplemen khusus: tidak ada
 Intruksi diet sebelumnya: -
 Nafsu makan (nomal, meningkat, menurun): menurun
 Penurunan sensasi kecap, mual-muntah, stomatitis : pasien
mual-mual
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir (naik/turu) : BB pasien menurun
sebanyak 4 kg (65 kg menjadi 61).
 Kesulitan menelan (disfagia): tidak ada
 Gigi (lengkap/tidak, gigi palsu): lengkap
 Riwayat masalah kulit/penyembuhan (ruam,kering,keringat
berlebihan, penyembuhan abnormal: tidak ada
 Jumlah minimum/24 jam dan jenis (kehausan yang sangat):
tidak ada
 Frekuensi makan: Normal (3X sehari)
 Jenis makanan : KH, protein, lemak
 Pantangan/alergi : tidak ada
c. Pola Eliminasi
 Buang air besar (BAB) :
 Frekuensi         : 1x 2 hari               Waktu            : Pagi
 Warna              : Kuning                    Konsistensi :
Lembek
 Kesulitan (diare, konstipasi, inkontinensia) : Tidak ada
 Buang air kecil (BAK) :
 Frekuensi         : 2X sehari                   Warna  : pagi dan
sore hari
 Kesulitan (disuria, nokturia, hematuria, retensi
inkontinensia): Tidak ada
 Alat bantu (kateter intermitten, indwelling, kateter
eksternal): tidak ada
  Lain-lain
d. Pola aktivitas dan latihan
Kemampuan perawatan dari:
0 ═ Mandiri
1 ═ Dengan alat bantu
2 ═ Dibantu orang lain
3 ═ Dibantu orang lain dan peralatan
4 ═ ketergantungan/tidak mampu
Kegiatan/aktivitas 0 1 2 3 4
Makan/minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi di tempat √
tidur
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Berbelanja √
Memasak √
Pemeliharaan rumah √

e. Pola istirahat dan tidur

 Lama tidur : 7  jam/malam       Tidur siang: 2               Tidur
sore: -
 Waktu        : 21.00 WIB
 Kebiasaan menjelang tidur : -
 Masalah tidur (insomnia, terbangun dini, mimpi buruk):
Insomnia
 Lain-lain (merasa segar/tidak setelah bangun) : merasa segar
f. Pola Kognitif Dan Persepsi
 Status mental (sadar/tidak, orientasi baik/tidak) : orientasi baik
  Bicara : Normal (√), tak jelas (    ), gagap (    ), aphasia
ekspresif (    )
 Kemampuan berkomunikasi : Ya (   √ ), tidak (    )
 Kemampuan memahami : Ya (  √  ), tidak (    )
 Pendengaran : DBN ( √   ), tuli (    ), kanan/kiri, tinnitus (    ),
alat bantu dengar (    )
 Penglihatan (DBN, buta, katarak, kacamata, lensa kontak, dll) :
DBN
 Vertigo : Ada
 Ketidak nyamanan/nyeri (akut/kronik) : Pasien mengalami
nyeri akut pada daerah dada
 Penatalaksanaan nyeri : Pasien beristirahat untuk mengurangi
nyeri
 Lain-lain : -
g. Persepsei Diri Dan Konsep Diri
 Perasaan klien tentang masalah kesehatan ini : Pasien
merasa tidak nyaman
 Lain-lain : -
h. Pola Peran Hubungan
 Pekerjaan : -
 Sistem pendukung : pasangan (√     ), tetangga/teman (    ),
tidak ada (    ), keluarga serumah  (√), keluarga tinggal
berjauhan (    )
 Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan di RS : Tidak
ada
 Kegiatan sosial : Sejak menderita penyakit pneumonia 
pasien jarang bergaulo dengan teman sebaya nya.
 Lain-lain :
i. Pola Seksual Dan Reproduksi
Masalah seksual b.d penyakit : -
j. Pola koping dan toleransi stress
  Perhatian utama tentang perawatan di RS atau penyakit
(financial, perawatan diri) : Pasien tidak mengalami kesulitan
mengeanai biaya perawatan rumah sakit.
 Kehilangan/perubahan besar dimasa lalu : tidak ada
 Hal  yang dilakukan saat ada masalah (sumber koping) : pasien
bersifat terbuka terhadap masalahnya
 Penggunaan obat untuk menghilangkan stress : tidak ada
 keadaan emosi dalam sehari-hari (santai/tegang) : tegang
 lain-lain : -
k. Keyakinan agama dalam kehidupan
 Agama : Pasien beragama Islam
 Pengaruh agama dalam kehidupan : Pasien beranggapan bahwa
penyakit yang dideitanya adalah cobaan.

4. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Klien tampak lemah, klien tampak kesulitan bernapas
dan klien tampak gelisah.
 BB : 10 kg (turun 2 kg dari 60 kg menjadi 58 kg )
 TB : 70 cm
 TTV : TD : 130 / 90 mmHg, ND : 120 x / i, RR : 32 x / i, S    : 39 ºC
 Sistem integumen (kulit) : turgor kulit buruk (tidak elastis) dan pucat
 Kepala : Simestris dan rambut warna hitam, tidak ada ketmbe, bersih.
 Mata : DBN, konjuntiva tidak anemis,ukuran pupil normal.
 Telinga : DBN
 Kuku : Kuku pucat dan sedikit sinosis
 Hidung : Pernapasan cuping hidung
 Mulut : Mukosa bibir kering dan pucat
 Thorak /paru
 Inspek : RR : 32x/i, penggunaan otot bantu pernapasan (+),
takipnea (+),dispnea (+),pernapasan dangkal, dan  rektrasi
dinding dada tidak ada.
 Palpasi : fremitus menurun pada kedua paru
  Perkusi : redup
 Auskultrasi : bunyi napas bronkial, krekels (+),stridor (+).
 Vaskular periper : akral dingin, capilarry repille kembali dalam 5 detik

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil foto rontgen : menunjukkan infiltrasien  lobaris (sebagianlobus
pada kedua paru).
b. AGD :menunjukkan alkalosis respiratorik (pH naik,PCO2 turun,HCO3
normal)
c. Pemeriksaan sputum: ditemukan kuman Stapilococcus aureus dan
Diplococcus pneumonia
d. Pemeriksaan darah rutin didapatkan :
 Leokosit = 16.000/mm3
 Hb = 10,5 gr/dl
 Trombosit =265.000/mm3
 Hematokrit = 44%
 Albumin = 3,01 gr/dl
 Protein total = 5,86 gr/dl

2.      ANALISA DATA

Nama klien : An. E (59 th)
Ruang rawat : Anggrek, RSUD M. Yunus Bengkulu
Diagnosa medik : Pneumonia

No Data Etiologi Masalah

1 DS: Inflamasi trakeo Bersihan Jalan
 Klien mengatakan batuk berdahak bronkial dan farenkim nafas tidak efektif
dan sesak napas paru,  pembentukkan
 Klien mengatakan batuk dengan edema dan peningkatan
dahak yang kental dan sulit untuk produksi sputum.
dikeluarkan
 Klien mengatakan dahaknya terasa
lengket di tengorokkan
  Klien Mengatakan Kesulitan
bernapas
DO:
 Klien tampak kesulitan bernapas
 TTV: TD: 130/90 mmHg, N : 12X/i,
RR : 32x /i
 Pernafasan Cuping Hidung
 Takipnea (+)
 Dispnea (+)
 Pernafasan dangkal
 Penggunaan otot bantu pernafasan
(+)
 Perfusi paru redup
 Premetus menurun pada kedua paru
 Bunyi nafas bronkial, kreleks (+),
stridor (+)
 Hasil Rontgen : menunjukkan
infiltrasi lobaris
 Pemeriksaan seputum : ditemukan
kuman stapilococcus aureus dan
diplococcus pneumonia
2 DS: Inflamasi parenkim Nyeri
 Klien mengatakan nyeri dada paru, reaksi seluler
 Klien mengatakan sakit kepala terhadap sirkulasi

 Klien mengatakan sendi nyeri toksin dan batuk

DO: menetap.

 Klien tampak gelisah

 Klien tampak meringis kesakitan
akibat nyeri
 Klien tampak memegang di daerah
dada dan melindungi daerah yang
sakit
 TTV: TD : 130/90 mmhg, N    :
 120x/i, RR : 32x /i
 Akral dingin
 Kuku pucat dan sedikit sianosis
 Mukosa bibir kering dan pucat
 Kapilary reffill kembali dalam 5
detik
 Takipnea (+)
3 DS: Anoreksia, akibat Perubahan nutrisi
 Klien mengatakan batuk berdahak toksin bakteri, bau dan kurang dari
 Klien mengatakan dahaknya terasa rasa sputum kebutuhan tubuh
lengket ditenggorokkan
 Klien mengatakan tidak nafsu makan
dan hanya mampu menghabiskan ½
porsi setiap kali makan (pagi,siang
dan malam)
 Klien mengatakan mual
 Klien mengatakan berat badan turun
4 Kg dari 65 Kg menjadi 64 Kg
 Klien mengatakan lemah
DO:
 Klien tampak mengeluarkan sputum
saat batuk
 Klien tampak lemah
 Klien tampak hanya mampu
mengabiskan makanan ½ porsi
setiap kali makan
 Kulit klien tampak kering
 Turgor kulit buruk
 Mukosa bibir klien kering
 Hb : 10 gr / dl
 Protein total : 5,86 gr / dl
 Albumin 3,00 gr / dl 
 BB : 61 kg
  TTV: TD : 130/90 mmhg, N    : 120
x/i, RR : 32x /i
 Akral dingin
 Kuku pucat dan sedikit sianosis
 Mukosa bibir kering dan pucat
 Kapilary reffill kembali dalam 5
detik
 Takipnea (+)

3.      DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa data Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan
dengan inflamasi trachea bronchial, peningkatan Selasa, 25 Mei 2012 Jumat, 28 Mei 2012
produksi sputum
Nyeri berhubungan dengan inflamasi parenkim
paru, reaksi seluler terhadap sirkulasi toksin dan Selasa, 25 Mei 2012 Jumat, 28 Mei 2012
batuk menetap.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan anoreksia, akibat toksin Selasa, 25 Mei 2012 Jumat, 28 Mei 2012
bakteri, bau dan rasa sputum

4.      INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan Rencana Rasional
keperawatan
Bersihan jalan Setelah Mandiri :
nafas tak efektif dilakukan Kaji frekuensi / kedalaman Takipnue pernafasan dangkal
berhubungan intervensi pernapasan dan gerakan dada. dan gerakan dada tak simetris
dengan keperawatan sering terjadi karena ketidak
inflamasi selama 3 x nyamanan. Simetris yang sering
trachea 24 jam, terjadi karena ketidaknyamanan
bronchial, diharapkan gerakan dinding dada dan/ atau
peningkatan jalan nafas cairan paru.
produksi kembali Auskultasi area paru, catat Penurunan aliran udara terjadi
sputum efektif area penurunan/tak ada aliran pada area konsolidasi dengan
udara dan bunyi napas cairan. Bunyi napas bronkial
adventisius, mis, krekels, (normal pada bronkus) dapat
mengi stridor. juga terjadi pada area
konsilidasi. Krekel, ronki, dan
mengi terdengar pada inspirasi
dan/atau ekpirasi pada respon
terhadap pengumpulan cairan,
sekret kental, dan spesme jalan
napas/obstruksi.
Bantu pasien latih napas Merangsang batuk atau
sering Tunjukan/bantu pasien pembersihan nafas secara
mempelajari melakukan mekanik pada pasien yang tidak
batuk, mis., menekan dada mampu melakukan karena
dan batuk efektif sementara batuk tak efektif atau penurunan
posisi duduk tinggi. tingkat kesadaran.
Penghisapan  sesuai indikasi. Cairan (khususnya yang hangat)
memobilisasi dan mengeluarkan
sekret
Berikan cairan paling sedikit Cairan (khususnya yang hangat)
2500 ml/hari (Kecuali kontra memobilisasi dan mengeluarkan
indikasi). Tawarkan air sekret.
hangat, daripada air dingin.
Kolaborasi :
Berikan obat sesuai indikasi: Alat untuk menurunkan spasme
mukolitik, ekspektoran, bronkus dengan mobilisasi
bronkodolator, analgesik. sekret, analgetik diberikan
untuk memperbaiki batuk
dengan menurunkan
ketidaknyamanan tetapi harus
digunakan secara hati-hati,
karena dapat menurunkan upaya
batuk/menekan pernafasan.
 Berikan cairan tambahan Cairan diperlukan untuk
misalnya : Intravena,oksigen mengganti kehilangan dan
humidifikasi, dan ruang memobilisasi sekret.
humidifikasi.
Awasi sinar X dada, GDA, Mengevaluasikan kemajuan dan
nadi oksimetri. efek proses penyakit dan
memudahkan pemilihan terapi
yang diperlukan.
Bantu bronkostropi / Kadang-kadang diperlukan
toresentesis bila untuk membuang perlengketan
diindikasikan. mukosa. Mengeluarkan sekresi
purulen, mencegah atelektasis.
Nyeri Nyeri Mandiri :
berhubungan berhubungan Tentukan karakteristik nyeri, Nyeri dada biasanya ada dalam
dengan dengan misalnya : tajam, konstan, beberapa derajat pada
inflamasi inflamasi selidiki perubahan karakter / peneumonia,juga dapat timbul
parenkim paru, parenkim lokasi nyeri dan  ditusuk. komplikasi pneumonia seperti
reaksi seluler paru, reaksi perikarditis dan indokarditis.
terhadap seluler Pantau tanda vital. perubahan frekuensi jantung
sirkulasi toksin terhadap atau TD menunjukkan bahwa
dan batuk sirkulasi pasien mengalami nyeri,
menetap. toksin dan khususnya bila alasan lain untuk
batuk perubahan tanda vital telah
menetap. terlihat.
Berikan tindakan nyaman tindakan non analgesik
misalnya, pijatan punggung, diberikan dengan sentuhan
perubahan posisi, musik lembut dapat menghilangkan
tenang, relaksasi atau latihan ketidak nyamanan dan
napas. memperbesar efek terapi
analgesik.
Tawarkan pembersihan mulut Pernapasan mulut dan terapi
dengan sering. oksigen dapat mengiritasi dan
mengeringkan membran
mukosa, potensial ketidak
 nyamanan umum.
Anjurkan dan bantu pasien Alat untuk menontorl ketidak
dalam teknik menekan dada nymanan dada sementara
selama episode batuk. meningkatkan keefektifan
upaya batuk.

Kolaborasi :
Berikan analgesik dan atitusip Obat ini digunakan untuk
sesuai indikasi. menekan batuk non produktif
atau proksismal atau
menurunkan mukosa
berlebihan, meningkatkan
kenyamanan atau istirahat
umun.
Perubahan Setelah Mandiri :
nutrisi kurang dilakuakn Identifikasi faktor yang Pilihan intervensi terganggung
dari kebutuhan intervensi menimbulkan mual atau pada penyebab masalah.u
tubuh keperawatan muntah misalnya: sputum kebersihanmulut setelah
berhubungan selama 3 x banyak, pengobatan aerosol, muntah, setelah tindakan
dengan 24 jan, dispenea berat, nyeri. aerosol dan drainase postur
anoreksia, diharapkan sebelem maka.
akibat toksin kebutuhan Berikan wadah tertutup untuk Menghilangkan tanda bahaya,
bakteri dan rasa nutrisi dapat sputum dan buang sesering rasa bau, dari lingkungan pasien
sputum . terpenuhi. mungkin. Berikan atau bantu. dan dapat menurunkan mual.
Jadwalkan pengobatan Menurunkan efek mual yang
pernapasan sedikitnya 1 jam berhubungan dengan
sebelum makan. pengobatan ini.
Auskultasi bunyi usus. Bunyi usus mungkin menurun /
Observasi atau palpasi tak ada bila proses infeksi
distensi abdomen. memanjang. Distensi abdomen
terjadi sebagai akibat menelan
udara atau menunjukkan
pengaruh toksin, bakteri pada
saluran GI.
 Berikan makan dengan pori Tindakan ini dapat meningkatka
kecil dan sring termasuk masukkan meskipun nafsu
dengan makan kering ( roti makan mungkin lambat untuk
panggang ) dan makanan kembali.
yang menarik untuk pasien.
Evaluasi status nutrisi umum, Adanya kondisi kronis ( PPOM
ukuran berat badan dasar. atau alkoholisme ) atau
keterbatasan keuangan dapat
menimbulkan malnutrisi,
rendahnya tahanan terhadap
innfeksi lambatnya respon
terhadap terapi.

5.      IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.D
Tanggal Jam Implementasi Paraf/Nama
x
1 Rabu, 26 00.09        Mengkaji frekuensi/kedalaman pernapasan dan
Mei 2012 WIB gerakan dada.
Dengan Hasil : RR =  32x/i, pernapasan cepat
dan dangkal, fremitus menurun pada kedua paru.
        Mengukur TTV
Dengan hasil :
       TD : 130/90 mmhg
       N    : 120 x/i
       RR : 32x /i
        Mengauskultasi area paru, mencatat area
penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas
adventisius, mis, krekels, mengi stridor.
Dengan hasil : bunyi nafas bronkial, krekels,
mengi, dan srtidor ada.
        Membantu pasien latihan napas dan
mengajarkan melakukan batuk efektif, Dengan
Hasil : Klien dapat melakukan  batuk efektif dan
 mengeluarkan dahak.
        Melakukan Penghisapan  sekret sesuai indikasi.
Dengan Hasil : sekret bisa keluar
        Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari
(Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air
hangat
Dengan Hasil : Pasien mau minum air hangat
        Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik,
ekspektoran, bronkodolator, analgesik.
        Memberikan oksigen sesuai indikasi
        Mengawasi sinar X dada, GDA,
Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi
meyebar, dan GDA tidak normal.
10.     Membantu bronkostropi  sesuai indikasi
Dengan Hasil : Perlengketan mukosa teratasi
2 Rabu, 26 00.09
1.       Mententukan karakteristik nyeri, misalnya :
Mei 2012 WIB tajam, konstan, selidiki perubahan karakter /
lokasi nyeri dan  ditusuk.
Dengan Hasil : Nyeri  Konstan dan lokasi di
bagian dada.
2.       Memantau tanda vital
Dengan hasil :
         TD : 130/90 mmhg
         N    : 120 x/i
         RR : 32x /i
3.       Memberikan tindakan nyaman misalnya, pijatan
punggung, perubahan posisi, musik tenang,
relaksasi atau latihan napas.
Dengan Hasil: Pasien sudah merasa agak
nyaman
4.       Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.
Dengan Hasil: Pasien menerima tawaran
5.       Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik
menekan dada selama episode batuk.
 Dengan Hasil: Pasien mematuhi anjuran
6.       Memberikan analgesik dan antitusip sesuai
indikasi.
3 Rabu, 26 09.00
1.      Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan
Mei 2012 WIB mual atau muntah misalnya: sputum banyak,
pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.
Dengan Hasil : Klien mual dan muntah
disebabkan sputum banyak.
2.      Memberikan wadah tertutup untuk sputum dan
buang sesering mungkin.
Dengan Hasil : Klien membuang dahaknya di
wadah
3.      Menjadwalkan pengobatan pernapasan
sedikitnya 1 jam sebelum makan.
Dengan Hasil:                      
4.      Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau
palpasi distensi abdomen.
Dengan Hasil: Terdapat bising usus
5.      Memberikan makan dengan pori kecil dan sering
termasuk dengan makan kering ( roti panggang )
dan makanan yang menarik untuk pasien.
Dengan Hasil: Klien mau makan dalam porsi
kecil
6.      Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran
berat badan dasar.
Dengan Hasil:BB : 61 Kg

1 Kamis, 27 09.00
1.      Mengkaji frekuensi/ kedalaman pernapasan dan
Mei 2012 WIB gerakan dada.
Dengan Hasil : RR =  25x/i,
2.      Mengukur TTV
Dengan hasil :
         TD : 120/80mmhg
          N    : 80 x/i
         RR : 26x /i
3.      Mengauskultasi area paru, mencatat area
penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas
adventisius, mis, krekels, mengi stridor.
Dengan hasil : bunyi nafas bronkial, krekels,
mengi, dan srtidor tidak ada.
4.    Membantu pasien latihan napas dan mengajarkan
melakukan batuk efektif, Dengan Hasil : Klien
melaksanakan latihan nafas sesuai yang
dianjurkan dan dapat melakukan  batuk efektif
dan mengeluarkan dahak.
5.    Melakukan Penghisapan  sekret sesuai indikasi.
Dengan Hasil : sekret bisa keluar
6.      Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari
(Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air
hangat
Dengan Hasil : intake cairan 2000 ml dan pasien
mau minum air hangat.
7.      Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik,
ekspektoran, bronkodolator, analgesik.
8.      Mengawasi sinar X dada, GDA,
Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi
meyebar, dan GDA tidak normal.
2 Kamis, 27 09.00
1.     Mententukan karakteristik nyeri, misalnya :

Mei 2012 WIB tajam, konstan, selidiki perubahan karakter /

lokasi nyeri dan  ditusuk.
Dengan Hasil: nyeri tidak ada lagi
2.   Memantau tanda vital.
Dengan Hasil:TTV :
         TD : 120/80 mmHg
         N    : 80 x/i
         RR :  25x /i
 3.     Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.
Dengan Hasil: pasien mematuhi hal yang
dianjurkan
4.     Menganjurkan dan bantu pasien dalam teknik
menekan dada selama episode batuk.
Dengan Hasil : Klien mengikuti anjuran
Kolaborasi :
5.     Memberikan analgesik dan atitusip sesuai
indikasi.
3 Kamis, 27 09.00
1.     Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan

Mei 2012 WIB mual atau muntah misalnya: sputum banyak,

pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.
Dengan Hasil : Klien dapat mengeluarkan
sputum
Memberikan wadah tertutup untuk sputum dan
buang sesering mungkin.
Dengan Hasil : Klien membuang dahaknya di
wadah           
2.     Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau
palpasi distensi abdomen.
Dengan Hasil: Terdapat bising usus
3.     Memberikan makan dengan pori kecil dan sering
termasuk dengan makan kering (roti panggang)
dan makanan yang menarik untuk pasien.
Dengan Hasil: Klien menghabiskan makanan
dalam porsi kecil
4.     Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran
berat badan dasar.
Dengan Hasil: BB = 61 Kg
1 Jumat, 28 09.001.    Mengkaji frekuensi/ kedalaman pernapasan dan
Mei 2012 WIB gerakan dada.
Dengan Hasil : RR =  24x/i.
2.    Mengukur TTV
Dengan hasil :
        TD : 120/80 mmhg
       N    : 80 x/i
       RR : 24x /i
3.    Mengauskultasi area paru, mencatat area
penurunan/tak ada aliran udara dan bunyi napas
adventisius, mis, krekels, mengi stridor.
Dengan hasil : Bunyi nafas bronkial, krekels,
mengi, dan srtidor tidak ada
4.    Memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari
(Kecuali kontra indikasi) dan menaawarkan air
hangat
Dengan Hasil : Pasien mau minum air hangat
dan intake 2500 ml
5.    Memberikan obat sesuai indikasi: mukolitik,
ekspektoran, bronkodolator, analgesik.
6.    Memberikan oksigen sesuai indikasi
7.    Mengawasi sinar X dada, GDA,
Dengan Hasil: Rontgen menunjukkan infiltrasi
meyebar, dan GDA  normal.
2 Jumat, 28 09.00
1.     Memantau tanda vital.

Mei 2012 WIB Dengan Hasi l: TTV :

        TD : 120/80 mmHg
        N    : 80 x/i
        RR :  25x /i
2.     Menawarkan pembersihan mulut dengan sering.
Dengan Hasil: pasien mematuhi hal yang
dianjurkan
3.     Memberikan analgesik dan atitusip sesuai
indikasi.
3 Jumat, 28 09.001.    Mengidentifikasikan faktor yang menimbulkan
Mei 2012 WIB mual atau muntah misalnya: sputum banyak,
pengobatan aerosol, .dispenea berat, nyeri.
Dengan Hasil : Klien tidak mual lagi         
2.    Mengauskultasikan bunyi usus. Observasi atau
 palpasi distensi abdomen.
Dengan Hasil: tidak terdapat bising usus
3.    Memberikan makan dengan porsi kecil dan sering
termasuk dengan makan kering (roti panggang)
dan makanan yang menarik untuk pasien.
Dengan Hasil: Klien menghabiskan makanan 1
porsi penuh
4.    Mengevaluasikan status nutrisi umum, ukuran
berat badan dasar.
Dengan Hasil: BB = 62 Kg

6.                  EVALWASI

No.Dx Tanggal Jam Perkembangan SOAP Paraf/Nama

1 Rabu, 26 13.30 S:
Mei 2012 Wib         Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan
dahak
         Klien mengatakan sesaknya sudah berkurang
O:
         Klien dapat mengeluarkan dahaknya
         Krekels dan stredor (+)
         Dispnea berkurang
         TTV:
        TD : 125/80 mmHg
        N   : 100x/i
        RR : 27x /i
         Klien masih mendapat oksigen

A : Masalah teratasi sebagian : klien dapat

          mengeluarkan dahak dengan efektif dan
          sesak nafas berkurang.
 P : Intervensi dilanjutkan :
        Kaji frekuensi kedalaman nafas
        Pantau terus TTV
        Auskultasi area paru
        Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas
dan batuk efektif
        Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
        Lanjutkan pemberian oksigen sesuai indikasi
        Awasi GDA

2 Rabu, 26 13.30 S:
Mei 2012 Wib        Klien mengatakan nyeri berkurang
        Klien mengatakan badannya masih lemah
O:              
        Klien tampak agak nyaman
        Gelisah berkurang
        Dispneu berkurang
        TTV:
        TD : 125/80 mmHg
        o   N    : 100 x/i
        RR :  27x /i
        Mukosa bibir masih kering dan pucat
        Dispnea (+)
        Perfusi paru redup
        Premetus menurun pada kedua paru
        Akral hangat sianosis
        Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik
        Klien masih pucat dan sianosis

A : Masalah teratasi sebagian : klien

mengatakan nyeri berkurang, klien merasa agak
nyaman.
P : Intervensi dilanjutkan :
          Kaji terus karekteristik nyeri
         Pantau terus TTV
         Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas
dan batuk efektif
      Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
3 Rabu, 26 13.30 S :    
Mei 2012 Wib         Klien mengatakan batuk berdahak
         Klien mengatakan dahaknya terasa lengket
ditenggorokkan
         Klien mengatakan tidak nafsu makan dan
hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap kali
makan (pagi,siang dan malam)
         Klien mengatakan mual
         Klien mengatakan lemah
O:
        Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk
        Klien tampak lemah
        Klien tampak hanya mampu mengabiskan
makanan ½ porsi setiap kali makan
        Kulit klien tampak kering
        Turgor kulit buruk
        Hb : 10 gr / dl
        Protein total : 5,86 gr / dl
        Albumin 3,00 gr / dl 
        BB : 61 kg
        TTV:
        TD : 125/80 mmhgs
        o   N    : 100 x/i
        RR : 27x /i
        Akral hangat
        Kuku pucat dan sedikit sianosis
        Mukosa bibir kering dan pucat
A : Masalah belum teratasi
 P : Intervensi Keperawatan dilanjutkan
         Indentifikasi mual
         Menjadwalkan pengobatan
         Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi
sering
         Evaluasi terus status nutrisi
1 Kamis, 27 13.30 S :
Mei 2012 Wib        Klien mengatakan sudah dapat mengeluarkan
dahak
        Klien mengatakan sudah tidak sesak

O:
        Klien dapat mengeluarkan dahaknya
        Krekels dan stredor (-)
        Dispnea tidak ada
        TTV:
        TD : 120/80 mmHg
        N   : 80x/i
        RR : 25x /i

A : Masalah teratasi sebagian : klien dapat

mengeluarkan dahak dengan efektif, dispnuea
tidak ada

P : Intervensi dilanjutkan :
         Pantau terus TTV
         Auskultasi area paru
         Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas
dan batuk efektif
         Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
      Awasi GDA
2 Kamis, 27 13.30 S:
Mei 2012 Wib         Klien mengatakan tidak nyeri lagi
          Klien mengatakan badannya sudah merasa
segar
O :              
         Klien merasa nyaman
         TTV:
        TD : 120/80 mmHg
        N    : 80 x/i
        RR :  25x /i
         Mukosa bibir masih kering dan pucat
         Dispnea (-)
         Perfusi paru redup
         Akral hangat
         Kapilari refile kembali dalam 2-3 detik
         Klien masih pucat dan sianosis

A : Masalah teratasi sebagian : klien

mengatakan
nyeri tidak ada, klien merasa nyaman, badan
pasien segar,

P : Intervensi dilanjutkan :
         Pantau terus TTV
         Ingatkan kembali pasien untuk latihan nafas
dan batuk efektif
      Lanjutkan pemberian obat sesuai indikasi
3 Kamis, 27 13.30 S:
Mei 2012 Wib         Klien mengatakan saat batuk sputum keluar.
         Klien mengatakan masih blum nafsu makan
dan hanya mampu menghabiskan ½ porsi setiap
kali makan (pagi, siang dan malam)
O:
         Klien tampak mengeluarkan sputum saat batuk
dan sudah berkurang
          Klien tampak  mengabiskan makanan dalam ½
porsi setiap kali makan
         Kulit klien masih tampak kering
         Hb : 10 gr / dl
         Protein total : 5,86 gr / dl
         Albumin 3,00 gr / dl 
         BB : 61 kg
         TTV:
        TD : 120/80 mmhgs
        N    : 80 x/i
        RR : 25x /i
         Akral hangat
A : Masalah teratasi sebagian : 
Mengidentifikasi
pengeluaran sputum, observasi  distensi
abdomen, dan status gizi
P : Intervensi Keperawatan dilanjutkan
       Indentifikasi mual
       Menjadwalkan pengobatan
       Memberikan makanan dengan porsi kecil tapi
sering
      Evaluasi terus status nutrisi
1 Jumat, 28 13.30 S:
Mei 2012 Wib         Klien mengatakan sudah tidak batuk
         Klien mengatakan sudah tidak sesak

O:
         Klien mengatakan tidak ada sputum
         Krekels dan stredor (-)
         TTV:
        TD : 120/80 mmHg
        N   : 80x/i
         RR : 24x /i

A : Masalah teratasi : klien tidak batuk. Tidak

lagi
sesak, tidak ada lagi sputum, auskultasi area
paru normal, intake cairan tercukupi

P : Intervensi dihentikan
2 Jumat, 28 13.30 S:
Mei 2012 Wib         Klien mengatakan tidak nyeri lagi
         Klien mengatakan badannya sudah segar

O :             
         Klien merasa nyaman
         TTV:
        TD : 120/80 mmHg
        o   N    : 80 x/i
        RR :  24x /i
         Mukosa bibir normal dan tidak pucat lagi
         Dispnea (-)
         Perfusi paru Normal
         Akral hangat
         Kapilari refile kembali dalam 2 detik

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi dihentikan.
3 Jumat, 28 13.30 S:
Mei 2012 Wib         Klien mengatakan tidak batuk lagi
         Klien mengatakan sudah nafsu makan dan
mampu menghabiskan 1 porsi penuh setiap kali
makan (pagi, siang dan malam)
 O:
         Klien tidak tampak batuk lagi dan tidak ada
sputum
         Klien tampak  mengabiskan makanan dalam 1
porsi penuh setiap kali makan
         Kulit klien sudah normal
         Hb : 14 gr / dl
         Protein total : 7,5 gr / dl
         Albumin 3,4gr / dl 
         BB : 62 kg
         TTV:
        TD : 120/80 mmhg
        N    : 80 x/i
        RR : 24x /i
         Akral hangat

A : Masalah teratasi.

P : Intervensi Keperawatan dihentikan