Anda di halaman 1dari 4

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama Kepala Keluarga :
2. Alamat dan Telepon :
3. Komposisi Keluarga :
Hubungan Tempat Tanggal
No Nama Jenis Kelamin Pekerjaan Pendidikan
KK Lahir
1.

2.

3.

4.

5.

Genogram

Keterangan :

4. Tipe Keluarga :

5. Suku :

6. Agama :
7. Status Sosek Keluarga :

8. Aktivitas Rekreasi Keluarga :

II. Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga

9. Tahap Perkembangan :
keluarga saat ini

10. Tahap Perkembangan :


Keluarga Yang Belum
Terpenuhi

11. Riwayat Keluarga Inti :


12. Riwayat Keluarga :
sebelumnya

III. Lingkungan

13. Karakteristik Rumah :

14. Karakteristik Tetangga dan :


Komunitas RW

15. Mobilitas Geografi Keluarga :

16. Perkumpulan Keluarga dan :


Interaksi Dengan
Masyarakat

17. Sistem Pendukung Keluarga :

IV. Struktur Keluarga


18. Pola Komunikasi Keluarga :

19. Struktur Kekuatan Keluarga :

20. Struktur Peran :

21. Nilai dan Norma Budaya :

V. Fungsi Keluarga

22. Fungsi Afektif :

23. Fungsi Sosialisasi :

24. Fungsi Reproduksi :

25. Fungsi Ekonomi :

26. Fungsi Perawatan Keluarga :

VI. Stress dan Koping Keluarga

27. Stres Jangka Pendek :

28. Stres Jangka Panjang :

29. Kemampuan Keluarga :


Berespon Terhadap Masalah

VII. Harapan Keluarga terhadap Pelayanan Kesehatan


VIII. Pemeriksaan Fisik
a. Pemeriksaan Umum

Hasil Pemeriksaan Fisik


Sistem Tubuh
Sistem Respirasi RR = RR = RR = RR = RR =
Sistem HR = HR = HR = HR = HR =
kardiovaskuler T/D = T/D = T/D = T/D = T/D =
Konjunctiva = Konjunctiva = Konjunctiva = Konjunctiva Konjunctiva
= =
Sistem
Reproduksi
Sistem
Integumen
Sistem
Muskuloskeletal
Sistem Urinaria
Sistem
Gastrointestinal

Riwayat
Imunisasi

b. Pemeriksaan Khusus

Pemeriksaan……..
T/D :
HR :
TB :
BB
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Keluarga :


Riwayat Pengobatan :