FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA

RUANG RAWAT: TANGGAL DIRAWAT:

I.IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. M (L/P) Tanggal Pengkajian : selasa,
Umur : 26 thn No. RM : 00.72.xxx
Informan : Klien dan status klien

II. ALASAN MASUK

± 10 hari sebelum masuk rumah sakit klien mengamuk dan merusak barang-barang dirumah. Setelah itu
diamankan oleh keluarga. Kemusian dibawa ke rumah sakit jiwa sambaing lihum. Masuk ke IGD untuk
diobservasi

III. KELUHAN UTAMA (Keluhan saat ini)

Klien mengatakan mendengar sura bisikan-bisikan yang menyuruhnya untuk mengamuk dan melukai
badannya, pada saat klien sedang sendiri atau sedang tidak ada yang dikerjakan, suara bisikan muncul ±
4-5 kali dalam sehari terutama pada malam hari. Pada saat klein mendengar bisikan klien merasa takut,
sehingga membuat klien mengamuk, klien juga tampak sering tertawa sendiri dan menggerakkan bibir
tanpa mengeluarkan suara. Klien sering melamun dan kontak mata kurang.

Masalah Keperawatan: Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran

Resiko Perilaku Kekerasan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

o
1. Tanda vital : TD: 120/ 90 mmHg N: 80 x/menit. P: 21x/menit S: 36,2 C
2. Ukur : TB: 162 cm BB: 55 Kg
3. Keluhan fisik (___) Ya (√) Tidak
Jelaskan :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan yang mungkin muncul; 7. Perubahan nutrisi: lebih dari

1. Risiko tinggi perubahan suhu tubuh. kebutuhan tubuh.
2. Hipotermia. 8. Perubahan nutrisi: potensial lebih
3. Hipertermia. dari kebutuhan tubuh.
4. Defisit volume cairan. 9. Kerusakan menelan.
5. Kelebihan volume cairan. 10. Perubahan eliminasi feses
6. Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan 11. Perubahan pola eliminasi urine
tubuh
V. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? [__] Ya [√]Tidak
2. Pengobatan sebelumnya [___] Berhasil, [___], Kurang Berhasil, [__] Tidak Berhasil

3.
Pelaku / Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniya Fisik
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasaan dalam keluarga
Tindakan Kriminal
 Jelaskan No. 1, 2, 3;
Klien tidak pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu dan anggota keluarga klientidak ada yang
mempunyai riwayat sakit jiwa, klien juga tidak pernah mengalami aniaya fisik dan aniaya seksual.
Trauma yang di rasakan klien ketika kedua orang tau klien meninggal dunia, sehingga membuat
klien merasa terpukul.
Masalah Keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan yang mungkin muncul;

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan
2. Perubahan proses keluarga
3. Respons pasca trauma.
4. Risiko tinggi kekerasan.

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? (__) Ya (√) Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan/ Perawatan

.................................. ...................................................
.................................. ....................................................
 Masalah Keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan yang mungkin muncul;

1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

Satu setengah tahun yang lalu, perusahaan klien bangkrut. Sejak saat itu, klien menjadi lebih
pendiam dan pemurung.

Masalah Keperawatan:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan yang mungkin muncul;

1. Perubahan pertumbuhan dan perkembangan.
2. Perubahan proses keluarga.
3. Respons pascatrauma.

VI. FAKTOR PRESIPITASI (PSIKOSOSIAL)

1. Genogram :

Jelaskan :
Klien adalah anak tunggaldan klien merupkan anak tertua. Ayah dan ibu klien telah meninggal
dunia. Klien merupakan tulang punggung keluarga serta memiliki peran sebagai pengambil
keputusan dalam keluarga.

Masalah Keperawatan :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
 Masalah Keperawatan yang mungkin muncul;
1. Koping keluarga inefektif: ketidakmampuan koping.
2. Koping keluarga inefektif: gangguan koping.
3. Potensial untuk pertumbuhan koping keluarga.

2. Konsep Diri :

a. Gambaran Diri :
Saat ditanya mengenai anggota tubuh mana yang paling disukai klien mengatakan anggota
tubuhnya baik dank lien menyukai tubuhnya apa adanya dan tidak ada anggota tubuhnya yang
tidak disukai karnea klien menerima apa adanya.
b. Identitas:
Klien mengatakan namanta Tn. M, umur 26 tahun berjenis kelamin laki-laki asal dari tambu
darat, klien dikeluarga sebagai keponakan yang tinggal serumah dengan pamannya, klien tidak
mempermasalahkan jenis kelaminnyanya.
c. Peran :

Dalam keluarga klien memiliki peran sebagai seorang anak pertama dank lien tinggal bersama
pamannya, klien bekerja untuk membantu mencari nafkah. Dalam masyarakat klien memiliki
peran hanya sebagai warga biasa. Dirumah sakit klien memiliki peran sebagai pasien diruang
tenang pria rs sambang lihum
d. Ideal Diri :

Klien mengatakan dulu memiliki cita-cita ingin menjadi tentara. Klien juga berharap ingin cepat
sembuh dan bisa pulang agar dapat bekerja kembali membantu mencari nafkah untuk keluarga.
e. Harga Diri :

Klien mengatakan dijadikan bahan pembicaraan tetangganya karena dianggap gila namun klien
tidak merasa gila. Klien merasa tidak dihargai oleh istrinya karena klien tidak bisa menafkahi.

Masalah Keperawatan :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan yang mungkin muncul;

1. Pengabaian unilateral.
2. Gangguan konsep diri: harga diri rendah kronis.
3. Gangguan konsep diri: harga diri rendah situasional.
3. Hubungan Sosial :

a. Orang yang berarti :

Klien merasa orang yang berart adalah pamannya karena klien merasa paman nya yang
mengurus dia selama ini
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/ masyarakat:
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan dalam masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Klien tidak mengalami masalah dalam berkomunikasi dengan orang lain

Masalah Keperawatan :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

4. Spiritual :

a. Nilai dan Keyakinan:

Klien beragama islam, sebelum masuk RSJ sambaing lihum klien mengatakan saya beribadah
sebagai umat muslim
b. Kegiatan Ibadah :
Sebelum masuk RSJ sambaing lihum klien menjalankan ibadahnya sebagai umat muslim, klien
mengatakan selama di RS tidak pernah puasa, tetapi klien sering sholat apalagi kalau klien
mendengar suara bisikan
Masalah Keperawatan :

..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan yang mungkin muncul;

1. Distres spiritual.
VII. STATUS MENTAL