SURAT PERNYATAAN MENINGGALKAN ASRAMA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Orangtua : …………………………………………………………......................................................
Alamat rumah : ………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
No. telepon : ………………………………………………………………………………………………………………

Orangtua dari mahasiswa Jurusan Kebidanan :

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………........................................................…..

Kelas : ………………………………………………………..........................................................

Dengan ini menyatakan bahwa anak kami meninggalkan :

Asrama Kebidanan Tanjung Karang Poltekkes Kemenkes Tanjung Karang

Tinggal di luar bersama : orangtua / kost / saudara (hubungan keluarga :.....................................)

Nama orangtua/ Wali/ wali kost : ……………………………...................................................................................

Alamat tempat tinggal / kost : ………………………………………………………………………………………………………….…

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,…...................2019
Mengetahui Yang membuat pernyataan
Mahasiswa Orangtua mahasiswa

(…………………………………………………) (………………………………………………………..)